醫(yī)院院感防控制度及操作規(guī)范手冊第一章總則1.1目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，結(jié)合本院實際制定本制度及操作規(guī)范。1.2適用范圍本手冊適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、患者及陪護人員，覆蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等所有與院感防控相關(guān)的工作環(huán)節(jié)。1.3基本原則遵循“預(yù)防為主、科學(xué)防控、分級管理、責(zé)任到人”原則，將院感防控融入日常診療活動，實現(xiàn)標準化、規(guī)范化、精細化管理。第二章組織管理2.1組織架構(gòu)醫(yī)院成立院感管理委員會，院長任主任，分管副院長任副主任，成員包括感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、后勤保障部等科室負責(zé)人。感染管理科為日常管理部門，統(tǒng)籌院感防控工作的實施與監(jiān)督。2.2職責(zé)分工院感管理委員會：制定院感防控規(guī)劃、審批相關(guān)制度，協(xié)調(diào)資源，定期分析院感防控形勢。感染管理科：開展院感監(jiān)測、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)督制度落實，處置院感事件并定期匯報。臨床科室：科主任、護士長為本科室院感防控第一責(zé)任人，落實防控措施，規(guī)范操作，配合監(jiān)測與整改。醫(yī)技科室：按規(guī)范開展檢驗、檢查操作，做好儀器設(shè)備消毒與環(huán)境管理，保障檢測安全。后勤部門：負責(zé)醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔消毒、設(shè)施維護，確保水、電、氣等供應(yīng)符合院感要求。第三章重點部門院感防控規(guī)范3.1門診區(qū)域3.1.1預(yù)檢分診嚴格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，詢問患者流行病學(xué)史、篩查癥狀，引導(dǎo)發(fā)熱、呼吸道癥狀患者至發(fā)熱門診，做好信息登記與交接。預(yù)檢臺配備速干手消毒劑、醫(yī)用外科口罩、體溫計等，工作人員每2小時手衛(wèi)生，區(qū)域每4小時通風(fēng)，每日終末消毒（含氯消毒劑擦拭臺面、地面）。3.1.2診室管理實行“一醫(yī)一患一診室”，患者就診前佩戴口罩。診室每日診療結(jié)束后，紫外線燈照射或空氣消毒機消毒30分鐘，物體表面用含氯消毒劑擦拭，診療用品（聽診器、血壓計等）一人一用一消毒。3.2住院病房3.2.1患者管理新入院患者進行感染相關(guān)篩查，根據(jù)病情與感染風(fēng)險安排病房，疑似或確診感染性疾病患者安置在隔離病房，限制探視與陪護。病房每日通風(fēng)2-3次（每次30分鐘），床單元定期更換（患者出院后立即終末消毒），床頭柜、床欄等物體表面每日至少擦拭2次，遇污染及時消毒。3.2.2陪護與探視管理陪護人員經(jīng)健康篩查，佩戴口罩、遵守手衛(wèi)生規(guī)范，固定陪護人員；非必要不探視，探視人員掃碼測溫、登記，嚴格管控探視時間與人數(shù)。3.3手術(shù)室3.3.1術(shù)前準備手術(shù)間術(shù)前1小時開啟層流系統(tǒng)，術(shù)前30分鐘用含氯消毒劑擦拭手術(shù)臺、器械臺及周邊環(huán)境。手術(shù)器械嚴格按“清洗-消毒-滅菌”流程處理，植入類器械滅菌合格后方可使用。手術(shù)人員更換衣褲、鞋，戴口罩、帽子，修剪指甲，手臂消毒遵循外科手消毒規(guī)范，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。3.3.2術(shù)中管理限制手術(shù)間人員流動，保持環(huán)境整潔，污染器械與無菌器械分區(qū)放置，一次性物品不得重復(fù)使用。血液、體液污染手術(shù)臺或地面時，立即用含氯消毒劑覆蓋消毒。3.3.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后，及時清理手術(shù)間，醫(yī)療廢物分類處置，手術(shù)器械送消毒供應(yīng)中心處理。手術(shù)間開啟層流系統(tǒng)至少30分鐘，物體表面再次消毒，更換床單元，準備下一臺手術(shù)。3.4重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）3.4.1患者管理實行分區(qū)管理，感染性患者與非感染性患者分室安置，耐多藥菌感染患者采取單間隔離，床頭掛隔離標識，限制人員出入，醫(yī)護人員相對固定?；颊呤褂玫暮粑鼨C管道、監(jiān)護儀探頭等設(shè)備一人一用一消毒或滅菌，床單元每日徹底清潔，遇污染隨時消毒，患者轉(zhuǎn)出后進行終末消毒（包括空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)）。3.4.2操作規(guī)范開展侵入性操作（氣管插管、中心靜脈置管等）時，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)，操作前后手衛(wèi)生，使用無菌物品并確保在有效期內(nèi)，操作區(qū)域鋪無菌巾，減少不必要接觸。3.5消毒供應(yīng)中心3.5.1回收與分類回收使用后醫(yī)療器械時，按污染程度分類放置，采用封閉容器運輸，避免在診療區(qū)域清點。回收人員做好個人防護（手套、口罩、防水圍裙），運輸工具每日清洗消毒。3.5.2清洗與消毒器械清洗遵循“先清洗后消毒”原則，機械清洗為主、手工清洗為輔，精密器械用專用清洗劑，清洗后漂洗、潤滑、干燥，再根據(jù)器械類型選擇滅菌方式（高壓蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等），滅菌過程做好參數(shù)監(jiān)測與記錄。3.5.3滅菌與儲存滅菌物品放于滅菌器規(guī)定位置，每周至少一次生物監(jiān)測，滅菌合格物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的無菌物品存放區(qū)，按失效期先后擺放，發(fā)放時遵循“先進先出”原則，植入類器械使用前進行生物監(jiān)測。3.6檢驗科3.6.1標本管理標本采集時嚴格無菌操作，標本容器無菌、無滲漏，采集后及時送檢，運送過程防止泄漏與污染，疑似高致病性病原微生物標本雙層包裝、專人專車運送。3.6.2實驗室操作操作生物安全柜內(nèi)標本時，先開啟生物安全柜30分鐘，操作過程保持氣流穩(wěn)定。實驗結(jié)束后，對生物安全柜、工作臺面消毒，使用后銳器放入專用銳器盒，醫(yī)療廢物分類處置，實驗室空氣每日消毒（紫外線或空氣消毒機）。3.7內(nèi)鏡中心3.7.1內(nèi)鏡清洗消毒內(nèi)鏡使用后立即預(yù)處理（流動水沖洗、酶液浸泡），按“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程處理，消毒后用無菌水沖洗、干燥，儲存于內(nèi)鏡儲存柜。儲存柜每日清潔消毒，內(nèi)鏡及附件一人一用一消毒或滅菌（胃鏡、腸鏡高水平消毒，支氣管鏡、腹腔鏡滅菌）。3.7.2環(huán)境管理診療區(qū)域每日通風(fēng)，物體表面每日擦拭消毒，清洗槽、消毒槽每周徹底清潔消毒。診療結(jié)束后，對整個區(qū)域終末消毒（地面、設(shè)備表面、通風(fēng)系統(tǒng)等）。第四章人員管理規(guī)范4.1醫(yī)務(wù)人員管理4.1.1手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，及時流動水洗手或使用速干手消毒劑?？剖遗鋫涫窒緞?，定期檢查手衛(wèi)生依從性，每月開展手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核。4.1.2職業(yè)著裝工作期間按規(guī)定著裝（工作服、口罩、帽子等），工作服保持清潔（每周至少更換2次，遇污染及時更換）；進入污染區(qū)域（隔離病房、感染手術(shù)間等）穿隔離衣或防護服，離開時規(guī)范脫卸，避免污染。4.2工勤人員管理4.2.1清潔消毒操作清潔人員接受院感知識培訓(xùn)，掌握清潔消毒方法與流程，按區(qū)域劃分清潔責(zé)任，清潔工具分區(qū)使用（污染區(qū)與清潔區(qū)工具分開），清潔順序“由潔到污”，地面含氯消毒劑拖地（每日至少2次，遇污染隨時消毒）。4.2.2醫(yī)療廢物處置醫(yī)療廢物收集人員熟悉分類標準，使用專用收集工具，按類別分置相應(yīng)廢物容器，銳器放入銳器盒，收集過程避免泄漏與二次污染，運輸至?xí)捍纥c時封閉轉(zhuǎn)運，暫存點每日消毒，交接做好登記。4.3患者及陪護管理4.3.1健康宣教向患者及陪護宣傳院感防控知識（手衛(wèi)生、口罩佩戴、咳嗽禮儀、環(huán)境清潔等），發(fā)放宣傳資料，在病房、門診等區(qū)域張貼宣傳海報，提高防控意識。4.3.2行為規(guī)范患者住院期間遵守病房管理制度，配合感染篩查與隔離措施；陪護人員不串病房、不隨意觸摸醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境表面，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時報告醫(yī)務(wù)人員。第五章消毒與隔離管理規(guī)范5.1清潔與消毒管理5.1.1環(huán)境清潔診療區(qū)域劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，清潔工具專人專用、分區(qū)管理，清潔順序從清潔區(qū)到污染區(qū)，地面濕式清掃避免揚塵，墻面、門窗等定期清潔，遇污染用含氯消毒劑擦拭。5.1.2醫(yī)療器械消毒高度危險性醫(yī)療器械（手術(shù)器械、內(nèi)鏡等）必須滅菌；中度危險性醫(yī)療器械（呼吸機管道、體溫計等）高水平消毒；低度危險性醫(yī)療器械（血壓計、聽診器等）中水平或低水平消毒，消毒滅菌方法符合器械材質(zhì)與使用要求。5.1.3消毒劑使用合理選擇消毒劑，含氯消毒劑用于環(huán)境、物體表面消毒（現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度根據(jù)消毒對象調(diào)整：環(huán)境消毒500mg/L，污染時2000mg/L），醇類消毒劑用于手消毒與小面積物體表面消毒，避免與含氯消毒劑混合使用，使用中定期監(jiān)測消毒劑濃度。5.2隔離技術(shù)規(guī)范5.2.1隔離種類根據(jù)感染病原體傳播途徑，采取接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離或聯(lián)合隔離：耐多藥菌感染接觸隔離（單間隔離、穿隔離衣、戴手套），肺結(jié)核空氣隔離（負壓病房、戴醫(yī)用防護口罩），流感飛沫隔離（單間或同病種安置、戴外科口罩）。5.2.2隔離措施落實隔離患者病房門口掛隔離標識，限制探視，醫(yī)護人員進入隔離病房規(guī)范穿脫防護用品，患者物品專人專用，出院后終末消毒，隔離區(qū)域醫(yī)療廢物單獨收集、標識明確。5.3環(huán)境監(jiān)測管理5.3.1空氣監(jiān)測手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心無菌區(qū)等區(qū)域每月空氣細菌培養(yǎng)（平板暴露法），結(jié)果超標時分析原因、整改，重新監(jiān)測至合格。5.3.2物體表面監(jiān)測重點部門（手術(shù)室、內(nèi)鏡中心等）物體表面每周監(jiān)測（棉拭子涂抹法），普通病房每月監(jiān)測，超標時加強清潔消毒、再次監(jiān)測。5.3.3手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員每季度手衛(wèi)生細菌培養(yǎng)（手指并攏，棉拭子涂抹雙手表面），結(jié)果超標時重新培訓(xùn)、再次采樣。第六章職業(yè)防護規(guī)范6.1防護用品使用6.1.1口罩使用普通診療活動佩戴醫(yī)用外科口罩，接觸呼吸道傳染病患者時佩戴醫(yī)用防護口罩，佩戴前檢查氣密性，使用后按醫(yī)療廢物處置，潮濕或污染時及時更換。6.1.2手套與隔離衣接觸患者體液、血液或污染物品時戴一次性手套，操作結(jié)束及時脫卸并洗手；進入隔離病房或進行噴濺操作時，穿隔離衣或防護服，脫卸時避免污染自身與環(huán)境。6.1.3護目鏡與面屏進行氣管插管、吸痰等氣溶膠操作時，佩戴護目鏡或面屏，防止體液飛濺入眼、口、鼻，使用后及時清潔消毒，備用時存放于清潔干燥處。6.2職業(yè)暴露處理6.2.1銳器傷處理發(fā)生銳器傷后，立即在傷口旁端輕輕擠壓、擠出損傷處血液，肥皂水和流動水沖洗傷口，75%乙醇或0.5%碘伏消毒，必要時包扎，及時報告感染管理科，進行暴露源評估，根據(jù)情況采取預(yù)防措施（如乙肝暴露后接種乙肝免疫球蛋白）。6.2.2體液暴露處理皮膚接觸患者體液時，立即肥皂水和流動水沖洗；黏膜暴露時，大量生理鹽水沖洗，報告感染管理科，評估暴露風(fēng)險，采取相應(yīng)預(yù)防與隨訪措施。第七章醫(yī)療廢物管理規(guī)范7.1分類收集醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物，分別放入相應(yīng)專用包裝物或容器：感染性廢物用黃色塑料袋，銳器放入銳器盒，病理性廢物（人體組織、器官等）放入防滲漏容器，藥物性廢物（過期藥品等）單獨收集。7.2轉(zhuǎn)運與暫存醫(yī)療廢物每日專人定時收集，使用專用轉(zhuǎn)運工具，封閉運輸防止泄漏與遺撒。暫存點遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，暫存時間不超過48小時，每日含氯消毒劑消毒，交接時做好重量、種類、去向登記。7.3處置要求醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)單位處置，簽訂處置協(xié)議，定期檢查處置單位資質(zhì)，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存至少3年，禁止買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物，禁止混入生活垃圾。第八章監(jiān)測與監(jiān)督管理8.1院感監(jiān)測8.1.1病例監(jiān)測臨床科室每日監(jiān)測住院患者感染情況，及時上報醫(yī)院感染病例，感染管理科定期匯總分析，開展目標性監(jiān)測（手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等），追蹤感染源與傳播途徑，采取干預(yù)措施。8.1.2耐藥菌監(jiān)測檢驗科定期通報細菌耐藥情況，感染管理科聯(lián)合臨床科室開展耐多藥菌監(jiān)測，對檢出患者采取隔離措施，加強消毒管理，追蹤消毒效果，評估防控措施落實情況。8.2監(jiān)督檢查8.2.1日常監(jiān)督感染管理科定期對各科室院感防控工作監(jiān)督檢查（手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、防護用品使用等），發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、下達整改通知書，跟蹤整改效果。8.2.2專項檢查針對重點部門（手術(shù)室、ICU等）、重點環(huán)節(jié)（侵入性操作等）每年至少開展2次專項檢查，結(jié)果納入科室績效考核，對院感防控不力的科室與個人問責(zé)。第九章應(yīng)急處置規(guī)范9.1院感暴發(fā)處置9.1.1報告與啟動發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似或2例及以上確診醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室立即報告感染管理科與醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院啟動應(yīng)急預(yù)案，組織專家調(diào)查，分析暴發(fā)原因，采取控制措施（隔離患者、加強消毒、暫停相關(guān)診療活動等）。9.1.2調(diào)查與控制開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯感染源、傳播途徑，對患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境采樣檢測，根據(jù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整防控措施，必要時報告衛(wèi)生行政部門，配合上級部門調(diào)查與處置。9.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置9.2.1預(yù)案制定制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件（傳染病疫情、新發(fā)傳染病等）院感防控預(yù)案，明確各部門職責(zé)、應(yīng)急流程、物資儲備（防護用品、消毒劑、檢測試劑等），定期演練，提高應(yīng)急處置能力。9.2.2應(yīng)急響應(yīng)發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，立即啟動預(yù)案，加強預(yù)檢分診與發(fā)熱門診管理，規(guī)范患者收治與隔離，保障防護物資供應(yīng)，開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，落實消毒隔離與個人防護措施，及時報告疫情信息，配合疾控部門流調(diào)與防控。第十章培訓(xùn)與考核10.1培訓(xùn)管理10.1.1培訓(xùn)內(nèi)容新入職人員崗前培訓(xùn)包含院感防控知識（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護等）；在職人員定期培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新院感防控指南、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對、耐藥菌防控等，每年至少2次集