機(jī)械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素2氣胸－病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD→后天性肺大泡胸部外傷→肺組織損傷、破裂劇烈咳嗽或咳痰3氣胸－非機(jī)械通氣的醫(yī)療因素心肺復(fù)蘇：胸外按壓心內(nèi)注射各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢4氣胸－呼吸機(jī)的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)5氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)6氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機(jī)排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流－實(shí)施后再用呼吸機(jī)7晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫低氧血癥：機(jī)械通氣或PEEP治療無效盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張血?dú)夥治觥鶳aCO2↓調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換與長期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān)多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起較為困難，尚無特殊辦法調(diào)整參數(shù)，保證腎臟有效灌注緊急處理：確保病人有效通氣氣胸－預(yù)防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時(shí)鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療8皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起9呼吸機(jī)引起

皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)10氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損11氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見12臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能13診斷與鑒別診斷氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn)呼吸機(jī)所致多與氣胸并存14皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理針對(duì)不同形成原因采用不同方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管15呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥過度通氣通氣不足肺部感染－呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵塞肺不張16過度通氣誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E17通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↑或PaO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E18氧中毒病因：長時(shí)間高濃度吸氧發(fā)病機(jī)制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)病理改變?cè)缙冢簼B出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張→PaO2↓19氧中毒的臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無特殊血?dú)夥治觯侯愃艫RDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出20氧中毒的處理與預(yù)防處理較為困難，尚無特殊辦法預(yù)防盡量避免長時(shí)間吸入高濃度氧氣21呼吸機(jī)依賴定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機(jī)使用時(shí)間過長呼吸肌疲勞、萎縮22呼吸機(jī)依賴的處理加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉合理運(yùn)用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮合理應(yīng)用SIMV和PVS模式正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征23上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不當(dāng)導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺24臨床表現(xiàn)呼吸困難程度取決于堵塞程度缺氧和紫紺呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警其他分泌物增多套管移位25緊急處理分泌物或痰栓堵塞：緊急清除導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換皮下氣腫：排氣和減壓26肺不張－原因分泌物或痰栓堵塞導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)減少N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張27臨床表現(xiàn)與診斷肺不張?bào)w征：氣管移向患側(cè)胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)低氧血癥：機(jī)械通氣或PEEP治療無效診斷：參照以上表現(xiàn)28肺不張的處理及時(shí)分析原因，針對(duì)病因處理及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物堵塞翻身拍背、體位引流支氣管鏡肺泡灌洗29肺不張的預(yù)防適當(dāng)控制通氣量，防止通氣量過低使用嘆氣呼吸避免吸入氧濃度過高加強(qiáng)體位引流及時(shí)清除氣道分泌物30機(jī)械通氣其他并發(fā)癥31診斷困難，主要依靠X線呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2病理生理：彌散障礙，肺不張→PaO2↓病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救提高腦灌注壓：穩(wěn)定血壓，控制氣道壓胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障營養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征調(diào)整參數(shù)，保證肝臟有效灌注循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓胸內(nèi)壓↑→回心血量↓對(duì)策：補(bǔ)充血容量，適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平心律失常通氣不良→心肌缺氧對(duì)策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養(yǎng)心肌深部靜脈血栓形成與長期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān)對(duì)策：適當(dāng)活動(dòng)，必要時(shí)使用肝素32氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通診斷：X線造影，纖支鏡＋臨床表現(xiàn)處理：食管損傷的修補(bǔ)，對(duì)癥處理預(yù)防：針對(duì)病因預(yù)防33喉損傷多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進(jìn)行人工氣道的護(hù)理34氣管損傷主要為氣囊壓迫所致輕者粘膜充血水腫和糜爛，重者潰瘍、出血和壞死而導(dǎo)致瘺或狹窄預(yù)防：盡可能使用低壓或等壓氣囊，氣囊定期充氣和放氣35血管損傷氣管切開時(shí)直接損傷頸部血管導(dǎo)管壓迫粘膜損傷、感染等侵襲鄰近的大血管難以辨認(rèn)，后果嚴(yán)重預(yù)防：加強(qiáng)氣道護(hù)理管理36胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸脹氣病因氣管食管瘺經(jīng)面罩或口含管人工呼吸臨床表現(xiàn)：上腹部脹氣處理去除病因胃腸減壓37上消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血防治使用抗酸藥，使pH值<3.5必要時(shí)使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血38肝功能損害原因門靜脈淤血嚴(yán)重缺氧防治調(diào)整參數(shù)，保證肝臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧必要時(shí)使用護(hù)肝藥物39腎功能損害原因腔靜脈淤血，腎灌注下降嚴(yán)重缺氧防治調(diào)整參數(shù)，保證腎臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧避免使用腎毒性藥物必要時(shí)使用人工腎40水鈉潴留原因濕化過度體內(nèi)抗利尿激素分泌↑低蛋白血癥心功能不全防治控制濕化量糾正低蛋白血癥控制心力衰竭41胸腔積液原因營養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥正壓通氣導(dǎo)致肺內(nèi)靜水壓↑→淋巴回流↓滲出性胸膜炎防治病因治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥改變通氣模式，減少對(duì)胸內(nèi)壓負(fù)面影響創(chuàng)造條件，及時(shí)引流積液42中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)：顱內(nèi)壓升高，腦外傷病人多見病因：顱內(nèi)灌注壓下降防治提高腦灌注壓：穩(wěn)定血壓，控制氣道壓保證血PaO2在正常范圍，防止腦缺氧適當(dāng)?shù)倪^度通氣，維持輕微呼堿43機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理44壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低45氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對(duì)抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)46通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低預(yù)防：盡可能使用低壓或等壓氣囊，氣囊定期充氣和放氣氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫合理運(yùn)用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）呼吸機(jī)引起

皮下或縱膈氣腫首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫上限＝20-25次/min上限＝20-25次/min定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸血?dú)夥治觥鶳aCO2↓使用抗酸藥，使pH值<3.氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常47通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min48通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足49通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整50呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換51呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常