醫(yī)院病歷管理規(guī)范與信息安全醫(yī)療病歷作為患者診療全過程的核心記錄，既是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基石，也是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的法律憑證。隨著醫(yī)療信息化的深度推進(jìn)，電子病歷普及、跨院數(shù)據(jù)共享等新場景不斷涌現(xiàn)，病歷管理規(guī)范與信息安全的重要性愈發(fā)凸顯。不規(guī)范的病歷管理可能導(dǎo)致診療信息失真，影響臨床決策；病歷數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件不僅侵犯患者隱私，更可能引發(fā)醫(yī)療糾紛與法律風(fēng)險。本文從管理規(guī)范的核心要求、信息安全的風(fēng)險防護(hù)、實(shí)踐協(xié)同策略三個維度，剖析醫(yī)院病歷治理的關(guān)鍵路徑，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供兼具合規(guī)性與安全性的實(shí)操指引。一、病歷管理規(guī)范的核心要義：從書寫到使用的全流程管控（一）病歷書寫：精準(zhǔn)性與時效性的雙重約束病歷書寫需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整”原則。門急診病歷應(yīng)在接診后即時完成，住院病歷需在患者入院24小時內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明時間。書寫內(nèi)容需嚴(yán)格對應(yīng)診療行為：主訴需精煉概括患者主要癥狀與持續(xù)時間，現(xiàn)病史需包含癥狀演變、診療經(jīng)過等關(guān)鍵信息，輔助檢查結(jié)果需與報告單完全一致。對于病歷修改，嚴(yán)禁刮擦、粘涂等隱匿性操作，需在修改處簽名并注明時間，補(bǔ)充內(nèi)容需清晰標(biāo)注“補(bǔ)充記錄”字樣，確保修改痕跡可追溯。例如，若發(fā)現(xiàn)既往史記錄有誤，需在錯誤內(nèi)容旁標(biāo)注“修改于×年×月×日，因××原因修正”，并由修改人簽字確認(rèn)。（二）病歷保管：分級歸檔與權(quán)限管控的平衡紙質(zhì)病歷需按“一案一袋”原則歸檔，存放于防潮、防火、防蟲的專用病歷庫房，借閱需經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)部門審批，借閱人需登記身份信息與使用目的，嚴(yán)禁私自復(fù)制或帶出醫(yī)院。電子病歷則需依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建立分級存儲機(jī)制：近期病歷（如1年內(nèi)）采用在線存儲保障即時調(diào)取，歷史病歷轉(zhuǎn)為離線存儲并定期備份（至少每月一次）。不同角色的訪問權(quán)限需嚴(yán)格區(qū)分：臨床醫(yī)師僅可查看本人管床患者的病歷，質(zhì)控人員可查看全院病歷但無修改權(quán)限，行政部門需經(jīng)審批后方可調(diào)閱非診療相關(guān)數(shù)據(jù)。例如，科研人員申請調(diào)取病歷用于研究時，需提交倫理委員會審批文件，并對患者姓名、住址等隱私信息進(jìn)行脫敏處理（如用“*”替代關(guān)鍵字段）。（三）病歷使用：合規(guī)調(diào)用與隱私保護(hù)的協(xié)同患者本人或其代理人查詢病歷，需憑有效身份證明辦理；司法機(jī)關(guān)因辦案需要調(diào)取病歷，需出具公函與執(zhí)法證件。病歷復(fù)印需在指定窗口辦理，復(fù)印內(nèi)容需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員核對并加蓋證明章。對于科研或教學(xué)使用的病歷，需對患者隱私信息進(jìn)行脫敏處理，且需通過醫(yī)院倫理委員會審批，確保數(shù)據(jù)使用符合《個人信息保護(hù)法》要求。例如，某三甲醫(yī)院在開展糖尿病臨床研究時，將患者病歷中的姓名、身份證號等字段替換為隨機(jī)編碼，僅保留年齡、性別、診療信息等研究所需數(shù)據(jù)。二、信息安全的風(fēng)險圖譜與防護(hù)體系：筑牢數(shù)據(jù)安全屏障（一）風(fēng)險場景：內(nèi)部與外部的雙重挑戰(zhàn)某縣級醫(yī)院曾因影像科工作站未及時更新系統(tǒng)補(bǔ)丁，被黑客植入勒索軟件，導(dǎo)致全院電子病歷系統(tǒng)癱瘓，最終花費(fèi)數(shù)十萬元贖回數(shù)據(jù)。（二）防護(hù)策略：技術(shù)與管理的深度融合1.訪問控制體系：采用基于角色的訪問控制（RBAC）模型，將用戶分為“臨床診療”“質(zhì)控管理”“科研教學(xué)”等角色，每個角色對應(yīng)明確的操作權(quán)限（如查看、修改、導(dǎo)出）。同時部署雙因素認(rèn)證（如密碼+動態(tài)令牌），確保用戶身份真實(shí)可信。2.數(shù)據(jù)加密機(jī)制：電子病歷在存儲環(huán)節(jié)采用國密算法（如SM4）加密，傳輸環(huán)節(jié)通過SSL/TLS協(xié)議加密，防止數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)傳輸或存儲介質(zhì)丟失時被竊取。對于移動終端（如醫(yī)生Pad）存儲的病歷數(shù)據(jù)，需啟用設(shè)備級加密（如Apple的FileVault、安卓的全盤加密）。4.物理與環(huán)境安全：病歷服務(wù)器需部署在符合等保三級要求的機(jī)房，配備UPS電源、溫濕度監(jiān)控、門禁系統(tǒng)（僅限授權(quán)人員進(jìn)入）。醫(yī)療終端設(shè)備（如工作站、打印機(jī)）需禁用USB存儲功能，防止數(shù)據(jù)被非法拷貝。三、實(shí)踐協(xié)同：制度、技術(shù)與人員的三角支撐（一）制度優(yōu)化：從“合規(guī)性”到“實(shí)用性”的轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法規(guī)，制定本土化的《病歷管理手冊》，明確各部門職責(zé)（如醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)書寫規(guī)范督查、信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)安全維護(hù)）。手冊需包含“負(fù)面清單”，如禁止在病歷中記錄與診療無關(guān)的內(nèi)容、禁止使用公共網(wǎng)絡(luò)傳輸病歷數(shù)據(jù)等，讓制度兼具約束性與指導(dǎo)性。某三甲醫(yī)院在手冊中明確規(guī)定：“禁止醫(yī)護(hù)人員使用個人郵箱傳輸病歷數(shù)據(jù)，如需共享，需通過醫(yī)院OA系統(tǒng)的加密通道進(jìn)行?！保ǘ┤藛T賦能：分層培訓(xùn)與考核機(jī)制對新入職醫(yī)護(hù)人員開展“病歷書寫與安全操作”崗前培訓(xùn)，考核通過后方可獨(dú)立書寫病歷；對信息科人員定期開展“醫(yī)療信息安全前沿技術(shù)”培訓(xùn)（如零信任架構(gòu)、數(shù)據(jù)脫敏技術(shù)）。同時，每季度組織全員參與“信息安全應(yīng)急演練”，模擬數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓等場景，提升實(shí)戰(zhàn)處置能力。某醫(yī)院在演練中模擬“黑客入侵電子病歷系統(tǒng)篡改診斷結(jié)果”，通過實(shí)戰(zhàn)發(fā)現(xiàn)：部分醫(yī)護(hù)人員缺乏應(yīng)急意識，仍嘗試使用被入侵的終端操作，最終優(yōu)化了“發(fā)現(xiàn)異常立即斷網(wǎng)+上報信息科+啟用備用系統(tǒng)”的處置流程。（三）技術(shù)迭代：貼合醫(yī)療場景的安全方案選擇通過“互聯(lián)互通成熟度測評”的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)符合HL7、FHIR等國際標(biāo)準(zhǔn)，支持病歷數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化交換。引入“區(qū)塊鏈存證”技術(shù)，對關(guān)鍵病歷節(jié)點(diǎn)（如手術(shù)記錄、輸血記錄）進(jìn)行上鏈存證，確保數(shù)據(jù)不可篡改。針對移動醫(yī)療場景，部署“移動安全沙箱”，將病歷操作限制在加密容器內(nèi)，防止數(shù)據(jù)泄露。四、未來趨勢：智能化與合規(guī)化的雙向奔赴隨著AI大模型在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，電子病歷將從“被動記錄”轉(zhuǎn)向“主動生成”：通過語音識別自動生成門診病歷、利用自然語言處理（NLP）實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控。但智能化需以安全為前提，未來病歷管理需構(gòu)建“AI輔助書寫+人工復(fù)核”的雙軌制，確保內(nèi)容合規(guī)。同時，醫(yī)療行業(yè)將深度踐行“等保2.0”與“數(shù)據(jù)安全法”要求，病歷系統(tǒng)需通過三級等保測評，數(shù)據(jù)出境需通過安全評估，推動病歷管理向“合規(guī)化、智能化、全球化”方向發(fā)展。結(jié)語醫(yī)院病歷管理