《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識》專業(yè)解讀2026摘要概述本共識由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會牽頭制定，旨在解決我國在肛周壞死性筋膜炎診治領(lǐng)域缺乏統(tǒng)一規(guī)范的現(xiàn)狀。PNF是一種進展迅猛、病死率高的嚴重軟組織感染性疾病。共識基于國內(nèi)外最新證據(jù)與國內(nèi)臨床實踐，經(jīng)多輪專家討論與投票，最終就PNF的病因、診斷、治療、圍術(shù)期管理、重建與康復(fù)等核心環(huán)節(jié)達成一致意見，為臨床診療提供了系統(tǒng)性的指導(dǎo)。疾病概述：認識PNF的嚴峻性疾病定義與本質(zhì)：PNF是發(fā)生于肛周、會陰部，由多種細菌（需氧菌與厭氧菌協(xié)同作用）引起的爆發(fā)性軟組織感染。病理核心是皮下筋膜進行性壞死，可累及皮膚、皮下脂肪、筋膜，嚴重時侵及肌肉。其“爆發(fā)性”體現(xiàn)在感染可經(jīng)血液循環(huán)迅速引發(fā)全身膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭。流行病學(xué)與預(yù)后：發(fā)病率：較低，約為1.6-3.7/10萬。高危人群：多見于男性，平均發(fā)病年齡約50.9歲。病死率：高，常見報道范圍為9%-25%，若診治延誤，死亡率可進一步攀升。核心治療原則：共識明確指出，PNF的治療基石在于：早期外科切開引流、徹底清創(chuàng)、大劑量廣譜抗生素應(yīng)用、以及積極的全身支持治療。任何環(huán)節(jié)的延遲都將直接影響患者預(yù)后。PNF的初步評估：早期識別的關(guān)鍵病因與病理機制微生物學(xué)：PNF是典型的混合感染。常見病原菌包括鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯菌、擬桿菌、梭狀芽孢桿菌等。需氧菌與厭氧菌的協(xié)同作用是其致病力強大的關(guān)鍵。易感因素：糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、周圍血管疾病、腎功能衰竭、惡性腫瘤、肥胖等是重要的基礎(chǔ)疾病或高危狀態(tài)。病理生理：細菌產(chǎn)生多種毒素和酶（如肝素酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶），破壞組織，引發(fā)微血管血栓形成，導(dǎo)致組織缺血、壞死。厭氧菌代謝產(chǎn)生的氣體（氫氣、氮氣）積聚于皮下，形成特征性的“握雪感”。臨床表現(xiàn)與診斷臨床特征：早期：癥狀不典型，與肛周蜂窩織炎或膿腫相似，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛。進展期：出現(xiàn)診斷性標志——皮膚顏色變?yōu)樽虾谏?、出現(xiàn)張力性水皰、破潰后流出惡臭的“洗肉水樣”液體。男性患者常伴有陰囊腫脹。全身癥狀：病情可在數(shù)小時內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)高熱、心動過速、意識障礙等膿毒癥休克表現(xiàn)。診斷方法：CT/MRI/超聲：可顯示軟組織內(nèi)氣體、筋膜水腫、液體集聚。有助于確定病變范圍。核心警示：對于病情危重者，絕不能因等待影像學(xué)檢查而延誤急診手術(shù)。探查性手術(shù)本身就是診斷與治療的一部分。白細胞計數(shù)常顯著升高（>20×10?/L）。常見低蛋白血癥、貧血、血小板減少、高血糖、低鈉血癥。強烈推薦使用LRINEC評分（見表1）作為輔助診斷工具。評分≥6分提示中危，≥8分提示高危，應(yīng)強烈考慮PNF。臨床診斷為主：高度依賴醫(yī)生的臨床警覺性。對于“疼痛與局部體征不符”（疼痛超出檢查所見）的患者應(yīng)高度懷疑。實驗室檢查：影像學(xué)檢查：治療：多學(xué)科協(xié)作下的生命爭奪戰(zhàn)共識強調(diào)治療流程應(yīng)遵循圖1所示的路徑，核心在于快速決策與多模式干預(yù)。一般準備患者優(yōu)化與復(fù)蘇（贊成率95%）：首要任務(wù)：在不清創(chuàng)的前提下，立即進行積極的液體復(fù)蘇，糾正休克。支持手段：開放中心靜脈通路，必要時使用血管活性藥物、氣管插管機械通氣。術(shù)前準備：查血型備血，全身麻醉為首選，邀請重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科會診。抗生素應(yīng)用（贊成率90%）：原則：早期、經(jīng)驗性、足量、廣譜、靜脈給藥。方案：推薦2-3聯(lián)抗生素聯(lián)合方案，覆蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。例如：三代/四代頭孢菌素+克林霉素+甲硝唑。碳青霉烯類可用于重癥。目標治療：后續(xù)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時降階梯或調(diào)整為敏感窄譜抗生素。療程一般為1-2周。術(shù)中環(huán)境準備（贊成率95%）：為預(yù)防低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙，建議將手術(shù)室溫度預(yù)熱至30℃，尤其對于大面積暴露或生命體征不穩(wěn)的患者。手術(shù)治療——決定預(yù)后的核心環(huán)節(jié)手術(shù)探查與時機（贊成率95%）：核心理念：一旦疑診，立即探查。延遲清創(chuàng)（特別是超過24小時）是導(dǎo)致死亡率增加的獨立危險因素。探查技巧：作小切口探至筋膜層，若手指能輕易分離筋膜與皮下組織（“手指dissection征”），即可確診。診療路徑：建議在首診醫(yī)院立即行初始清創(chuàng)以控制感染源，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)診至具備多學(xué)科團隊的三級醫(yī)院進行后續(xù)治療。清創(chuàng)手術(shù)要點（贊成率95%）：避免使用腎上腺素，以防加重組織缺血。術(shù)中取多處組織標本送微生物培養(yǎng)和病理檢查。使用廣譜抗菌液（如0.025%次氯酸鈉）沖洗，深部組織慎用雙氧水。傷口用抗菌敷料覆蓋，必要時行對口引流。對于睪丸裸露，可將其埋藏于股部皮下袋，以待二期重建。目標：徹底清除所有壞死組織，直至健康、出血的軟組織邊緣。方法：從壞死中心向外擴展，采用“棋盤式”清創(chuàng)。保留尚有活力的皮膚。關(guān)鍵細節(jié)：輔助性造口（贊成率95%）：指征：對于感染范圍廣泛、累及肛管直腸的嚴重病例。目的：行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口以減少糞便對創(chuàng)面的污染，利于感染控制和傷口愈合。決策：需術(shù)前與患者及家屬充分溝通，明確造口的必要性、位置及還納時機。四、圍手術(shù)期精細化管理（一）二次清創(chuàng)與病情監(jiān)測（贊成率95%）首次清創(chuàng)后，若患者生命體征持續(xù)惡化，提示可能有壞死組織殘留，需果斷進行二次甚至多次清創(chuàng)（平均需3-4次）。監(jiān)測指標：建議每6-8小時動態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和乳酸水平。這些指標的升高或居高不下，是再次清創(chuàng)的重要依據(jù)。（二）傷口管理敷料選擇（贊成率95%）：推薦使用抗菌敷料，如碘伏、銀離子敷料、聚六亞甲基雙胍等，以控制創(chuàng)面生物負荷。負壓傷口療法（NPWT）（贊成率95%）：將NPWT應(yīng)用于PNF術(shù)后創(chuàng)面，可有效引流、減輕水腫、刺激肉芽生長、減少換藥疼痛，是重要的輔助治療手段。高壓氧治療（HBO）（贊成率95%）：作為輔助治療，HBO可提高組織氧分壓，增強白細胞殺菌能力、減輕水腫、促進新生血管形成。國內(nèi)有成功應(yīng)用經(jīng)驗，認為能改善預(yù)后。（三）疼痛管理（贊成率90%）PNF患者經(jīng)歷著極度的疼痛與焦慮。推薦使用多模式鎮(zhèn)痛，合理應(yīng)用阿片類藥物與非甾體抗炎藥，并需動態(tài)評估，調(diào)整方案，以促進康復(fù)并減少慢性疼痛風(fēng)險。（四）營養(yǎng)支持治療（贊成率95%）所有患者均應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。原則：一旦生命體征平穩(wěn)，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。對于低蛋白血癥者，應(yīng)靜脈補充白蛋白或新鮮血漿。意義：充分的營養(yǎng)支持是維持免疫功能、促進組織修復(fù)、降低并發(fā)癥的基礎(chǔ)。五、外科重建：恢復(fù)形態(tài)與功能時機：必須在感染完全控制、無需再次清創(chuàng)后進行。方法：游離皮片移植：是覆蓋大面積創(chuàng)面最常用的方法。皮瓣移植：對于深部組織缺損或需填充死腔的復(fù)雜創(chuàng)面，可選用帶蒂皮瓣（如股薄肌皮瓣、臀大肌皮瓣、大腿皮瓣）或游離皮瓣進行重建，效果滿意。六、康復(fù)：貫穿始終的長期過程康復(fù)方案應(yīng)個體化制定，綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)病、術(shù)前功能狀態(tài)等。內(nèi)容包括：肌力與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、瘢痕管理、功能適應(yīng)性訓(xùn)練等，旨在最大程度恢復(fù)患者的生活質(zhì)量和工作能力。總結(jié)與展望《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019年版）》是我國在該領(lǐng)域的第一部權(quán)威指導(dǎo)性文件，其核心價值在于：強調(diào)了時效性：將“早期診斷、緊急清創(chuàng)”提升到挽救生命的高度，建立了清晰的快速診療路徑。體現(xiàn)了系統(tǒng)性：從急診復(fù)蘇到康復(fù)，覆蓋了疾病全周期的管理，形成了完整的診療鏈條。融入了先進性：推薦了LRINEC評分、NPWT、動態(tài)監(jiān)測PCT/CRP等現(xiàn)代診療工具