臨床路徑概述臨床路徑、按臨床路徑單病種付費、抗菌藥物合理應(yīng)用等是醫(yī)改的重點內(nèi)容，改革勢在必行！而目前我們服務(wù)的對象主要是醫(yī)保、農(nóng)合病人，所以我們應(yīng)該順應(yīng)改革主動按文件規(guī)定及要求把這幾項工作做好，主動去了解、學(xué)習(xí)，把醫(yī)改要求及醫(yī)保、農(nóng)合政策吃透，就是說醫(yī)改，醫(yī)保、農(nóng)合要求我們怎么做，我們就應(yīng)該主動去學(xué)習(xí)怎么做，而不是被動的等待，那樣只會被改革的大潮淹沒。單病種付費是以臨床路徑為基礎(chǔ)的，所以臨床科室應(yīng)變被動為主動，把臨床路徑工作展開，為單病種付費的全面鋪開做好準(zhǔn)備，只有在實施的過程中才能發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，才能有依據(jù)來跟農(nóng)合談判，如果我們沒有實施臨床路徑而完全按衛(wèi)生部頒布的臨床路徑來付費，我們工作就處于被動，甚至損害我們的利益。

——針對ICD碼對應(yīng)的病或某種手術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理依據(jù)預(yù)先指定的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時間預(yù)算的費用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的概念臨床路徑產(chǎn)生背景：是一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計劃。是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時，還提高了團(tuán)隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國家普遍使用的醫(yī)療工具。

臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。

臨床路徑的要點：

由醫(yī)療團(tuán)隊根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓病人由住院開始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療，并且任何醫(yī)生都需要按此模式進(jìn)行。團(tuán)隊成員根據(jù)治療路徑結(jié)果，分析、評估檢討每一例病人差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生相同差異或錯誤，以此方式控制醫(yī)療成本，維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。它是一個預(yù)先決定的起點和重點流程。運用圖表的形式來提供有時間的、有用的、有效的醫(yī)療服務(wù)，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學(xué)科的、綜合和整體醫(yī)療護(hù)理工作。簡單的說，或者說我的理解，臨床路徑就是一種疾病的合理用藥，合理檢查，合理治療及護(hù)理的診療規(guī)范，目的是要醫(yī)師規(guī)范診療行為，以防止過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費用的快速增長。達(dá)到降低醫(yī)療費用，緩解群眾看病難、看病貴的問題。單純的控制藥比，會照成為降低藥比而過度檢查，而臨床路徑可以做到把治療費用控制在合理范圍。患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程圖8組織管理個案管理員臨床路徑技術(shù)管理委員會臨床路徑管理小組臨床路徑實施小組護(hù)士長和主治以上醫(yī)師臨床路徑管理體系參與制定醫(yī)療護(hù)理計劃，觀察、監(jiān)測、追蹤病人的醫(yī)療護(hù)理結(jié)果，計劃督促、評價工作，及時調(diào)整、修訂路徑計劃。1、病種路徑表臨床路徑文件病種路徑表是實施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件。每個臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天，均需設(shè)立：目標(biāo)、檢查、治療處理、藥物、飲食、會診、活動、衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目。內(nèi)容要具體，詳細(xì)，而且各不相同。因此，該表格制定好壞，直接關(guān)系到管理成敗。變異記錄的內(nèi)容包括變異的時間、變異的內(nèi)容、變異的原因、變異對住院天數(shù)的影響.各級醫(yī)務(wù)人員的簽名、護(hù)士長和主治醫(yī)生的最終簽名。將作為分析路徑實施效果的重要參考依據(jù)。2、變異記錄單患者的原因

1.癥狀加劇，緊急治療

2.術(shù)前合并發(fā)癥3、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或特殊情況

引流量或分泌物異常、生命征不穩(wěn)定、手術(shù)部位疼痛、過敏反應(yīng)

、

4.對治療方案依從性差

5.病人改變心意，更改治療方案或轉(zhuǎn)院治療6.乏人照顧家屬要求繼續(xù)住院

7.病人缺乏安全感不愿出院

8.病人或家屬不配合9、未作或增加部分常規(guī)檢查變異的分類醫(yī)師的原因

1、更改醫(yī)囑2、漏開醫(yī)囑

3、未注明開藥原因

4、未按路徑流程執(zhí)行醫(yī)療處置及用藥4、延遲手術(shù)或延遲檢查

5、病歷書寫未及時完成護(hù)士的原因1、病情變化未及時報告醫(yī)師2、未按路徑流程執(zhí)行醫(yī)療處置3、執(zhí)行醫(yī)囑延誤

4、發(fā)生變異未記錄系統(tǒng)因素：1.手術(shù)房間不足2、員工不足、設(shè)備不足

3、輔助檢查受理時間受限：如CT檢查排程太長

4、治療機(jī)器故障/電腦故障5、因制藥原因，藥物未送達(dá)6、周日不辦理出院、7、雙休日不排手術(shù)及不作檢查8、臨床診斷與病理診斷不相符

記錄病案個例臨床路徑管理效果，評價指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、2、醫(yī)療費用指標(biāo)3、專科疾病效果評價指標(biāo)。4、病人滿意度3、病例個案評價登記表

一、全院動員，基本理論培訓(xùn)

醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進(jìn)行“臨床路徑”理論培訓(xùn)（分主任、護(hù)士長，總住院醫(yī)師、個案管理員經(jīng)治醫(yī)師）；以衛(wèi)生部培訓(xùn)班的課件及臨床路徑文件為藍(lán)本，進(jìn)行了基本理論的學(xué)習(xí)，討論。

目的：使全院醫(yī)務(wù)人員對“臨床路徑”管理的概念方法、步驟有了初步的認(rèn)識，為今后的工作開展打下了基礎(chǔ)。臨床路徑的實施1、政策性文件：臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。二、病種選擇，路徑表制定第九條

臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目

（一）、醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循

1）循證醫(yī)學(xué)原則,

2）參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范

包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等

（二）、非醫(yī)囑類診療服務(wù)：

包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目

3、臨床科室層面操作1患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的2患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的3發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的退出臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)4患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的操作流程準(zhǔn)備收集數(shù)據(jù)專家意見綜合分析對象發(fā)病率高、診斷明確、技術(shù)成熟住院日或醫(yī)療費用差異小項目確定衛(wèi)生部為藍(lán)本，按循癥的原則修改診療項目涵蓋80％左右的病例住院日確定保證最短時間最有效的方式完成重要處置，（病種住院日）專家論證診療項目提交臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組4、管理層面的操作成立領(lǐng)導(dǎo)小組、制定實施方案、考核辦法；指導(dǎo)科室建立路徑實施小組、制定方案、管理措施、病種選擇；根據(jù)單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表（表3）為臨床科室設(shè)計病例個案評價登記表；指導(dǎo)科室根據(jù)臨床路徑表單內(nèi)容盡可能做出醫(yī)囑套餐；一對一專題培訓(xùn)個案管理員。試點病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表醫(yī)院名稱：XX醫(yī)院科室名稱：XX科病種名稱：XXX序號評估指標(biāo)結(jié)果

序號評估指標(biāo)結(jié)果

一、效率指標(biāo)

三、工作量指標(biāo)

1平均住院日（天）

11住院患者總?cè)藬?shù)

2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日期（天）

12臨床路徑

執(zhí)行情況進(jìn)入路徑患者總?cè)舜螖?shù)

二、效果指標(biāo)

完成路徑的人次數(shù)

3病種死亡率（%）

13出現(xiàn)變異的患者數(shù)

4治愈率（%）

四、抗菌藥物使用指標(biāo)

5好轉(zhuǎn)率（%）

14使用三線抗菌藥物的患者比例（%）

6醫(yī)院感染發(fā)生率（%）

15抗生素使用的平均天數(shù)

7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）

五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

8再住院率14日再住院率（%）

16單病種次均費用（總費用和總藥費）

31日再住院率（%）

17單病種日均費用（總費用和總藥費）

9手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率（%）

18單病種抗菌藥物費用比例（%）

10前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）

19單病種耗材費用比例（%）

(1)

20單病種檢查費用比例（%）

(2)

(3)

臨床路徑病例個案評價登記表XXX科XXX年X月臨床路徑病例個案評價登記表（病名）姓名住院號效率指標(biāo)效果指標(biāo)(10指標(biāo))工作量指標(biāo)抗菌藥物

使用指標(biāo)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變異原因

住院

天數(shù)術(shù)前

住院日死亡治愈好轉(zhuǎn)并發(fā)癥完成

路徑退出

路徑使用三線

抗生素抗生素

使用天數(shù)總費用藥費檢查費

病人

醫(yī)生

系統(tǒng)

制定臨床路徑考核辦法：獎勵方面綜合獎：

入路徑率路徑完成率病人滿意度，平均住院費用平均住院日，甲級病歷率，實施效果分析，改進(jìn)的完成情況單項獎：

路徑完成獎入路徑率獎個案管理員獎

懲罰方面

與科主任、科室副主任、職務(wù)津貼掛鉤與科室的績效考核掛鉤與科室藥比掛鉤與科室工作量掛鉤（入路徑率<20%）收集各開展的病種臨床路徑文本及路徑表每月要求路徑管理員上交臨床路徑個案評價登記匯總表，審核上報數(shù)據(jù)；根據(jù)臨床路徑內(nèi)容設(shè)計考核檢查表，

1、抽查入路徑病例的醫(yī)囑是否按流程實施2、檢查發(fā)生變異后是否在病程錄中有相關(guān)分析路徑表中是否有記錄

3、每天醫(yī)務(wù)人員是否按路徑表完成各項診療內(nèi)容并簽名管理部門如何監(jiān)控臨床路徑質(zhì)量考核檢查表病人姓名科室住院號檢查日期病種主治醫(yī)師住院醫(yī)師考核內(nèi)容考核結(jié)果評估優(yōu)秀良好合格不合格變異分析住院天數(shù)

目標(biāo)實施

醫(yī)療處置

合理用藥

合理檢查

醫(yī)療告知

總醫(yī)療費用

總藥品費用

病例分型

療效

住院日

結(jié)論與改進(jìn)措施變異管理：如記錄與分析、出路徑標(biāo)準(zhǔn)；對發(fā)生變異較多的病種，參與科室晨會、組織科室討論修改流程；對一段時間某個病種進(jìn)入路徑例數(shù)少的，從統(tǒng)計室調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)分析，組織培訓(xùn)或更換病種；因輔助科室原因影響開展，協(xié)調(diào)、上報院領(lǐng)導(dǎo)行政干預(yù)。管理部門如何監(jiān)控(續(xù))舉例說明急性闌尾炎臨床路徑的制定1.直接用衛(wèi)生部的臨床路徑文本。（實行一個月，病人寥寥無幾——找原因）2.馬上修改文本（實行一個月，入徑數(shù)量明顯增加）3.實施小組：明確診斷進(jìn)入路徑、控制變異和適時退出路徑，其中后兩者更為重要。4.管理部門及時評價臨床路徑治療效果。改后闌尾炎文本一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10：K35.0/K35.1/K35.9）行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.01）（二）診斷依據(jù)。（沒有修改）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；預(yù)防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；治療性用藥時間為入院后盡早開始；如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；急性單純性闌尾炎無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。急性化膿性闌尾炎無特殊情況，術(shù)后腹痛消失、體溫正常、血常規(guī)復(fù)查正常停止使用抗菌藥物。時間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備交代病情、簽署手術(shù)知情同意書通知手術(shù)室，急診手術(shù)上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅰ級護(hù)理臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急查血、尿常規(guī)（如門診未查）急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑：Ⅱ級護(hù)理術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后半流食抗生素治療長期醫(yī)囑：Ⅱ級護(hù)理術(shù)后半流食抗生素治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護(hù)理工作入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況，切口情況患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

時間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)完成術(shù)后第3天病程記錄觀察患者切口有無血腫，滲血進(jìn)食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護(hù)理半流食抗生素治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑：Ⅲ級護(hù)理普食腹痛消失、體溫正常、血常規(guī)正常，停用抗生素。臨時醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

評價與改進(jìn)

評價

改進(jìn)實施小組：根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案，及時上報管理小組。管理小組：每季度對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。實施小組：每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，上報指導(dǎo)評價小組2011年實施的病種臨床路徑實施情況各項指標(biāo)比較試點病種名稱住院人數(shù)入徑數(shù)完成數(shù)入組率完成率平均住院日（天）平均住院費（元）

2011年2011年2011年2011年2011年實施前實施后住院日差值實施前實施后平均住院費差值社區(qū)獲得性肺炎163938957%96%11.88.83.07890.64189.333701.22重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎19121263%100%28.125.92.243857.938310.165547.76腹股溝疝146807555%94%8.97.61.36251.85935.89315.88慢性硬腦膜下血腫42373788%100%14.610.14.513827.77539.966287.73垂體腺瘤26181869%100%19.715.14.621882.417697.944184.44胎膜早破行陰道分娩22017012677%74%5.050.13981.23115.58865.60大腸息肉43621821050%96%8.66.42.24303.44003.71299.70唇裂12111192%100%10.29.50.73528.33518.889.42腭裂13101077%100%10.910.20.74062.93694.27368.59自發(fā)性氣胸40222055%91%11.37.93.413088.56391.446697.05過敏性紫癜159860%89