呼吸內(nèi)科急診病例與解答試題及答案一、病例分析題（共6題，每題20分，共120分）【病例1】患者，男，68歲，既往COPD病史20年，長期吸入噻托溴銨+福莫特羅。入院前2小時突發(fā)呼吸困難加重，伴大汗、不能平臥。查體：T36.8℃，P126次/分，R34次/分，BP168/94mmHg，SpO?78%（未吸氧）。頸靜脈怒張，雙肺叩診過清音，滿布干啰音及散在哮鳴音，劍突下心尖搏動明顯，下肢輕度凹陷性水腫。血氣（FiO?0.21）：pH7.22，PaCO?86mmHg，PaO?46mmHg，HCO??38mmol/L，BE+9mmol/L。胸片：雙肺透亮度增加，右下肺動脈干橫徑18mm，心影呈“梨形”。問題：1.給出最可能的診斷及診斷依據(jù)（4分）。2.列出需要立即實施的4項關(guān)鍵處理措施（4分）。3.該患者是否存在“意識障礙”高危因素？請用具體數(shù)據(jù)說明（4分）。4.若經(jīng)無創(chuàng)通氣1小時后血氣示pH7.19、PaCO?92mmHg，下一步最合理策略為何？（4分）5.出院前長期氧療處方應(yīng)如何制定？（4分）【答案】1.診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病急性失代償。依據(jù)：長期COPD病史；突發(fā)呼吸困難；低氧伴高碳酸血癥；肺型P波、肺動脈增寬；頸靜脈怒張、下肢水腫。2.①立即高流量濕化氧療，目標(biāo)SpO?88–92%；②靜脈甲強龍40mgq12h；③霧化沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mgq20min×3；④無創(chuàng)BiPAP（IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）。3.有。pH7.22＜7.25，PaCO?86mmHg＞70mmHg，二者均達到英國胸科學(xué)會“意識惡化高?！遍撝?，需每15min評估GCS。4.立即氣管插管有創(chuàng)機械通氣，因NIV1h后pH仍＜7.20且PaCO?繼續(xù)升高，屬于NIV失敗。5.靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%時給予長期氧療：鼻氧1–2L/min，每日≥15h，目標(biāo)PaO?≥60mmHg；處方需注明氧流量、每日使用時間、隨訪間隔3個月?！静±?】患者，女，34歲，既往體健。入院前30min突發(fā)右側(cè)胸痛、干咳、呼吸困難。無發(fā)熱。查體：R30次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（RA）。右肺叩診鼓音，呼吸音消失，左側(cè)呼吸音增強。急診胸片示右肺外帶無肺紋理、肺壓縮約55%。問題：1.給出初步診斷及分型（3分）。2.該患者是否需立即胸腔穿刺排氣？說明判斷標(biāo)準(zhǔn)（4分）。3.若選擇保守治療，寫出具體觀察指標(biāo)及出院標(biāo)準(zhǔn)（5分）。4.若行胸腔閉式引流，48h后持續(xù)大量氣體漏出（＞200mL/min），下一步處理原則（4分）。5.出院后飛行旅行建議為何？（4分）【答案】1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸（右側(cè)），壓縮55%。2.是。依據(jù)：壓縮＞50%即符合BTS“大”氣胸，需立即穿刺抽氣或閉式引流；患者癥狀明顯。3.觀察指標(biāo)：每6h復(fù)查胸片，記錄SpO?、R、胸痛評分；出院標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，胸片示肺完全復(fù)張或穩(wěn)定24h，無新出現(xiàn)皮下氣腫。4.行胸腔鏡（VATS）探查+肺大皰切除+胸膜固定術(shù)；持續(xù)漏氣＞48h為手術(shù)指征。5.建議術(shù)后4周內(nèi)避免商業(yè)飛行；若必須飛行，需行胸片確認完全復(fù)張并攜帶便攜式胸腔引流閥?！静±?】患者，男，55歲，糖尿病10年。因“咳嗽、黃膿痰、高熱3d”入院。T39.6℃，P118次/分，R28次/分，BP92/58mmHg，SpO?90%（儲氧面罩10L/min）。查體：右下肺叩濁，呼吸音低，可聞及管狀呼吸音。血常規(guī)：WBC24×10?/L，NE%92%，CRP285mg/L。胸CT：右下肺大片實變伴空洞，直徑3cm，內(nèi)壁光滑，可見氣液平。問題：1.給出最可能病原學(xué)及經(jīng)驗性抗生素方案（4分）。2.該患者是否滿足“重癥社區(qū)獲得性肺炎”標(biāo)準(zhǔn)？列出依據(jù)（4分）。3.入院2h內(nèi)需完成哪些“集束化”措施？（4分）4.若痰革蘭染色示大量革蘭陰性桿菌，培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌ESBL(+)，如何調(diào)整用藥？（4分）5.若72h后仍高熱，復(fù)查CT空洞增大至5cm，下一步處理（4分）【答案】1.吸入性肺膿腫，可能病原體：厭氧菌+GNB；經(jīng)驗方案：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+甲硝唑0.5gq8h。2.滿足。主標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥休克（需血管活性藥）；次標(biāo)準(zhǔn)：RR≥30，多肺葉浸潤，SpO?/FiO?＜250，WBC＞10×10?/L，CRP＞100mg/L，滿足≥3條。3.①1h內(nèi)留取血、痰培養(yǎng)；②1h內(nèi)首劑抗生素；③液體復(fù)蘇30mL/kg；④監(jiān)測乳酸；⑤評估是否需要ICU。4.改為碳青霉烯類：美羅培南1gq8h，繼續(xù)聯(lián)合甲硝唑覆蓋厭氧菌。5.經(jīng)皮穿刺引流或外科引流；若引流液膿稠，可予組織型纖溶酶原激活劑（tPA）25mg腔內(nèi)注射?！静±?】患者，女，29歲，孕32周。因“突發(fā)呼吸困難、暈厥1次”入院。查體：R36次/分，BP80/50mmHg，SpO?88%（RA），頸靜脈怒張，P?亢進。D二聚體15600ng/mL。急診床旁超聲示右心室擴張、室間隔左移，三尖瓣反流速度4.2m/s，估測肺動脈收縮壓70mmHg。問題：1.給出最可能診斷及危險分層（4分）。2.該患者是否可行CTPA檢查？說明理由（4分）。3.寫出首選抗凝方案及劑量（4分）。4.若出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，需考慮哪種再灌注治療？寫出禁忌證2條（4分）。5.分娩時機與抗凝如何銜接？（4分）【答案】1.高危急性肺血栓栓塞癥（massivePTE），因休克+右心功能不全。2.可。妊娠期CTPA輻射劑量約0.5–1mGy，遠低于致畸閾值50mGy；需腹部鉛衣防護。3.低分子肝素（LMWH）：依諾肝素1mg/kgq12h皮下注射，無需監(jiān)測APTT；分娩前24h停用。4.系統(tǒng)性溶栓（阿替普酶100mg2h）；禁忌：活動性出血、近期顱內(nèi)手術(shù)/卒中＜3個月。5.若病情穩(wěn)定，計劃分娩前36h停LMWH，產(chǎn)后12h恢復(fù)；若需急診剖宮產(chǎn)，可用魚精蛋白拮抗，術(shù)后12h重啟抗凝?！静±?】患者，男，45歲，因“誤吸柴油約50mL后呼吸困難2h”入院。查體：R32次/分，SpO?86%（10L/min），雙肺濕啰音。胸片示雙肺彌漫斑片影。血氣：PaO?56mmHg，PaCO?32mmHg，P(Aa)O?48mmHg。問題：1.給出最可能并發(fā)癥及病理生理機制（4分）。2.列出早期3項關(guān)鍵處理（4分）。3.是否推薦預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素？引用循證證據(jù)（4分）。4.若入院6h后SpO?降至80%，F(xiàn)iO?1.0，PaO?/FiO?68，寫出機械通氣策略（4分）。5.若并發(fā)鮑曼不動桿菌VAP，寫出首選抗生素組合（4分）【答案】1.化學(xué)性肺炎并ARDS。機制：碳氫化合物破壞肺泡毛細血管膜，導(dǎo)致蛋白滲出、肺泡塌陷、V/Q失調(diào)。2.①高流量氧或NIV，維持SpO?≥90%；②早期支氣管鏡灌洗清除殘留柴油；③經(jīng)驗性抗生素覆蓋G菌：哌拉西林他唑巴坦。3.不推薦。Cochrane2021系統(tǒng)評價：激素不能降低病死率（RR1.12，95%CI0.89–1.41），反增加感染風(fēng)險。4.小潮氣量6mL/kgPBW，平臺壓≤30cmH?O，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?1.0，RR28，允許性高碳酸血癥；若PaO?/FiO?＜100，考慮俯臥位通氣。5.頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8h+替加環(huán)素100mgq12h；或多粘菌素B1.5mg/kgq12h聯(lián)合用藥?！静±?】患者，女，38歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡10年，長期口服潑尼松10mg/d。因“發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難5d”入院。T38.9℃，SpO?89%（RA），肺CT示雙肺彌漫磨玻璃影，呈“鋪路石”征。LDH680U/L，βD葡聚糖268pg/mL。問題：1.給出最可能機會性感染（4分）。2.寫出確診所需病原學(xué)檢查（4分）。3.寫出一線治療方案及療程（4分）。4.若PaO?60mmHg，肺泡動脈氧梯度35mmHg，是否需要激素輔助治療？說明理由（4分）。5.若磺胺過敏，寫出替代方案（4分）【答案】1.Pneumocystisjirovecii肺炎（PCP）。2.誘導(dǎo)痰PCR或BALFPCR；六胺銀染色見包囊；血清βD葡聚糖升高支持。3.復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP15mg/kg/d+SMZ75mg/kg/d）分3次靜滴，療程21d；聯(lián)合潑尼松40mgbid×5d后遞減，用于PaO?＜70mmHg或Aa梯度≥35mmHg。4.需要。多項RCT表明激素可顯著降低病死率（由38%降至15%），減少呼吸衰竭發(fā)生率。5.伯氨喹啉30mg/d+克林霉素600mgq8h，或阿托伐醌750mgbid，療程21d。二、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.下列哪項不是AECOPD患者使用NIV的絕對禁忌證？A.面部燒傷B.心跳驟停C.嚴重上消化道出血D.患者不合作答案：D2.急性哮喘重度發(fā)作，下列血氣最先出現(xiàn)的變化是：A.PaCO?降低B.PaO?升高C.pH降低D.HCO??升高答案：A3.社區(qū)獲得性肺炎CURB65評分中“B”指：A.血壓B.呼吸頻率C.尿素D.意識答案：C4.下列哪項最能提示肺栓塞而非急性心梗？A.血清cTnI升高B.V?–V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高C.右心負荷增加+PaCO?降低D.血清CKMB升高答案：C5.對ARDS患者實施俯臥位通氣的最佳時機是：A.PaO?/FiO?＜300B.PaO?/FiO?＜200且FiO?≥0.6C.PaO?/FiO?＜150且FiO?≥0.6+PEEP≥10D.任何需要FiO?≥0.8答案：C6.吸入性肺炎厭氧菌感染最常見的病原體是：A.脆弱擬桿菌B.金黃色葡萄球菌C.肺炎鏈球菌D.銅綠假單胞菌答案：A7.下列哪項不是高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）相對禁忌？A.嚴重面部創(chuàng)傷B.心跳驟停C.嚴重意識障礙D.輕度呼吸性酸中毒答案：D8.對結(jié)核性胸腔積液行胸腔穿刺，首次抽液量不應(yīng)超過：A.500mLB.800mLC.1000mLD.1500mL答案：C9.下列哪項最能提示張力性氣胸？A.呼吸音減弱B.氣管向健側(cè)偏移C.皮下氣腫D.胸痛答案：B10.對青霉素過敏的肺炎鏈球菌腦膜炎患者，首選：A.頭孢曲松B.萬古霉素C.美羅培南D.氯霉素答案：B11.下列哪項不是膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“SOFA”評分項目？A.血小板B.膽紅素C.肌酐D.乳酸答案：D12.對H1N1流感肺炎抗病毒治療的最佳時間窗是：A.出現(xiàn)癥狀后≤2dB.≤5dC.≤7dD.≤10d答案：A13.下列哪項最能提示隱源性機化性肺炎（COP）？A.雙肺彌漫磨玻璃影B.游走性實變影C.空洞性結(jié)節(jié)D.肺門淋巴結(jié)鈣化答案：B14.對支氣管擴張并大咯血（＞200mL/24h）首選的介入治療是：A.支氣管動脈栓塞B.肺葉切除C.冷凍止血D.球囊封堵答案：A15.下列哪項不是長期使用噻托溴銨的潛在不良反應(yīng)？A.口干B.尿潴留C.青光眼加重D.低鉀血癥答案：D三、簡答題（共4題，每題10分，共40分）1.簡述ARDS柏林定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：①1周內(nèi)已知臨床損傷或新發(fā)/加重的呼吸癥狀；②雙肺浸潤影不能用積液、塌陷或結(jié)節(jié)解釋；③呼吸衰竭不能完全由心衰或液體過負荷解釋；④PaO?/FiO?≤300mmHg且PEEP≥5cmH?O；按PaO?/FiO?分輕中重：200–300為輕度，100–200為中度，≤100為重度。2.列出AECOPD患者出院標(biāo)準(zhǔn)。答案：①吸入β?激動劑頻率≤q4h；②能平地行走；③能口服藥物；④穩(wěn)定12h以上無高熱、無酸中毒；⑤家庭支持充分；⑥完成出院教育及隨訪計劃。3.簡述高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）相比常規(guī)氧療的三大優(yōu)勢。答案：①提供高達60L/min流量，滿足患者峰值吸氣流速，減少室內(nèi)空氣吸入，F(xiàn)iO?更穩(wěn)定；②產(chǎn)生低水平PEEP（2–5cmH?O），改善肺泡復(fù)張；③濕化良好，減少黏膜干燥，提高痰液清除。4.寫出免疫抑制宿主肺炎的“早期廣譜后期降階”策略核心步驟。答案：①2h內(nèi)留取病原學(xué)；②1h內(nèi)啟動抗假單胞菌β內(nèi)酰胺+萬古霉素+抗真菌（如伏立康唑）三覆蓋；③48–72h根據(jù)微生物結(jié)果及臨床反應(yīng)降階；④療程7–8d（銅綠或MRSA可延長至14d）；⑤每日評估抗生素必要性，防止耐藥。四、計算與判讀題（共2題，每題15分，共30分）1.患者，男，70kg，ARDS，理想體重60kg，當(dāng)前PCV模式：PIP34cmH?O，PEEP12cmH?O，潮氣量480mL，RR28，F(xiàn)iO?0.8，PaO?76mmHg，PaCO?48mmHg，pH7.28。問題：a.計算平臺壓（Pplat）并判斷是否安全（5分）。b.計算PaO?/FiO?并分度（5分）。c.提出2項呼吸機調(diào)整建議（5分）。答案：a.吸氣末屏氣測得Pplat29cmH?O＜30cmH?O，安全。b.PaO?/FiO?=76/0.8=95，屬重度ARDS。c.①降潮氣量至360mL（6mL/kgPBW），預(yù)期允許PaCO?上升；②增加PEEP至14cmH?O，復(fù)張后若PaO?/FiO?改善則行俯臥位。2.患者，女，60kg，COPD，急性加重，血氣（FiO?0.28）：pH7.18，PaCO?86mmHg，PaO?52mmHg，HCO??32mmol/L。問題：a.計算氧合指數(shù)并判斷低氧程度（5分）。b.判斷酸堿失衡類型（5分）。c.若欲使pH升至7.30，估算需降低PaCO?多少？（簡單計算，假設(shè)HCO??不變）（5分）答案：a.PaO?/FiO?=52/0.28≈186，中度低氧。b.急性呼吸性酸中毒合并慢性代償（ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?≈14，預(yù)期HCO??=24+14=38，實測32，低于預(yù)期，提示合并代謝性酸中毒）。c.pH=6.1+log(HCO??/0.03×PaCO?)，設(shè)目標(biāo)pH7.30，則HCO??/PaCO?=10^(7.30–6.1)