家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的可持續(xù)發(fā)展策略演講人01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的可持續(xù)發(fā)展策略02夯實(shí)服務(wù)能力基礎(chǔ)，構(gòu)建慢病管理核心支撐03健全長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)服務(wù)內(nèi)生動(dòng)力04強(qiáng)化技術(shù)賦能創(chuàng)新，拓展慢病管理服務(wù)邊界05深化社會(huì)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，營(yíng)造共治共享生態(tài)06完善政策保障體系，筑牢可持續(xù)發(fā)展根基目錄01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的可持續(xù)發(fā)展策略家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的可持續(xù)發(fā)展策略引言作為一名在基層醫(yī)療一線工作十余年的家庭醫(yī)生，我親眼見(jiàn)證了我國(guó)慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）患病率的持續(xù)攀升：高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為居民主要健康威脅，占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。慢病管理具有長(zhǎng)期性、復(fù)雜性和連續(xù)性的特點(diǎn)，傳統(tǒng)“以醫(yī)院為中心”的單次診療模式難以滿足患者需求，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱“家醫(yī)簽約服務(wù)”）憑借其“簽約—服務(wù)—管理—隨訪”的連續(xù)性照護(hù)優(yōu)勢(shì)，正逐步成為慢病管理的核心抓手。然而，當(dāng)前我國(guó)家醫(yī)簽約服務(wù)在慢病管理中仍面臨服務(wù)能力不均衡、激勵(lì)機(jī)制不完善、居民認(rèn)知度不足等挑戰(zhàn)。如何推動(dòng)其可持續(xù)發(fā)展，讓家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”，既是深化醫(yī)改的關(guān)鍵命題，也是我們基層醫(yī)務(wù)工作者必須破解的時(shí)代課題。本文將從服務(wù)能力、機(jī)制保障、技術(shù)賦能、社會(huì)協(xié)同、政策支持五個(gè)維度，系統(tǒng)探討家醫(yī)簽約服務(wù)在慢病管理中的可持續(xù)發(fā)展策略，以期為基層醫(yī)療實(shí)踐提供參考。02夯實(shí)服務(wù)能力基礎(chǔ)，構(gòu)建慢病管理核心支撐夯實(shí)服務(wù)能力基礎(chǔ)，構(gòu)建慢病管理核心支撐家醫(yī)簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，首先需要以過(guò)硬的專業(yè)能力為根基。慢病管理涉及預(yù)防、診療、康復(fù)、心理干預(yù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的綜合素養(yǎng)提出了極高要求。只有不斷提升服務(wù)能力，才能讓居民“愿意簽、簽了有用”，從而奠定可持續(xù)發(fā)展的群眾基礎(chǔ)。優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，打造“多學(xué)科協(xié)作”服務(wù)單元當(dāng)前，我國(guó)家醫(yī)簽約團(tuán)隊(duì)多以“全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+公衛(wèi)人員”為基礎(chǔ)，但面對(duì)復(fù)雜慢病患者（如合并多種并發(fā)癥的老年人），單一學(xué)科知識(shí)難以滿足需求。建議通過(guò)“1+1+1+N”模式優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)：“1”名全科醫(yī)生作為核心，“1”名專科醫(yī)生（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科）通過(guò)醫(yī)聯(lián)體提供技術(shù)支持，“1”名社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)日常隨訪和護(hù)理指導(dǎo)，“N”名包括健康管理師、藥師、心理咨詢師、康復(fù)治療師在內(nèi)的專業(yè)人員，形成“全科為主、?？浦?、多病共管”的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。例如，上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)引入三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科專家每周坐診，聯(lián)合社區(qū)藥師為糖尿病患者提供“用藥指導(dǎo)+血糖監(jiān)測(cè)+并發(fā)癥篩查”一體化服務(wù)，使該社區(qū)糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率提升至68%，較區(qū)域平均水平高出15個(gè)百分點(diǎn)。建立標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，提升慢病管理專業(yè)素養(yǎng)家庭醫(yī)生的專業(yè)能力直接決定服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員“理論更新慢、操作技能弱”的問(wèn)題，需構(gòu)建“理論+實(shí)操+案例”三位一體的培訓(xùn)體系：011.理論培訓(xùn)：依托國(guó)家基層醫(yī)療培訓(xùn)平臺(tái)，定期組織《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》《中國(guó)2型糖尿病防治指南》等規(guī)范解讀，重點(diǎn)培訓(xùn)慢病早期篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物調(diào)整等知識(shí)；022.技能實(shí)操：通過(guò)模擬訓(xùn)練、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等方式，強(qiáng)化家庭醫(yī)生對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、胰島素注射、足部檢查等技能的掌握，例如北京市開(kāi)展的“基層慢病管理技能大賽”，以賽促學(xué)顯著提升了家庭醫(yī)生的實(shí)操能力；033.案例研討：建立典型病例分享機(jī)制，針對(duì)難治性高血壓、糖尿病足等復(fù)雜病例組織多學(xué)科會(huì)診，通過(guò)“病例分析+方案制定+效果評(píng)估”的閉環(huán)培訓(xùn)，提升家庭醫(yī)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。04完善服務(wù)內(nèi)容與流程，實(shí)現(xiàn)“全周期健康管理”慢病管理不是簡(jiǎn)單的“開(kāi)藥隨訪”，而是覆蓋“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的全周期服務(wù)。需以居民健康檔案為基礎(chǔ)，構(gòu)建“篩查—干預(yù)—隨訪—轉(zhuǎn)診”的標(biāo)準(zhǔn)化流程：1.高危人群篩查：通過(guò)社區(qū)體檢、重點(diǎn)人群篩查（如35歲以上人群首診測(cè)血壓血糖），識(shí)別高血壓、糖尿病高危人群，建立“高危檔案”，開(kāi)展生活方式干預(yù)（如減重、限鹽、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）；2.患者規(guī)范化管理：對(duì)確診患者制定“一人一策”健康管理方案，明確隨訪頻次（如穩(wěn)定期患者每月1次，不穩(wěn)定期患者每周1次），監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等關(guān)鍵指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案；3.并發(fā)癥篩查與康復(fù)：每年至少為患者進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。?，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，聯(lián)合康復(fù)治療師開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)，降低致殘率；完善服務(wù)內(nèi)容與流程，實(shí)現(xiàn)“全周期健康管理”4.雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：與上級(jí)醫(yī)院建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，對(duì)病情復(fù)雜的患者通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)診，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理，確保服務(wù)的連續(xù)性。03健全長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)服務(wù)內(nèi)生動(dòng)力健全長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)服務(wù)內(nèi)生動(dòng)力家庭醫(yī)生是基層醫(yī)療的“毛細(xì)血管”，其服務(wù)積極性直接影響家醫(yī)簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前，部分地區(qū)存在“簽約數(shù)量多、服務(wù)動(dòng)力弱”“重簽約輕服務(wù)”等問(wèn)題，核心在于激勵(lì)機(jī)制不健全。需通過(guò)“物質(zhì)激勵(lì)+精神激勵(lì)+職業(yè)發(fā)展激勵(lì)”三維驅(qū)動(dòng)，讓家庭醫(yī)生“有干勁、有奔頭、有尊嚴(yán)”。完善簽約服務(wù)費(fèi)支付機(jī)制，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的直接體現(xiàn)。目前，我國(guó)家醫(yī)簽約服務(wù)費(fèi)主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；?、個(gè)人付費(fèi)三部分構(gòu)成，但部分地區(qū)存在“標(biāo)準(zhǔn)偏低、撥付不及時(shí)、與績(jī)效脫節(jié)”等問(wèn)題。建議：1.動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和慢病管理成本，合理提高簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將服務(wù)內(nèi)容（如個(gè)性化健康管理、家庭病床服務(wù)等）與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，例如對(duì)高血壓、糖尿病患者按人頭收取較高服務(wù)費(fèi)，激勵(lì)家庭醫(yī)生提供精細(xì)化服務(wù)；2.推行“按人頭付費(fèi)+按績(jī)效付費(fèi)”復(fù)合支付方式：醫(yī)保部門按簽約人頭預(yù)付一定費(fèi)用，年底根據(jù)服務(wù)質(zhì)量（如血壓血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、居民滿意度等）進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余費(fèi)用可作為團(tuán)隊(duì)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，超支部分由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)，既控制費(fèi)用，又激勵(lì)服務(wù)提質(zhì)；123完善簽約服務(wù)費(fèi)支付機(jī)制，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值3.建立服務(wù)費(fèi)撥付“綠色通道”：簡(jiǎn)化撥付流程，確保簽約服務(wù)費(fèi)及時(shí)足額發(fā)放到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，避免因資金撥付延遲影響服務(wù)積極性。暢通職業(yè)發(fā)展通道，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職稱晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)等方面長(zhǎng)期處于劣勢(shì)，導(dǎo)致家庭醫(yī)生“留不住、引不進(jìn)”。需打破職業(yè)“天花板”，讓家庭醫(yī)生有清晰的成長(zhǎng)路徑：2.搭建培訓(xùn)與交流平臺(tái)：將家庭醫(yī)生納入國(guó)家及地方醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃，優(yōu)先安排其赴三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議，支持其申報(bào)科研項(xiàng)目，提升專業(yè)視野；1.職稱晉升政策傾斜：適當(dāng)放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級(jí)職稱評(píng)審的論文、科研要求，側(cè)重臨床服務(wù)能力、居民滿意度、慢病管理成效等實(shí)績(jī)指標(biāo)，例如廣東省對(duì)基層全科醫(yī)生實(shí)行“單獨(dú)評(píng)審”，通過(guò)率較綜合醫(yī)院提升20%；3.樹(shù)立行業(yè)典型：定期開(kāi)展“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”“慢病管理之星”等評(píng)選活動(dòng)，通過(guò)媒體宣傳其先進(jìn)事跡，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感，讓“家庭醫(yī)生”成為受人尊敬的職業(yè)。2341強(qiáng)化績(jī)效考核與榮譽(yù)激勵(lì)，壓實(shí)服務(wù)責(zé)任績(jī)效考核是激勵(lì)的“指揮棒”。需建立以“服務(wù)質(zhì)量、健康結(jié)果、居民感受”為核心的考核體系，避免“唯簽約數(shù)量論”：2.引入第三方評(píng)估：邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與考核，確?？己说目陀^性和公正性，例如杭州市某區(qū)通過(guò)居民滿意度調(diào)查、家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量暗訪等方式，讓考核結(jié)果更貼近居民真實(shí)感受；1.量化考核指標(biāo)：設(shè)置如“高血壓患者規(guī)范管理率”“糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率”“居民簽約滿意度”等20項(xiàng)核心指標(biāo)，實(shí)行“季度考核+年度考核”，考核結(jié)果與績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤；3.強(qiáng)化榮譽(yù)激勵(lì)：對(duì)考核優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，給予“基層醫(yī)療先進(jìn)單位”稱號(hào)，并在設(shè)備配置、人員編制等方面給予傾斜，形成“干好干壞不一樣”的鮮明導(dǎo)向。234104強(qiáng)化技術(shù)賦能創(chuàng)新，拓展慢病管理服務(wù)邊界強(qiáng)化技術(shù)賦能創(chuàng)新，拓展慢病管理服務(wù)邊界隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”為家醫(yī)簽約服務(wù)注入了新動(dòng)能。通過(guò)數(shù)字化、智能化手段，可突破時(shí)空限制，提升服務(wù)效率，讓慢病管理更精準(zhǔn)、更便捷。打造“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)“零距離”依托“健康云”“家庭醫(yī)生APP”等平臺(tái)，構(gòu)建線上線下一體化服務(wù)模式：1.在線咨詢與復(fù)診：居民可通過(guò)APP向家庭醫(yī)生在線咨詢病情、獲取用藥指導(dǎo)，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，家庭醫(yī)生可在線開(kāi)具處方，藥品通過(guò)物流配送到家，減少患者往返醫(yī)院的奔波；2.遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與預(yù)警：為高血壓、糖尿病患者配備智能血壓計(jì)、血糖儀等設(shè)備，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至平臺(tái)，家庭醫(yī)生可通過(guò)后臺(tái)監(jiān)測(cè)異常指標(biāo)，及時(shí)預(yù)警并干預(yù)。例如，成都市某社區(qū)通過(guò)智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)一位糖尿病患者血糖持續(xù)升高后，家庭醫(yī)生立即上門調(diào)整用藥，避免了酮癥酸中毒的發(fā)生；3.健康檔案動(dòng)態(tài)管理：整合電子健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等信息，形成居民“全生命周期健康檔案”，家庭醫(yī)生可隨時(shí)調(diào)閱數(shù)據(jù)，為制定個(gè)性化方案提供依據(jù)。構(gòu)建區(qū)域慢病管理信息平臺(tái)，促進(jìn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)“孤島”現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致慢病管理信息割裂。需建立區(qū)域級(jí)慢病管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)互通、數(shù)據(jù)共享”：1.整合醫(yī)療與公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：將醫(yī)院的患者診療數(shù)據(jù)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、基層的健康管理數(shù)據(jù)納入統(tǒng)一平臺(tái)，形成“篩查—診斷—治療—管理”的全鏈條數(shù)據(jù)閉環(huán)；2.運(yùn)用大數(shù)據(jù)輔助決策：通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，識(shí)別慢病高危人群（如肥胖、高血壓前期人群），提前開(kāi)展干預(yù)；對(duì)已患病人群，分析其并發(fā)癥發(fā)生規(guī)律，優(yōu)化管理方案；3.建立AI輔助診療系統(tǒng)：引入人工智能技術(shù)，開(kāi)發(fā)慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、用藥輔助決策系統(tǒng)，幫助家庭醫(yī)生提高診斷準(zhǔn)確性和治療規(guī)范性。例如，某三甲醫(yī)院與社區(qū)合作開(kāi)發(fā)的“糖尿病AI輔助診療系統(tǒng)”，可基于患者數(shù)據(jù)推薦個(gè)性化用藥方案，使基層糖尿病治療有效率提升30%。推廣智慧醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用，提升基層服務(wù)能力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受限于設(shè)備和技術(shù)，難以開(kāi)展部分慢病篩查項(xiàng)目。通過(guò)推廣便攜式、智能化的醫(yī)療設(shè)備，可讓居民在家門口享受專業(yè)服務(wù)：011.便攜式檢查設(shè)備：配備便攜式超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能儀等設(shè)備，家庭醫(yī)生可上門為行動(dòng)不便的老人開(kāi)展檢查，例如上海市某社區(qū)為家庭醫(yī)生配備“移動(dòng)健康車”，實(shí)現(xiàn)心電圖、超聲等檢查“入戶服務(wù)”；022.可穿戴健康設(shè)備：為老年人、失能半失能人群智能手環(huán)、定位手表等設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、活動(dòng)狀態(tài)等數(shù)據(jù)，跌倒、異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警，降低意外風(fēng)險(xiǎn)；033.遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備遠(yuǎn)程會(huì)診終端，家庭醫(yī)生可通過(guò)視頻邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家為患者會(huì)診，解決“看專家難”問(wèn)題。0405深化社會(huì)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，營(yíng)造共治共享生態(tài)深化社會(huì)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，營(yíng)造共治共享生態(tài)慢病管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，僅靠家庭醫(yī)生“單打獨(dú)斗”難以奏效。需政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、居民多方參與，形成“政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與、居民共建”的共治格局。推動(dòng)醫(yī)防融合，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同醫(yī)療與公共衛(wèi)生是慢病管理的“兩翼”，需打破“重醫(yī)防輕公防”的壁壘：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)協(xié)作：家庭醫(yī)生與疾控中心慢病科合作，共同開(kāi)展高危人群篩查、健康宣教、疫情監(jiān)測(cè)等工作，例如疾控中心為家庭醫(yī)生提供慢病監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)，家庭醫(yī)生為疾控中心提供實(shí)時(shí)患者數(shù)據(jù)；2.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)：通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等形式，上級(jí)醫(yī)院定期派專家下沉社區(qū)坐診、帶教，接收家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的復(fù)雜患者，同時(shí)為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持；3.整合中醫(yī)藥資源：發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病“治未病”中的優(yōu)勢(shì)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備中醫(yī)師，為患者提供針灸、推拿、中藥調(diào)理等特色服務(wù)，例如廣州市某社區(qū)通過(guò)“中藥+西藥”聯(lián)合干預(yù)，使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率提升至75%。引入社會(huì)力量參與，拓展服務(wù)供給鼓勵(lì)社會(huì)組織、企業(yè)、志愿者等參與慢病管理，彌補(bǔ)政府服務(wù)供給不足：1.引導(dǎo)社會(huì)組織參與：支持健康管理公司、患者協(xié)會(huì)等組織開(kāi)展健康講座、患者互助、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，例如“糖尿病自我管理小組”通過(guò)患者經(jīng)驗(yàn)分享、技能培訓(xùn)，提升患者自我管理能力；2.鼓勵(lì)企業(yè)支持：吸引醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療器械企業(yè)捐贈(zèng)設(shè)備、資助健康項(xiàng)目，例如某藥企為社區(qū)免費(fèi)提供智能血糖儀，并承擔(dān)部分耗材費(fèi)用，減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3.培育志愿者隊(duì)伍：招募退休醫(yī)務(wù)人員、大學(xué)生等成為健康志愿者，協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展隨訪、健康宣教等工作，例如成都市某社區(qū)“銀發(fā)志愿者隊(duì)”為獨(dú)居老人提供定期血壓測(cè)量和用藥提醒。加強(qiáng)居民健康素養(yǎng)教育，提升自我管理能力居民是慢病管理的“第一責(zé)任人”，需通過(guò)健康素養(yǎng)教育，讓其“懂健康、會(huì)健康、愿健康”：1.開(kāi)展分層分類宣教：針對(duì)高危人群，重點(diǎn)宣傳慢病預(yù)防知識(shí)（如“減鹽、減油、減糖”）；針對(duì)患者，重點(diǎn)講解自我管理技能（如血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理）；針對(duì)老年人，采用通俗易懂的語(yǔ)言（如方言講座、圖文手冊(cè)），避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)堆砌；2.創(chuàng)新宣教形式：利用短視頻、直播、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)，制作“家庭醫(yī)生講慢病”“慢病管理小課堂”等系列內(nèi)容，提高居民參與度；例如某家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)抖音賬號(hào)發(fā)布“高血壓用藥誤區(qū)”短視頻，單條播放量超50萬(wàn)，有效提升了居民用藥依從性；3.建立患者支持網(wǎng)絡(luò)：組建“患者俱樂(lè)部”“健康互助群”，鼓勵(lì)患者分享管理經(jīng)驗(yàn)，形成“同伴支持”效應(yīng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。06完善政策保障體系，筑牢可持續(xù)發(fā)展根基完善政策保障體系，筑牢可持續(xù)發(fā)展根基政策的頂層設(shè)計(jì)是家醫(yī)簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的“定盤星”。需從政府投入、醫(yī)保支持、法律法規(guī)等方面提供全方位保障，為家庭醫(yī)生“撐腰鼓勁”。強(qiáng)化政府主導(dǎo)與投入保障家醫(yī)簽約服務(wù)具有公益屬性，政府需承擔(dān)主體責(zé)任：1.加大財(cái)政投入：將家醫(yī)簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入地方財(cái)政預(yù)算，重點(diǎn)用于設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)、信息化建設(shè)等，并向偏遠(yuǎn)地區(qū)、基層薄弱地區(qū)傾斜；例如，中央財(cái)政通過(guò)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金”支持中西部地區(qū)開(kāi)展家醫(yī)簽約服務(wù)，2023年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2015年增長(zhǎng)了一倍；2.優(yōu)化資源配置：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)“慢病管理門診”“家庭醫(yī)生工作室”，改善服務(wù)環(huán)境；為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，確?！靶〔≡谏鐓^(qū)”能實(shí)現(xiàn)；3.建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制：由衛(wèi)生健康部門牽頭，醫(yī)保、財(cái)政、民政等多部門參與，制定家醫(yī)簽約服務(wù)發(fā)展規(guī)劃、配套政策，解決“醫(yī)保支付不銜接”“藥品目錄不一致”等問(wèn)題。優(yōu)化醫(yī)保政策支持醫(yī)保是引導(dǎo)居民簽約、激勵(lì)家庭醫(yī)生服務(wù)的重要杠桿：1.提高簽約居民醫(yī)保報(bào)銷比例：對(duì)簽約居民在基層就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)，引導(dǎo)居民“首診在社區(qū)”；例如，江蘇省對(duì)簽約居民的普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例提高至75%，非簽約居民為60%；2.推行“長(zhǎng)處方”政策：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，家庭醫(yī)生可開(kāi)具1-2個(gè)月的長(zhǎng)處方，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，降低交通和time成本；3.將家醫(yī)簽