臨床三基個(gè)案護(hù)理試題及答案2025版一、病例資料與護(hù)理評(píng)估【病例】患者，男，68歲，退休教師。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)”于2025年3月12日08:30由120送入我院。既往有高血壓20年，最高190/110mmHg，不規(guī)則服用氨氯地平；2型糖尿病12年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍，未監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)冠心病、房顫及卒中史。吸煙40年，20支/日，已戒3年；偶爾飲酒。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP186/104mmHg，SpO?96%（未吸氧）。神志嗜睡，混合性失語，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減低，腱反射（+），Babinski（+）。NIHSS評(píng)分16分。急診頭顱CT：右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血；ASPECTS9分。實(shí)驗(yàn)室：空腹血糖13.8mmol/L，HbA1c9.2%，TC5.9mmol/L，LDLC3.7mmol/L，Scr112μmol/L，eGFR58ml·min?1·1.73m?2，cTnI0.015ng/ml（正常<0.03），NTproBNP180pg/ml。凝血：PT11.2s，APTT28s，INR1.0，D二聚體0.42mg/L。心電圖：竇性心律，左心室高電壓。胸片：主動(dòng)脈迂曲，雙肺紋理增粗。診斷：急性缺血性腦卒中（右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死），高血壓3級(jí)（極高危），2型糖尿病，慢性腎臟病G2期?！咀o(hù)理評(píng)估】1.意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，GCS11分（E3V2M6）。2.吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。3.皮膚：骶尾部Ⅰ期壓力性損傷1.5cm×2cm，輕度紅腫。4.排泄：尿潴留，留置導(dǎo)尿，尿色淡黃，24h尿量1850ml。5.疼痛：左側(cè)忽略，VAS評(píng)分無法獲取，面部表情痛苦量表2分。6.心理：焦慮量表SAS58分，抑郁量表SDS54分。7.營養(yǎng)：MNASF6分，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。8.活動(dòng)：Braden評(píng)分12分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高。二、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.該患者到達(dá)急診后，護(hù)士首要執(zhí)行的措施是：A.立即建立靜脈雙通道B.通知影像科準(zhǔn)備MRIC.采血急查凝血功能D.協(xié)助醫(yī)生完成NIHSS評(píng)估答案：D2.根據(jù)最新《中國急性缺血性腦卒中診治指南2025》，該患者靜脈溶栓時(shí)間窗最長(zhǎng)可至：A.3hB.4.5hC.6hD.24h答案：B3.護(hù)士在rtPA輸注過程中，發(fā)現(xiàn)患者血壓185/105mmHg，應(yīng)立即：A.暫停輸注，靜推烏拉地爾25mgB.繼續(xù)輸注，每15min測(cè)血壓C.報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備硝普鈉靜脈泵入D.抬高床頭30°，給予心理安慰答案：A4.溶栓后24h內(nèi)，下列哪項(xiàng)護(hù)理措施正確？A.鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防低血壓B.每2h翻身拍背，促進(jìn)排痰C.絕對(duì)臥床，避免放置導(dǎo)尿管D.禁止中心靜脈置管及動(dòng)脈穿刺答案：D5.患者溶栓后2h突發(fā)頭痛、嘔吐，BP200/110mmHg，護(hù)士首先考慮：A.低血糖反應(yīng)B.急性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化C.癲癇發(fā)作D.高滲高血糖狀態(tài)答案：B6.為預(yù)防深靜脈血栓，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者：A.穿彈力襪，床上主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)B.每日按摩小腿腓腸肌C.抬高左下肢30°D.給予阿司匹林100mg嚼服答案：A7.患者洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，護(hù)士正確的飲食護(hù)理是：A.給予半流質(zhì)，床頭抬高45°B.暫停經(jīng)口進(jìn)食，啟動(dòng)鼻胃管喂養(yǎng)C.使用增稠劑，少量多餐D.由康復(fù)科行電刺激吞咽訓(xùn)練后再進(jìn)食答案：B8.患者血糖13.8mmol/L，胰島素靜脈泵入速度為2U/h，2h后復(fù)測(cè)血糖9.5mmol/L，護(hù)士下一步應(yīng)：A.維持原速度B.下調(diào)至1U/hC.暫停泵入，給予50%葡萄糖20ml靜推D.立即通知醫(yī)生改用皮下胰島素答案：A9.患者骶尾部Ⅰ期壓傷，護(hù)士選擇敷料首選：A.透明薄膜敷料B.水膠體敷料C.泡沫敷料D.銀離子藻酸鹽敷料答案：A10.患者焦慮SAS58分，護(hù)士實(shí)施非藥物干預(yù)不包括：A.正念呼吸訓(xùn)練B.音樂療法C.認(rèn)知行為療法D.靜脈推注地西泮10mg答案：D11.患者留置導(dǎo)尿第3天，尿培養(yǎng)提示ESBLs陽性大腸埃希菌>10?CFU/ml，無發(fā)熱，護(hù)士首要措施：A.立即拔除導(dǎo)尿管B.給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染C.更換導(dǎo)尿管并留取新標(biāo)本D.加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日評(píng)估拔管指征答案：D12.患者入院第5天出現(xiàn)言語減少、情緒低落、夜間失眠，護(hù)士使用SDS量表復(fù)評(píng)62分，考慮：A.輕度抑郁B.中度抑郁C.重度抑郁D.假性抑郁答案：B13.患者左側(cè)肢體肌力0級(jí)，為預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，護(hù)士應(yīng)：A.使用三角巾懸吊，保持內(nèi)旋位B.輪椅坐位時(shí)患肢垂于體側(cè)C.仰臥位時(shí)肩下墊5cm軟枕D.被動(dòng)外展>90°，每日3次答案：C14.患者需行磁共振灌注成像，護(hù)士評(píng)估禁忌癥不包括：A.心臟起搏器B.鈦合金動(dòng)脈瘤夾C.胰島素泵D.鈷鉻合金髖關(guān)節(jié)答案：D15.患者使用依達(dá)拉奉30mgivgttbid，護(hù)士發(fā)現(xiàn)藥液變?yōu)槲⒎凵瑧?yīng)：A.繼續(xù)輸注，屬正常氧化現(xiàn)象B.立即更換，報(bào)告藥師C.減慢滴速，避光輸注D.加入維生素C1g同瓶靜滴答案：B16.患者入院第7天，Braden評(píng)分16分，護(hù)士調(diào)整翻身間隔為：A.每1hB.每2hC.每3hD.每4h答案：B17.患者擬行腦血管造影，術(shù)前護(hù)士準(zhǔn)備錯(cuò)誤的是：A.雙側(cè)腹股溝備皮B.禁食6h，禁水2hC.留置導(dǎo)尿D.做碘過敏試驗(yàn)答案：C18.患者造影術(shù)后返回病房，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)時(shí)間為：A.2hB.4hC.6hD.12h答案：C19.患者術(shù)后穿刺處出現(xiàn)3cm×4cm血腫，護(hù)士立即：A.熱敷促進(jìn)吸收B.標(biāo)記范圍，加壓包扎C.給予低分子肝素D.抬高床頭60°答案：B20.患者吞咽功能改善，洼田Ⅱ級(jí)，護(hù)士經(jīng)口進(jìn)食第一餐選擇：A.清水30mlB.稠粥50mlC.蒸蛋羹100mlD.碎肉飯200ml答案：B21.患者住院第10天，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行Bobath握手訓(xùn)練目的：A.促進(jìn)伸肘肌群力量B.抑制痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)C.增強(qiáng)握力D.改善肩關(guān)節(jié)半脫位答案：B22.患者夜間突發(fā)快速房顫，HR160次/分，BP130/80mmHg，護(hù)士首先：A.靜推胺碘酮150mgB.立即通知醫(yī)生，心電監(jiān)護(hù)C.給予西地蘭0.4mg靜推D.囑患者屏氣做Valsalva動(dòng)作答案：B23.患者需轉(zhuǎn)康復(fù)科，護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估項(xiàng)目不包括：A.意識(shí)水平B.靜脈通道是否通暢C.家屬文化程度D.氧飽和度答案：C24.患者出院前教育，護(hù)士指導(dǎo)其血壓控制目標(biāo)為：A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.收縮壓110–130mmHg答案：C25.患者服用阿托伐他汀40mgqn，護(hù)士需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：A.血清鉀B.肌酸激酶C.血小板D.血淀粉酶答案：B26.患者出院帶藥包括氯吡格雷75mgqd，護(hù)士指導(dǎo)用藥時(shí)間：A.晨起空腹B.餐中服用C.睡前服用D.固定時(shí)間，與食物無關(guān)答案：D27.患者出院前MRS評(píng)分3分，提示：A.完全無癥狀B.輕度殘疾，可獨(dú)立行走C.中度殘疾，需部分幫助D.重度殘疾，臥床不起答案：C28.護(hù)士指導(dǎo)患者使用彈力襪，正確的是：A.晨起前平臥位穿戴B.夜間睡眠時(shí)繼續(xù)穿C.每3天清洗一次D.選擇膝下型即可答案：A29.患者出院后需隨訪，護(hù)士告知首次門診復(fù)查時(shí)間為：A.出院后1周B.出院后2周C.出院后1個(gè)月D.出院后3個(gè)月答案：B30.患者詢問何時(shí)可恢復(fù)駕駛，護(hù)士回答：A.出院后即可B.發(fā)病后1個(gè)月C.發(fā)病后3個(gè)月，且MRS≤2分D.需終身禁止答案：C三、共用題干單選題（每題2分，共20分）【題干】患者，女，55歲，因“突發(fā)眩暈、嘔吐、行走不穩(wěn)3小時(shí)”入院。既往體健。查體：BP165/95mmHg，神清，眼球震顫（+），左側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)（+），Romberg征睜眼（+）、閉眼（+）。頭顱MRI：左側(cè)小腦半球急性梗死，MRA：基底動(dòng)脈狹窄50%。給予雙抗、降脂、擴(kuò)容、止暈等治療。31.護(hù)士評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)為極高危，主要依據(jù)是：A.年齡>50歲B.眩暈、共濟(jì)失調(diào)C.高血壓病史D.小腦梗死答案：B32.患者入院第2天，輸液過程中突發(fā)呼吸困難、大汗，SpO?88%，護(hù)士首先考慮：A.急性左心衰B.肺栓塞C.氣道異物D.過度換氣綜合征答案：B33.患者需行D二聚體檢查，護(hù)士采血最佳時(shí)間為：A.即刻B.晨起空腹C.餐后2hD.任意時(shí)間答案：A34.患者確診肺栓塞，給予低分子肝素4000IUq12h，護(hù)士注射部位首選：A.上臂三角肌B.腹部臍周左右10cmC.大腿前外側(cè)D.臀部外上象限答案：B35.患者使用華法林聯(lián)合抗凝，護(hù)士宣教富含維生素K食物應(yīng)：A.絕對(duì)禁食B.每日定量攝入C.每周一次即可D.與藥物間隔12h答案：B36.患者突發(fā)黑便，隱血（++++），護(hù)士評(píng)估INR4.5，首要措施：A.立即靜推維生素K?10mgB.停用華法林，報(bào)告醫(yī)生C.給予質(zhì)子泵抑制劑口服D.輸注新鮮冰凍血漿答案：B37.患者需絕對(duì)臥床，護(hù)士預(yù)防便秘措施不包括：A.給予高纖維飲食B.每日腹部按摩C.使用開塞露刺激排便D.鼓勵(lì)用力屏氣排便答案：D38.患者臥床第5天出現(xiàn)左下肢腫脹、皮溫高，護(hù)士測(cè)量腿圍方法：A.髕骨上緣10cmB.髕骨上緣15cmC.踝上5cmD.大腿根部答案：B39.患者行下肢靜脈超聲提示DVT，護(hù)士禁忌操作：A.抬高患肢20°B.熱敷患肢C.禁止按摩D.穿彈力襪答案：C40.患者出院前護(hù)士指導(dǎo)其穿彈力襪時(shí)間至少：A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.2年答案：D四、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分；每題至少2個(gè)正確答案，多選少選均不得分）41.關(guān)于rtPA靜脈溶栓護(hù)理，正確的有：A.輸注前后監(jiān)測(cè)BPq15min×2hB.輸注時(shí)單獨(dú)靜脈通路，避免與其他藥物同路C.輸注后24h內(nèi)禁用抗血小板藥物D.出現(xiàn)牙齦出血立即停藥并靜推魚精蛋白E.記錄神經(jīng)功能評(píng)分q30min答案：ABCE42.患者使用胰島素泵，護(hù)士交接班內(nèi)容包括：A.基礎(chǔ)率及分段設(shè)置B.剩余藥量與有效期C.穿刺部位皮膚情況D.電池電量E.患者昨日攝入總熱量答案：ABCD43.患者行腦血管造影術(shù)后，護(hù)士觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，需對(duì)比：A.雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度B.皮膚顏色C.皮膚溫度D.毛細(xì)血管充盈時(shí)間E.股動(dòng)脈聽診雜音答案：ABCD44.患者合并睡眠呼吸暫停，夜間護(hù)理措施包括：A.抬高床頭15°B.側(cè)臥位睡眠C.避免睡前使用鎮(zhèn)靜劑D.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)E.給予酒精擦浴助眠答案：ABCD45.患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士評(píng)估禁忌癥有：A.血壓>180/110mmHgB.病情不穩(wěn)定，NIHSS增加>2分C.嚴(yán)重心肺功能不全D.下肢骨折未固定E.抑郁情緒SDS50分答案：ABCD46.患者出院帶藥阿司匹林+氯吡格雷雙抗，護(hù)士宣教內(nèi)容包括：A.觀察牙齦、鼻腔、皮下出血B.避免劇烈運(yùn)動(dòng)及跌倒C.出現(xiàn)黑便立即就醫(yī)D.不可擅自停藥E.每2周復(fù)查血常規(guī)答案：ABCD47.患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士可采取的措施：A.請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診B.給予ONS400kcal/dC.每日監(jiān)測(cè)體重D.評(píng)估24h攝入熱量E.強(qiáng)制經(jīng)口進(jìn)食答案：ABCD48.患者留置鼻胃管，護(hù)士每次灌注前評(píng)估：A.胃管刻度B.胃內(nèi)殘留量C.胃內(nèi)容物性狀D.腹脹情況E.腸鳴音答案：ABCDE49.患者出院前護(hù)士進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容包括：A.家庭環(huán)境改造，去除門檻B(tài).安裝衛(wèi)生間扶手C.配備拐杖及輪椅D.教會(huì)家屬測(cè)量血壓E.告知24h急救電話答案：ABCDE50.患者隨訪計(jì)劃，護(hù)士提醒需定期復(fù)查：A.血常規(guī)、凝血功能B.肝腎功能、血脂C.頸動(dòng)脈超聲D.頭顱MRI+MRAE.心電圖答案：ABCDE五、案例分析題（共30分）【案例】患者，男，72歲，因“右側(cè)肢體無力伴意識(shí)障礙4小時(shí)”入院。診斷：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，擬行機(jī)械取栓。既往：高血壓、糖尿病、慢性房顫（未抗凝）。術(shù)后返回NICU，氣管插管，RASS評(píng)分?2分，BP150/90mmHg，HR98次/分，SpO?98%（FiO?40%），右側(cè)肢體肌力1級(jí)。術(shù)后4h突發(fā)BP220/120mmHg，P108次/分，呼吸淺快，SpO?92%，右側(cè)瞳孔3mm、左側(cè)2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。51.（6分）請(qǐng)列出護(hù)士需立即完成的3項(xiàng)首要護(hù)理措施并說明理由。答案：1.立即通知醫(yī)生并啟動(dòng)急救流程：血壓急劇升高伴瞳孔改變提示顱內(nèi)出血或高灌注綜合征，需緊急CT評(píng)估。2.保持氣道通暢，調(diào)整FiO?至100%，準(zhǔn)備呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：SpO?下降提示氧合惡化，防止低氧加重腦損傷。3.建立動(dòng)脈通路，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：精確監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，為靜脈降壓提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。52.（6分）患者術(shù)后第2天，GCSE2VTM4，氣管切開，痰液黃稠，量50ml/h，體溫38.5℃，WBC15×10?/L，PCT2.8ng/ml。請(qǐng)寫出“VAPBundle”五項(xiàng)核心措施。答案：1.抬高床頭30–45°，持續(xù)；2.每日評(píng)估拔管指征，執(zhí)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）；3.口腔護(hù)理q6h，使用0.12%氯己定；4.深靜脈血栓預(yù)防，穿彈力襪+低