胸痛中心應(yīng)知應(yīng)會(huì)

核心科室工作人員篇一急診科、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、CCU、心外科等

1、什么是胸痛中心？如何實(shí)施STEMI患者的區(qū)域亦同一體化救治？

胸痛中心是對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別和快速急救的場(chǎng)合，通過多學(xué)科（涉及急救醫(yī)療

系統(tǒng)、急診醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、CCU、導(dǎo)管室、影像學(xué)科、心胸外科、消化科、呼吸內(nèi)科、

皮膚科等有關(guān)科室）合作，為胸痛患者提供快速而精確的診療、危險(xiǎn)評(píng)定和及時(shí)對(duì)的的治

療手段。我院胸痛中心在急診科。

基層醫(yī)院應(yīng)盡早完畢STEMI的診療，通過我院的微信平臺(tái)或手機(jī)聯(lián)系（胸痛中心值班

手機(jī)：63328120）我院胸痛中心，和胸痛中心共同選擇STEMI的再灌注治療方略（溶栓或

轉(zhuǎn)診PCT）,共同實(shí)施STEVI患者的快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)，院前啟動(dòng)溶栓機(jī)制或啟動(dòng)醫(yī)院導(dǎo)管室。

我院現(xiàn)在已與x家基層醫(yī)院及xxxl20急救指揮中心訂立胸痛中心協(xié)作合同。

2、胸痛中心時(shí)鐘統(tǒng)一？我院如何做到？統(tǒng)一多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次時(shí)鐘的統(tǒng)一性？

時(shí)鐘統(tǒng)?方案是指在胸痛中心的各個(gè)流程環(huán)節(jié)所采集的時(shí)間是來自完全同時(shí)的時(shí)鐘，

胸痛中心的全部設(shè)備、儀器和時(shí)間顯示屏的時(shí)鐘均完全一致。

我院采用GPS自動(dòng)對(duì)時(shí)W1F1時(shí)鐘實(shí)現(xiàn)時(shí)間統(tǒng)一?，F(xiàn)在我院的電波鐘分布在急診醫(yī)學(xué)

科（120接診室、分診臺(tái)、急救室、EICU）、導(dǎo)管室、CCJ、心內(nèi)科病房（一病區(qū)、二病區(qū)、

三病區(qū)）。各科室每七天要對(duì)分布場(chǎng)合的全部設(shè)備、儀器和時(shí)間顯示屏的時(shí)鐘進(jìn)行核對(duì)，

誤差不大于1分鐘。

3、時(shí)間才1點(diǎn)的定義

類別名稱定義和闡明溯源核心數(shù)據(jù)

基本信發(fā)病時(shí)造成本次急診就醫(yī)的癥狀開始時(shí)間是

息問

病情評(píng)根據(jù)患者癥狀如實(shí)勾選

定

來院方院內(nèi)首診醫(yī)師據(jù)實(shí)勾選醫(yī)療文書,上

式

達(dá)成現(xiàn)出診統(tǒng)計(jì)

場(chǎng)時(shí)間

院內(nèi)接患者達(dá)成醫(yī)院后，院內(nèi)醫(yī)師初次接急診急救統(tǒng)是

診時(shí)間診時(shí)間計(jì)

患者繞患者的達(dá)成本院后未在急診、門診醫(yī)療文書是

呼喊120行急診停留，直接達(dá)成檢資或治療場(chǎng)合。

選是：勾選患者去向哪個(gè)部門（導(dǎo)

管室、CCU、心內(nèi)病房、其它），

統(tǒng)計(jì)達(dá)成時(shí)間。

選否：注明達(dá)成與離開急診的時(shí)

間。

繞行CC患者來院后未到CCU或病房，直接是

U進(jìn)入導(dǎo)管室。如勾選未繞行，注明

達(dá)成CCU或心內(nèi)病房時(shí)間。

自行來達(dá)成大通過急診，要與急診分診登記一致；急診分診登是

院門時(shí)間直接入院者與接診時(shí)間一致。記、住院病歷

首接醫(yī)指患者發(fā)病后初次就診的醫(yī)療單位

護(hù)人員和人員

首接時(shí)患者發(fā)病后初次同醫(yī)務(wù)人員接觸的是

初次醫(yī)間時(shí)間，強(qiáng)調(diào)初次

療接觸院前首患者發(fā)病后在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的是

份心電首份心電圖

圖

院內(nèi)首普通要晚于接診時(shí)間3-5分鐘（規(guī)心電圖上的[

份心電定初次醫(yī)療接觸到首份心電圖＜10時(shí)間

圖分鐘）

心電圖普通要晚于首份心電圖時(shí)間2-3分心電圖上的是

診療時(shí)鐘（從首份心電圖到心電圖診療＜1時(shí)間

間0分鐘）

遠(yuǎn)程心遠(yuǎn)程心院內(nèi)首診醫(yī)師與否將心電圖傳輸至上傳顯示每,是

電傳輸電傳輸微信平臺(tái)，并注明上傳時(shí)間。要晚張心電圖的

于心電圖時(shí)間具體時(shí)間

輔助檢肌鈣蛋對(duì)患者初次肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)開始抽血床旁檢測(cè)者是

查白抽血時(shí)間在登記本上

時(shí)間可追溯

報(bào)告時(shí)指患者初次肌鈣蛋白檢測(cè)報(bào)告時(shí)間在登記本及是

間（床旁檢測(cè)從抽血到報(bào)告時(shí)間16-報(bào)告單上可

19分鐘）追溯

Killip分用于評(píng)定急性心?；颊叩男墓π畈v中體格是

級(jí)態(tài).1級(jí)一無肺部啰音及第三心音；II檢查可追溯

級(jí)一肺部有啰音，但啰音范疇＜1/2

肺野；HI級(jí)一肺部啰音＞1/2肺野；

1V級(jí)一心源性休克。

初步診首診醫(yī)師或本院醫(yī)師作出的初步診病歷

療療，據(jù)實(shí)勾選

ACS給藥雙聯(lián)抗本次發(fā)病后服用雙聯(lián)抗血小板藥品急診病歷、醫(yī)是

血小板的時(shí)間，具體到分鐘。囑

藥品負(fù)

荷時(shí)間

初次抗診療明確后開始使用抗凝腰的時(shí)急診病歷、醫(yī)是

凝時(shí)間間，具體到分鐘.?囑

GRACE枳危險(xiǎn)分據(jù)NSTE-ACS診療常規(guī)分層。在初次數(shù)據(jù)填寫完

分層醫(yī)療接觸完畢有關(guān)檢查之后進(jìn)行初整后，系統(tǒng)自

次評(píng)定，必要時(shí)再次評(píng)定。（規(guī)定動(dòng)分層。

填寫Grace評(píng)定、Killip分級(jí)、肌酊

值）

介入部院內(nèi)心本院心內(nèi)科醫(yī)師初次接觸患者或閱急診病歷、會(huì)是

分內(nèi)醫(yī)師讀心電圖等核心信息的時(shí)間，具體診統(tǒng)計(jì)、微信

首診時(shí)到分鐘群等

問

決定介

入手術(shù)

時(shí)間

啟動(dòng)導(dǎo)初次告知導(dǎo)管室值班人員的時(shí)間，導(dǎo)管室手術(shù)

管室時(shí)精確至分鐘（從導(dǎo)管室啟動(dòng)到激活登記本

間規(guī)定＜30分鐘）

開始知擬行介入手術(shù)時(shí)，醫(yī)師開始與患者知情同意書是

情同意或家眷談話、知情時(shí)間

M間

訂立知家眷或患者訂立知情同意書的時(shí)知情同意書是

情同意間。

時(shí)間

急診CT告知CT疑是主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞的，參考醫(yī)囑的是

時(shí)間初次告知CT室時(shí)間時(shí)間

CT掃描指開始給患者CT掃描的時(shí)間，精確CT室操作統(tǒng)

開始時(shí)到分鐘il-

間（從告知CT到CT室能夠接受患者

規(guī)定＜30分鐘）

CT報(bào)告得到的CT報(bào)告（涉及有診療能力醫(yī)

時(shí)間師的口頭報(bào)告）

4、時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理規(guī)定：

國家胸痛中心規(guī)定共有19個(gè)指標(biāo)，其中1-6指標(biāo)最為重要，但其它指標(biāo)都有分值,

（1）初次醫(yī)療接觸：醫(yī)務(wù)人員初次接觸胸痛患者）到首份心電圖的時(shí)間410分鐘；

（2）對(duì)于ST抬高型急性心肌梗死，首份心電圖至確診時(shí)間《10分鐘：

（3）經(jīng)救護(hù)車入院的ST抬高型急性心肌梗死患者，從急救現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車遠(yuǎn)程傳輸至

胸痛中心的比例＞30%,且呈逐步增加趨勢(shì);

（4）建立床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白辦法，從抽血到獲取報(bào)告時(shí)間＜20分鐘；

（5）接受PPCI的患者，月平均門-球時(shí)間＜90分鐘：

（6）導(dǎo)管室激活時(shí)間＜30分鐘;

8、對(duì)胸痛患者的問診以哪些方面入手？

（1）疼痛部位；（2）疼痛的程度和性質(zhì)：（3）誘發(fā)及發(fā)作的背景：（4）疼痛的持續(xù)時(shí)間；

（5）疼痛的緩和方式：（6）疼痛的隨著癥狀。

9、急性胸痛病史采集中需注意的問題？

（1）胸痛與否隨著意識(shí)障礙（2）胸痛與否隨著出汗：（3）胸痛與否隨著呼吸困難.：（4）胸

痛與否隨著肢端濕冷和脈搏細(xì)弱。

10、高危胸痛病人的基本特性有哪些？

（1）癥狀：持續(xù)、進(jìn)行性胸痛：呼吸困難；出冷汗：壓榨感，放射到喉、肩、上臂

或匕腹部。

（2）呼吸：呼吸頻率超出24次/min,呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)；

（3）神志：蘇醒水平減少；

（4）循環(huán):心率（＜40次/min或〉100次/min）；血壓（收縮壓VlOOmmllg或＞200nnrllg）；

四肢濕冷；靜脈壓增高；

（5）心電圖：ST段抬高/壓低，合并惡性心律失常-高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過

速、心室顫動(dòng)等：

（6）氧飽和度：＜90%o

11、急性胸痛患者分診流程圖

患者到達(dá)急診科

急診分診護(hù)士詞問確定胸

痛患者，啟用時(shí)間節(jié)點(diǎn)表

快速評(píng)估病情（3m1n內(nèi)完成）、生命體征檢查，具

備一項(xiàng)為危重：

意識(shí)不清、模糊、淡漠；

齒色蒼白或發(fā)細(xì)；

呼吸急促，R>30次/分；

持續(xù)性胸痛（悶）伴大汗；

肢端濕冷，收縮壓V90或>200nuftHg,

12、ACS臨床體現(xiàn)及治療指南

（1）急性冠脈綜合征（ACS）：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)完全或不完全閉塞

性血栓形成成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，涉及急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST

段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。

（2）ACS胸痛的特性性體現(xiàn)：①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感或沉重感；②放射至

頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙.上臂；③“燒心”，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐：

④無法解釋的上腹痛或腹脹：⑤伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；⑥伴無力、眩暈、頭暈或意識(shí)

喪失：⑦煩躁不安、伴大汗、恐懼、有瀕死感。

(3)ACS解決流程圖

13、STEMI診治指南

（1）再灌注治療：涉及溶栓和急診PCI流程圖（如ACS流程圖）。

（2）普通治療

①監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決心律失常、血流動(dòng)力學(xué)

異常和低氧血癥。

②臥床休息和吸氧：”.減少心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)稔定且無并發(fā)

癥的患者臥床休息1?3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊哐a(bǔ)床時(shí)間應(yīng)適宜延長(zhǎng)。

③建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。

④飲食：需禁食至胸痛消失，然后予以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。

⑤通便：全部患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以避免便秘時(shí)排便用力造成心臟破裂或引發(fā)心律

失常、心力衰竭。

（3）藥品治療

①鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不適宜超出15mg0

②硝酸甘油：無禁忌證者普通使用硝酸甘油靜脈滴注24?48小時(shí)，然后改用口服硝酸

酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（收縮壓V90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（V50次/分）或

心動(dòng)過速（＞100次/分）。下壁伴右心室梗死時(shí)，更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。

③抗血小板藥品：無禁忌證者即嘀服腸溶阿司匹林300mg,后改為75?100mg,每日1

次長(zhǎng)久服用：氯毗格雷初始劑量300-600mg,后來劑量75mg/d維持。

④抗凝治療：肝素（或低分子肝素）應(yīng)常規(guī)使用或與溶栓、PCI聯(lián)合應(yīng)用。

⑤8受體阻滯齊IJ:無禁忌證者常規(guī)使用。

⑥ACEI:合用于前壁STEM1、伴肺淤血、LVEFV40%的患者，不能耐受者可使用ARB音

代。

⑦阿托品：重要用于下壁STEMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者，

可給阿托品0.5?l.Omg靜脈注射，必要時(shí)每3?5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)V2.5mg。阿

托品非靜脈注射和用量太?。╒0.5mg）可產(chǎn)主矛盾性心動(dòng)過緩。

⑧對(duì)癥解決：如抗焦慮劑藥品應(yīng)用、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。

（4）并發(fā)癥解決：

①急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。

②低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。

③心源性休克：升壓+增加組織灌注。

④心律失常：抗心律失常藥品、電復(fù)律或起搏對(duì)癥解決。

⑤機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。

（5）出院后的二級(jí)防上：控制危險(xiǎn)因素

①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片75?100mg/d長(zhǎng)久服用，氯毗格雷片75mg/d最少12

個(gè)月：

②控制血壓（B受體阻滯劑和ACEI或ARB）；

③戒煙限酒及降血脂（他汀類藥品，必要時(shí)加用貝特類或煙酸）；

④低鹽低脂飲食，控制體重，治療糖尿病：

⑤適宜運(yùn)動(dòng)鍛煉。

14、STEMI從初次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張/溶栓流程圖

15、PCI的適應(yīng)癥及禁忌癥

直接PCI適應(yīng)癥：①發(fā)病12h內(nèi)或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者；②發(fā)病時(shí)間超出12

h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不管年紀(jì)與否不不大于75歲）：③發(fā)病12-24h伴

有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血者。④適合再灌注治療，但

有溶栓禁忌證的STEMI患者。

直接PCI禁忌癥：①患者及其家眷回絕PCI：②出皿性疾?。虎蹖?duì)抗血小板類藥品及/

或支架的材料過敏者；④單純的冠狀動(dòng)脈痙攣；⑤如病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不應(yīng)當(dāng)在直接

PC1時(shí)對(duì)非梗死有關(guān)血管行PCI.⑥STEM1發(fā)病12小時(shí)以上、無癥狀且血流動(dòng)力學(xué)及心電

穩(wěn)定，不適宜行直接PC；⑦合并高并發(fā)癥、高死亡率的疾病；⑧其它不適合置入冠狀動(dòng)脈

支架的狀況。

16、STEMI溶栓治療方案

（1）適應(yīng)癥：①持續(xù)性胸痛230分鐘，含服硝酸廿油癥狀不緩和。②相鄰兩個(gè)或更多

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)〉0.ImV、胸導(dǎo)＞0.2mVo③發(fā)病W6小時(shí)者。④若患者來院時(shí)已是

發(fā)病后6?12小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。⑤年紀(jì)W75歲，75

歲以上的高齡AM1患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范疇，患者普通狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，

因人而異謹(jǐn)慎選擇

（2）禁忌證：①兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血等），做過內(nèi)臟手術(shù)、活體

組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓病

患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍221.3/13.3kPa（160/100mmHg）者。③高度懷疑有夾層動(dòng)脈

痛者。④有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，六個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中（涉及TIA）史。⑤有出

血性視網(wǎng)膜病史。⑥多個(gè)血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴(yán)重的肝腎功效障礙或

惡性腫瘤等患者。

（3）溶栓環(huán)節(jié)：溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。

①即刻口服水溶性阿司匹林100?300mg,后改服75-100mg,出院后長(zhǎng)久服用小劑鼠

阿司匹林。

②靜脈用藥：尿激酶（UK）:150萬IU（約2.2萬IU/kg）用10ml生理鹽水溶解，再加入

100ml5%?10%葡萄糖或生理鹽水注射液中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，尿激酶滴完后12小時(shí)，

皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次，持續(xù)3?5天。

（4）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：①癥狀及體征：經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，認(rèn)真觀

察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。②心電圖統(tǒng)計(jì)：溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心

電圖，溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，（正后壁、右室梗塞仍激18

導(dǎo)聯(lián)心電圖），后來定時(shí)做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。③發(fā)病后6、8、10、12、

16、20小時(shí)查CK、CK-MBo

（5）冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征

直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通狀況，根據(jù)TIMI分級(jí)，達(dá)成II、III級(jí)者表

明血管再通。

間接指征：①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi)，在抬高最明顯的導(dǎo)

聯(lián)ST段快速回降250%。②胸痛自輸入溶栓劑開始后2?3小時(shí)內(nèi)基本消失。③輸入溶栓

劑后2?3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯忽然改善或消失、或者下

壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。④血清CK-MB的峰

提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。

含有上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第2與第3項(xiàng)組合不能鑒定為再通。對(duì)發(fā)

病后6?12小時(shí)溶栓者臨時(shí)應(yīng)用上述間接指征（第4條不合用），有待后來進(jìn)一步探訶。

（6）溶栓治療的并發(fā)癥

近期并發(fā)癥：①不同程度的出血；②再灌注性心律失常；③一過性低血壓及其它的過

敏反映（多見于SK或rSK）等。

溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率（5周內(nèi)）：①急性肺水腫；②心源性休克；③嚴(yán)重的心律失常；

④室壁瘤；⑤室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。

新指南推薦：對(duì)于無PCI條件或PCI治療可能造成便死有關(guān)血管開通延遲時(shí)，選擇溶

栓治療。溶栓后無論梗死有關(guān)動(dòng)脈與否再通，均應(yīng)早期（3?24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療

的冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI。無冠狀動(dòng)脈造影利（或）

PC1條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有PC1條件的醫(yī)院。

17、NSTEMI/UA診治指南

（1）介入治療

應(yīng)用GRACE積分系統(tǒng)：高危者24小時(shí)內(nèi)行PQ：中危者72小時(shí)內(nèi)行PCI：低危

者72小時(shí)內(nèi)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或冠脈CT,必要時(shí)冠脈造影。對(duì)于極高危者2小時(shí)內(nèi)行"I。

（2）藥品治療

①抗血小板治療：

阿司匹林：全部無阿司匹林禁忌證患者初始口服負(fù)荷劑量100'300mg,并長(zhǎng)久100mg/d

維持.

P2Y12受體拮抗劑：在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持最少12個(gè)月，

除非存在禁忌（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。氯噴格雷：負(fù)荷劑量600mg,維持劑量75mg、I次/

天，用于無禁忌證或需要長(zhǎng)久口服抗凝藥治療的患者?；蛱娓袢鹇澹贺?fù)荷劑量180mg,維

持劑量90mg、2次/天,全部無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、涉及已服

用氯毗格雷）的患者，建議首選替格瑞洛。

需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯哦格雷。

對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高（如再次心梗發(fā)作、冠脈多支病變、糖尿病、腎功效不全），出血風(fēng)險(xiǎn)

低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療》1年。

②抗缺血治療

B受體阻滯劑：早期長(zhǎng)久。早期：除禁忌癥外，患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用8受

體阻滯劑（建議口服美托洛爾，若耐受可改為長(zhǎng)效控釋制劑）。美托洛爾：25-50mgq6-12h,

2?3天后來轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾每日一次給藥：若耐受則滴定至每日給藥200mgo

硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血體現(xiàn)的患者。對(duì)于無禁忌的NSTE-ACS患者應(yīng)立刻

舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg,每5min重復(fù)一次，總量不超出1.5mg。同時(shí)評(píng)定必要時(shí)予

靜脈用藥，起始劑量5-10ug/min,每3-5niin以5-10ug/min劑量遞增，普通不超出200

ug/min,收縮壓不低于HOmmHg,病情穩(wěn)定后改為口服。不能用于近期使用西地那非或伐

地那非（＜24h）,以及他達(dá)那非（＜48h）的患者。

鈣離子通道阻滯劑：CCB用于NSTE-ACS緩和心絞痛癥狀或控制血壓。在應(yīng)用B受體

阻滯劑和硝酸酯類藥品后患者仍存在心絞痛或難以控制的高血壓，可加用長(zhǎng)效的二氫毗咤

類CCB。若患者不能耐受8受體阻滯劑，應(yīng)予非二氫毗咤類CCB與硝酸酯類合用。非二氫

哦噓類CCB不適宜與B受體阻滯劑合用，不適宜用于左心室功效不全的NSTE-ACS的患者。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）：除非不能耐受，全部NSTE-ACS的患者均應(yīng)接受

ACEI的治療。對(duì)于不能耐受ACEI的患者可使用ARB類藥品治療。

③抗凝治療：全部患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥品。

肝素：PCI開始時(shí)?，對(duì)未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素70~100U/kg.

合用GPI時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素50-70U/kg。PCI開始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可

考慮在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素（ACT在225s）。

④他汀類藥品：NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)監(jiān)測(cè)空腹血脂水平，如無禁忌，無論基線血

脂水平如何，全部患者均應(yīng)予以他汀類藥品治療，使得LDL-C減少至G.8mmol/L,且達(dá)標(biāo)

后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。高強(qiáng)度他汀有助于患者LDL-C達(dá)標(biāo)，因此如無禁忌癥盡量

選擇高強(qiáng)度他汀治療（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg）；患者出院后，LDL-C

血脂水平應(yīng)控制在＜1.8mnK)"L或自基線水平減少50%以上，且需長(zhǎng)久維持，有助于冠心病

二級(jí)防止。

18、NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療流程圖

「F

19、GRACE積分系統(tǒng)原則？

年齡得心率徨收縮壓得肌酎得Killlp得危險(xiǎn)因得

（歲）分(次分（mmHg）分(nig/dL)分分級(jí)分素分

/min)

<300<500<80580-0.391I0入院時(shí)39

心臟驟

停

30-39850-69380-99530.4-0.7941120心電圖28

ST段改

變

40-492570-89910()-119430.8-1.19711139心肌壞14

死標(biāo)志

物升高

50-594190-10915120-139341.2-1.5910IV59

60-6958110-14924140-159241.6-1.9913

70-7975150-19938160-199102.0-3.9921

80-8991--2004622000云428

患者患者得患者得患者得分患者得患者得

得分分分分分

患者合計(jì)得分:

危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)（％）患者分級(jí)（V）

低?！?08<1

中危1C9-I401-3

高危>140>3

20、NSTE-ACS慣用的危險(xiǎn)分層工具？NSTE-ACS不同危險(xiǎn)分層患者如何解決？

（1）NSTE-ACS慣用的危險(xiǎn)分層工具為GRACE積分系統(tǒng)。GRACE積分>140分為高危；

109-140分為中危:<108分為低危。

極高危的診療：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命

的惡性心律失?；蛐呐K停搏：④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥：⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛

和ST段變化：⑥再發(fā)心目圖的ST-T演變，特別伴間歌性ST段抬島。

（2）NSTE-ACS不同危險(xiǎn)分層患者的解決：極高危者2小時(shí)內(nèi)行急診PCI；高危者24

小時(shí)內(nèi)行PCI；中危者72小時(shí)內(nèi)行PCI：低危者72小時(shí)內(nèi)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或冠脈CT,必

要時(shí)冠脈造影。

21、“雙聯(lián)抗血小板藥”（雙抗）有哪些？應(yīng)用劑量？雙抗藥品應(yīng)用的適應(yīng)癥與禁忌癥有

哪些？

“雙聯(lián)抗血小板藥”有阿司匹林+氯毗格雷；阿司匹林+替格瑞洛；“雙抗”應(yīng)用的適

應(yīng)癥：US：NSTEM1：STEMIo

（1）STEMI應(yīng)用劑量：直接PCI的STEMI患者：①氯毗格雷600mg負(fù)荷劑量，維

持劑量仍為75mg每日1次，最少12個(gè)月。②替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，后來90mg/

次，每日兩次，最少12個(gè)月，作為初始抗血小板治療推薦。對(duì)于靜脈溶栓的患者，年紀(jì)

不大于75歲，使用氯毗格雷300mg負(fù)荷，年紀(jì)不不大于75歲，使用氯毗格雷75mg負(fù)

荷。對(duì)于需長(zhǎng)久口服抗凝的患者仍推薦氯I此格雷。

未接受再灌注治療的患者，①氯哦格雷75mg每日1次，最少12個(gè)月。②替格瑞洛

90mg/次，每日兩次，最少12個(gè)月。

阿司匹林：300mg負(fù)荷劑量，維持劑量仍為75-100mg每日1次。

NSTEMI/UA應(yīng)用劑量：口服阿司匹林300mg（未服用過阿司匹林的患者），維持量為

阿司匹林100mg/日：氯毗格雷300mg-600mg，維持量為75mg/日：或替格瑞洛180mg/次,

維持量90mg,每日兩次，最少12個(gè)月。

阿司匹林（APC）的禁忌癥：對(duì)APC過敏者；有AFC造成哮喘史；急性胃腸道潰瘍；

出血體質(zhì)；嚴(yán)重的心衰、肝衰、腎衰：妊娠的最后三個(gè)月：與甲氨蝶吟合用。

氫氯毗格雷片的禁忌癥：對(duì)本品過敏者；嚴(yán)重肝損害：活動(dòng)性病理性出血，如消化性

潰瘍或顱內(nèi)出血；哺乳。

替格瑞洛的禁忌癥：對(duì)本品過敏者：活動(dòng)性病理性出血，如（消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）

的患者；有顱內(nèi)出血史的：中-重度肝臟損害者：＞75歲患者慎用，避免出血事件發(fā)生；

嚴(yán)禁替格瑞洛與強(qiáng)效CYP3A4克制藥如：酮康畦、克林霉素等合用。

22、心電圖ST段抬高可見于哪些疾??？

急性心肌梗死、急性心包炎、變異型心絞痛、早復(fù)極綜合征、急性心肌炎、左束支傳

導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、應(yīng)激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada綜合癥、

顱內(nèi)出血、急性胰腺炎等。

23、急救車接診一種急性心肌梗死的患者，其基本解決流程是如何的？

接到呼救電話后，詢問患者胸痛癥狀：并3分鐘內(nèi)派出胸痛中心專用救護(hù)車。急救車

達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)后，立刻評(píng)定患者生命體征與否穩(wěn)定

如果生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)立刻急救治療并轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科急救室繼續(xù)心肺復(fù)蘇，必要時(shí)

收治ICUo

如果患者生命體征穩(wěn)定，一是10分鐘內(nèi)完畢心電圖（下壁心肌梗死做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，

排除有無后壁和右心室心肌梗死）；二是遠(yuǎn)程傳輸心電圖（微信）至胸痛中心，自行判讀

或由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師判讀，三是檢測(cè)心梗三項(xiàng)、D-二聚體、血常規(guī)，四是建立靜脈通道（左手），

五是吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等。

心電圖診療為急性ST段抬高型心肌梗死，明確需要急診介入治療后，由胸痛中心值

班醫(yī)師電話啟動(dòng)導(dǎo)管室，電話告知急診介入醫(yī)師、護(hù)士和技師，計(jì)劃繞行急診科和CCU,

直接將患者送至導(dǎo)管室。急救車上，急救醫(yī)師在胸痛中心值班醫(yī)師指導(dǎo)下立刻啟動(dòng)“急救

一包藥”，即嚼服阿司匹林300mg、氯毗格雷300-600mg（或替格瑞洛180mg）,同時(shí)同患

者家眷溝通再灌注治療方案。如果患者接受介入治療，則初步溝通介入治療的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等。

如果回絕介入治療，則啟動(dòng)溶栓治療流程。

24、急診醫(yī)師接診一例急性胸痛患者解決途徑？

（1）急診醫(yī)師首先應(yīng)作下列解決

①10分鐘內(nèi)行12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)患者生命體征如血壓、指脈氧等；

②詢問患者病史，如發(fā)病的誘因，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、什么狀況下

緩和或加重，與否有放射性疼痛，隨著癥狀，自行服用藥品及之前診療行為等；

③快速查體如頸崢脈與否怒張，胸痛確切部位及皮膚與否有紅腫皮疹等、與否與

按壓痛呼吸有關(guān)，心肺聽診，腹部觸診，雙下肢水腫狀況等；

④10分鐘之內(nèi)判讀心電圖。

（2）假設(shè)患者心電圖明顯ST-T抬高

①建立靜脈通路（可能行急診PCI的患者應(yīng)于左手留置靜脈針）；②口服阿司匹林、

氯毗格雷（溶栓治療或年紀(jì)＞75周歲的，各口服300mg；需急診PCI或年紀(jì)之75周歲的，

氯毗格雷可增至600mg）：③抽血行快速心梗三項(xiàng)檢查；④請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

（3）假設(shè)患者心電圖無明顯陽性成果

根據(jù)患者胸痛癥狀及持續(xù)時(shí)間30分鐘，考慮ACS可能，抽血行快速查心梗三項(xiàng)、D-

二聚體、血常規(guī)。

①癥狀無持續(xù)或無復(fù)發(fā)，3h復(fù)查心電圖，6h復(fù)杳心梗三項(xiàng)；

②癥狀再發(fā)惡化，15nin、3h、6h復(fù)查心電圖，lh、3h、6h復(fù)查心梗三項(xiàng)：

③ST-T變化，肌鈣蛋白（+）：建立靜脈通路（可能行急診PCI的患者應(yīng)于左手留置

靜脈針），口服阿司匹林300mg、氯叱格雷（溶栓治療或年紀(jì)＞75周歲的，口服30（hng；

需急診PCI或年紀(jì)V75周歲的，氯哦格雷可增至600mg）,進(jìn)行GRACE評(píng)分，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)

診。

④ST-T無變化，肌為蛋白（一）：留觀不少于8小時(shí)，訂立離院告知書，發(fā)放胸痛

宣傳教育單，1周后復(fù)杳心電圖，必要時(shí)行冠脈CTA；

<4）假設(shè)患者已確診為NSTEMI/UA卻要堅(jiān)持離院

①NSTEM1患者指導(dǎo)口服阿司匹林、氮毗格雷各300mg,維持量為阿司匹林lOOmg/

日、氯毗格雷75mg/日，口服他汀類調(diào)脂藥品，口服8受體阻滯劑，口服ACEI或ARB類降

壓藥；②確認(rèn)生命體征平穩(wěn)后訂立離院告知書，發(fā)放胸痛宣傳教育單。

（5）ACS患者出現(xiàn)休克血壓時(shí)應(yīng)如何解決？

①急性ST段抬高性前壁心肌梗塞應(yīng)在考慮急性心衰可能的因素下，在補(bǔ)液的基礎(chǔ)

上靜脈應(yīng)用多巴胺，多巴胺起始量3-5ug/（kg?min）；

②急性ST段抬高性下壁心肌梗塞伴心率下降時(shí)應(yīng)首先考慮提高心率，如阿托品

1.Omg靜脈推注，或異丙腎上腺素0.5-1.Omg加NS或GS中靜脈應(yīng)用:

③急性ST段抬高性右室心肌梗塞時(shí)應(yīng)大量補(bǔ)液：

25、低危胸痛患者是如何解決的？

一種胸痛的患者，不典型胸痛或懷疑冠心病患者，經(jīng)兩次心電圖檢查（初次與第2次

心電圖間隔15-30分鐘）和心梗三項(xiàng)測(cè)定等，排除急性冠脈綜合征，并根