2025年口腔微整形服務(wù)合同甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[機(jī)構(gòu)注冊地址]聯(lián)系電話：[機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[許可證號碼]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方提供的口腔微整形服務(wù)事宜，協(xié)商一致，訂立本合同。第一條服務(wù)項目乙方自愿選擇并同意接受甲方提供的以下口腔微整形服務(wù)：1.1微量注射填充：包括但不限于使用[具體品牌，如“喬雅登”]玻尿酸對乙方的[具體部位，如“唇部”]進(jìn)行填充，單次劑量[具體劑量]毫升。1.2肉毒素注射：包括但不限于使用[具體品牌，如“保妥適”]肉毒素對乙方的[具體部位，如“面部”]進(jìn)行注射，用于[具體目的，如“撫平抬頭紋”]，單次劑量[具體劑量]單位。（注：服務(wù)項目可根據(jù)實際情況增加或修改，并具體描述每個項目的部位、目的、預(yù)計使用的產(chǎn)品品牌和劑量等信息）第二條服務(wù)費用與支付方式2.1服務(wù)費用：上述服務(wù)項目的總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]整）。該費用包含但不限于術(shù)前咨詢費、必要的術(shù)前檢查費、所使用藥品/材料的費用、醫(yī)師操作費、麻醉費（如產(chǎn)生）、以及合同約定范圍內(nèi)的術(shù)后初步護(hù)理費用。2.2費用明細(xì)：2.2.1微量注射填充費：人民幣[具體金額]元。2.2.2肉毒素注射費：人民幣[具體金額]元。2.2.3其他費用（如檢查費等）：人民幣[具體金額]元。（注：費用明細(xì)可根據(jù)實際服務(wù)項目調(diào)整）2.3支付方式：乙方應(yīng)在本合同簽訂后[具體天數(shù)]日內(nèi)，向甲方支付全部服務(wù)費用人民幣[具體金額]元。支付方式為[具體方式，如“現(xiàn)金支付”或“銀行轉(zhuǎn)賬”]。乙方支付費用后，甲方應(yīng)向乙方開具合法的收款憑證。2.4付款地點：[甲方收款地址或指定銀行信息]第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1甲方有權(quán)按照國家及行業(yè)相關(guān)規(guī)范，為乙方提供本合同約定的口腔微整形服務(wù)。3.1.2甲方應(yīng)確保提供服務(wù)的場所符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，并采取嚴(yán)格的感染控制措施。3.1.3甲方應(yīng)指派具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師執(zhí)行服務(wù)，并確保醫(yī)師在提供服務(wù)前已獲得乙方明確的知情同意。3.1.4甲方有義務(wù)在提供服務(wù)前，向乙方充分告知服務(wù)流程、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險、禁忌癥、替代治療方案及各項費用。3.1.5甲方有義務(wù)為乙方妥善保管個人健康信息及相關(guān)資料，并遵守保密義務(wù)。3.1.6甲方應(yīng)提供必要的術(shù)后指導(dǎo)，并安排符合約定的術(shù)后復(fù)查或處理。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1乙方有權(quán)了解自身病情、服務(wù)項目、流程、風(fēng)險、費用以及執(zhí)行服務(wù)的醫(yī)師資質(zhì)。3.2.2乙方有權(quán)要求甲方使用合法來源、符合國家標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項目要求的藥品及材料。3.2.3乙方應(yīng)按時足額支付本合同約定的服務(wù)費用。3.2.4乙方應(yīng)積極配合甲方的術(shù)前檢查和溝通，并根據(jù)醫(yī)師建議執(zhí)行治療方案。3.2.5乙方必須如實告知甲方其當(dāng)前的身體健康狀況、是否患有高血壓、糖尿病、心臟病、凝血功能障礙等疾病、是否對所用藥品或材料過敏、是否正在服用何種藥物（特別是抗凝藥等）以及其他可能影響服務(wù)安全及效果的個人史和家族史。乙方如有隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致治療中出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。3.2.6乙方應(yīng)遵守甲方的就診秩序和醫(yī)療場所的相關(guān)規(guī)定，聽從醫(yī)師的指示。第四條風(fēng)險告知與免責(zé)4.1風(fēng)險告知：甲方已向乙方充分告知口腔微整形服務(wù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：效果未達(dá)預(yù)期、注射部位紅腫、疼痛、淤青、感染、過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、呼吸困難等）、神經(jīng)損傷導(dǎo)致暫時性或永久性面癱、口齒不清等；肉毒素注射可能導(dǎo)致的表情不對稱、肌肉無力、咬肌萎縮等。具體風(fēng)險告知內(nèi)容見甲方提供的《口腔微整形服務(wù)風(fēng)險告知書》，乙方已仔細(xì)閱讀并理解。4.2免責(zé)條款：對于因乙方自身未告知的重要健康狀況、特殊體質(zhì)、不配合治療、或發(fā)生不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）事件導(dǎo)致的意外事故或不良后果，甲方在已盡到合理的告知、檢查和操作義務(wù)的前提下，依法不承擔(dān)或部分承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。對于藥品或材料本身可能存在的固有風(fēng)險，甲方已盡到合理提示義務(wù)的，亦依法可相應(yīng)免責(zé)。第五條術(shù)前檢查與方案制定5.1甲方應(yīng)在本合同簽訂后[具體時間]日內(nèi)，或根據(jù)服務(wù)需要，安排乙方進(jìn)行必要的術(shù)前檢查，包括但不限于口腔常規(guī)檢查、過敏測試等。檢查費用[約定是否包含在總費用內(nèi)或另行收取]。5.2甲方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)乙方情況及檢查結(jié)果，為乙方制定個性化的口腔微整形治療方案，并向乙方詳細(xì)解釋。乙方確認(rèn)了解并同意該方案后，本合同相關(guān)約定即視為包含該方案的約定。第六條隱私保護(hù)6.1雙方承諾對在履行本合同過程中所獲悉的對方的商業(yè)秘密（包括甲方的經(jīng)營信息、技術(shù)信息等）和乙方的個人隱私信息（特別是健康狀況、聯(lián)系方式等）承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因合同的終止而解除。第七條爭議解決凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與解除8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本合同的任何變更或補充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，作為本合同不可分割的一部分。8.3發(fā)生以下情況之一，本合同可解除：8.3.1經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除。8.3.2因不可抗力導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)。8.3.3一方嚴(yán)重違反本合同約定，導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)，守約方有權(quán)解除合同。8.4合同解除后，雙方應(yīng)互不承擔(dān)違約責(zé)任，但已產(chǎn)生的費用應(yīng)按約定結(jié)算，乙方應(yīng)支付已發(fā)生的服務(wù)費用。第九條通知與送達(dá)9.1雙方確認(rèn)本合同首部所列的聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體天數(shù)]日書面通知對方。9.2所有根據(jù)本合同發(fā)出的通知或文件，均應(yīng)以書面形式，通過專人遞送、掛號信、快遞或雙方確認(rèn)的電子郵件等方式送達(dá)。按上述地址發(fā)出的通知，視為已有效送達(dá)。第十條其他條款10.1本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.2本合同構(gòu)成雙方就本合同標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前