2025年口腔黏膜修復(fù)合同協(xié)議甲方（患者/委托人）：_________，性別：______，出生日期：______年____月____日，身份證號碼：____________________，聯(lián)系電話：____________________，電子郵箱：____________________，住址：__________________________________________________。乙方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)生）：____________________醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)一社會信用代碼：____________________，地址：__________________________________________________，聯(lián)系電話：____________________，電子郵箱：____________________，法定代表人/授權(quán)代表：____________________，職務(wù)：____________________。甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，就甲方在乙方處接受口腔黏膜修復(fù)治療事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條治療項目約定1.1甲方因口腔黏膜出現(xiàn)病變/損傷，經(jīng)乙方診斷為____________________（具體診斷名稱），表現(xiàn)為____________________（具體癥狀描述）。1.2乙方根據(jù)甲方病情，擬采用以下治療方案進行修復(fù)治療：(1)主要治療方式：____________________（如藥物治療、激光治療、手術(shù)治療、組織工程修復(fù)等）。(2)治療步驟：首先進行______檢查與評估；然后采用______方法進行治療，可能需要進行______次治療；治療過程中將使用______等藥物/材料。(3)預(yù)期目標：旨在緩解甲方的______癥狀，促進黏膜愈合，改善口腔功能/美觀，預(yù)期效果為______。1.3治療周期：預(yù)計總治療時間為______（如次數(shù)），具體治療時間安排為______（如每隔______天進行一次）。1.4乙方承諾在治療過程中將遵循國家相關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。第二條費用與支付2.1本合同項下口腔黏膜修復(fù)治療項目預(yù)計總費用為人民幣______元（大寫：____________________元整）。2.2費用明細構(gòu)成：(1)術(shù)前檢查費：人民幣______元。(2)藥物費用：人民幣______元。(3)治療費（含______次治療）：人民幣______元。(4)材料費（如使用______）：人民幣______元。(5)其他費用（如麻醉、術(shù)后護理等）：人民幣______元。2.3甲方同意按以下方式支付費用：(1)首次治療前支付全部費用的______%，即人民幣______元。(2)完成第______次治療（或達到某個階段）后支付剩余費用的______%，即人民幣______元。(3)治療全部結(jié)束后支付尾款______%，即人民幣______元。2.4支付方式：甲方選擇以下第______種方式支付費用：(1)銀行轉(zhuǎn)賬：戶名：____________________，開戶行：____________________，賬號：____________________。(2)現(xiàn)金支付。(3)其他：____________________。2.5如因治療需要增加或變更項目，導致費用發(fā)生變動，乙方應(yīng)提前告知甲方，雙方協(xié)商一致后，另行書面確認費用調(diào)整。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)甲方的權(quán)利：有權(quán)了解自身病情及治療方案，乙方有義務(wù)進行充分告知和解釋；有權(quán)要求乙方提供符合國家標準的醫(yī)療服務(wù)；有權(quán)監(jiān)督乙方履行本合同約定的義務(wù)；有權(quán)獲得合同約定的治療效果。(2)甲方的義務(wù)：有義務(wù)如實告知乙方自己的健康狀況，包括是否有過敏史、是否正在服用其他藥物、是否有其他疾病等；有義務(wù)按照乙方制定的方案積極配合治療；有義務(wù)按時支付合同約定的各項費用；有義務(wù)遵守乙方的門診規(guī)定及治療區(qū)域的注意事項；配合乙方進行必要的檢查。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)乙方的權(quán)利：有權(quán)按照國家規(guī)定及本合同約定收取費用；有權(quán)要求甲方配合治療并支付費用。(2)乙方的義務(wù)：必須具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和乙方指定醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；有義務(wù)為甲方提供與其病情相適應(yīng)的、盡善盡美的口腔黏膜修復(fù)醫(yī)療服務(wù)；有義務(wù)在治療前向甲方充分告知病情、可能的治療方案、各種方案的效果、風險、并發(fā)癥及預(yù)防措施，并取得甲方的書面知情同意；有義務(wù)確保使用合法、合格、安全的藥品和醫(yī)療器械；有義務(wù)保護甲方的個人隱私和醫(yī)療信息秘密；有義務(wù)按照合同約定完成治療并保證服務(wù)質(zhì)量。第四條風險告知與知情同意4.1乙方已向甲方充分告知本次口腔黏膜修復(fù)治療可能存在的風險和不確定性，包括但不限于：(1)治療效果可能無法完全達到預(yù)期，存在癥狀緩解不完全或復(fù)發(fā)的可能性。(2)在治療過程中可能發(fā)生疼痛、不適。(3)可能出現(xiàn)感染、出血、過敏等并發(fā)癥。(4)激光治療等可能存在______等風險。(5)手術(shù)治療存在______等風險。(6)藥物使用可能產(chǎn)生______等不良反應(yīng)。(7)其他：____________________。4.2甲方已仔細閱讀并完全理解本合同條款，特別是風險告知部分的內(nèi)容，確認自愿選擇接受乙方提供的口腔黏膜修復(fù)治療服務(wù)，并知悉自身所承擔的風險。第五條隱私保護與保密條款5.1雙方承諾對在履行本合同過程中所獲悉的對方的個人信息（包括但不限于健康信息、聯(lián)系方式等）及商業(yè)秘密嚴格保密，非經(jīng)對方書面同意，不得以任何方式向任何第三方泄露。5.2乙方有義務(wù)妥善保管甲方的醫(yī)療記錄等資料，并對相關(guān)信息承擔保密責任。第六條違約責任6.1若甲方未按本合同約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期費用總額______%的違約金，逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療，甲方仍需支付已完成治療的費用及所有應(yīng)付費用。6.2若乙方未按本合同約定提供合格的服務(wù)，或因乙方過錯（包括但不限于違反診療規(guī)范、操作不當、未盡告知義務(wù)等）導致甲方健康受到損害，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的醫(yī)療賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費等，具體賠償標準按照《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。若損失超出約定賠償金額，乙方仍需承擔相應(yīng)責任。6.3任何一方違反本合同保密條款，給對方造成損失的，應(yīng)賠償對方的直接經(jīng)濟損失。第七條爭議解決方式凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（選擇一項：乙方所在地/甲方所在地/合同履行地）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與解除8.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本合同履行期間，如需變更合同內(nèi)容，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。8.3發(fā)生以下情況之一，本合同可被解除：(1)雙方協(xié)商一致同意解除。(2)因不可抗力導致合同目的無法實現(xiàn)。(3)一方嚴重違反本合同約定，另一方根據(jù)本合同第六條約定解除合同。(4)被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證等，導致合同無法繼續(xù)履行。第九條不可抗力9.1“不可抗力”是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、臺風、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、政府行為、法律政策重大調(diào)整、嚴重傳染病疫情等。9.2任何一方因不可抗力不能履行本合同義務(wù)的，不承擔違約責任，但應(yīng)在不可抗力發(fā)生后______日內(nèi)通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除合同。第十條法律適用與文本10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2本合同一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，______（如需）備案______份，各份具有同等法律效力。第十一條其他11.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。11