NO：____________

食品經(jīng)營許可申請書

經(jīng)營者名稱（加蓋公章）鐵嶺市*****

申請日期：2020年10月19日

敬告

1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承

擔(dān)的義務(wù)。

2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對

申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。

3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件

上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽

字（蓋章）。

4、提交的申請材料?、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。

6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報(bào)說明

1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信

用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體

以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。

3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②

個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙

人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。

4.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所

應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。

5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打，

6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安

全負(fù)責(zé)人。

7.食品經(jīng)營許可的申請人按照下列情形確認(rèn)：

（1）企業(yè)法人、合伙企業(yè)、個人獨(dú)資企業(yè)、個體工商戶等，以營業(yè)執(zhí)照載明的

主體作為申請人。

（2）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以

機(jī)關(guān)或者事業(yè)單位法人登記證、社會團(tuán)體登記證或者營業(yè)執(zhí)照等載明的主體作

為申請人。

附申報(bào)資料

口L食品經(jīng)營許可證正本、副本；

V2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

□3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件;

□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝

食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；

J5,經(jīng)營場所合法使用證明以及經(jīng)營場所的具體方位圖；

J6.經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說

明；

口7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；

□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測報(bào)告；

口10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；

□11.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品

合格證明和《自動售貨設(shè)備登記表》；

口12,自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營者，提交《食品送貨車登記

表》；

□13.在經(jīng)營場所外設(shè)置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營者,

提供《食品倉儲庫登記表》；

□14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議

（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；

□15.在餐飲服務(wù)中提供自配酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安

全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；

□16.其他資料飛

食品經(jīng)營許可申請表

經(jīng)營者名稱鐵嶺市*****

社會信用代碼9[2****************

（身份證號碼）

鐵嶺市市***縣（區(qū)）_____________鄉(xiāng)1鎮(zhèn)/街

住所道）

****村（路/街）***________門牌號碼

鐵嶺市市***_____縣（區(qū)）______________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街

道）

________****村（路/街）***門牌號碼

經(jīng)營場所□自有□租賃J無償使

食品

使用用

經(jīng)營5（）（）平方米

方式產(chǎn)權(quán)人：_______________

面積

使用期限：_______________

___________市__________縣（區(qū)）_____________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

_________________村（路/街）___________________門牌號碼

倉庫地址（如有）□自有□租賃□無償使用食品

使用

產(chǎn)權(quán)人：_______________貯存_____平方米

方式

使用期限：_______________面積

□食品銷售經(jīng)營者V餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，J否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站

主體業(yè)態(tài)地址__________________________,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)

經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。

2.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，J否，______臺；

3.利用自動售貨設(shè)備從事食品制售：□是，J否，______臺；

4.中央廚房：J有，口無；

5.集體用餐配送單位：J是，口否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、職業(yè)學(xué)?？凇⑵胀ㄖ?/p>

等學(xué)校J、小學(xué)口、特殊教育學(xué)?？凇⑼杏讬C(jī)構(gòu)口。

□商場超市□實(shí)體門店食品銷售者□無實(shí)體門店食品銷售者

□食品批發(fā)商□集中交易市場食品銷售者□其他類銷售者

業(yè)態(tài)類別

□特大型餐飲J大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐

飲□職工食堂□工地食堂

□批發(fā)，零售□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

經(jīng)營方式

備注：有無用于食品經(jīng)營的送貨車輛，J有，□無；1輛

1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.□特殊食品銷售

□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售

經(jīng)營項(xiàng)目

4.□其他類食品銷售____________________________________

5.J熱食類食品制售6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售________________

備注：

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否；

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否。

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)J個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社□其它

職工人數(shù)（人）20應(yīng)體檢人數(shù)（人）20

郵政編碼112000E-mailI23*******

保證申明

申請人承諾，木申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與

原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切

后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：周***指定代表或委托代理人簽字：

年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表

姓名周***性另IJ男

民族漢職務(wù)董事長

戶籍登記住址遼寧省鐵嶺市****************

證件類型身份證證件號2][202*******X*******

固定電話移動電話]5S********

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：周***年月日

備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公

章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管

理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐

飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

簽字（蓋章）：周***

年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面

食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表

性證件

人員分類姓名民族戶籍登記住址證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位

別類型

211202*********食品技

吳“男漢鐵嶺市**********身份證155**。*

火

食品安全A

專業(yè)技術(shù)

人員

2|1202*****^***食品安

趙**男漢鐵嶺市**********身份證155*****

食品安

全管理人

員

食品經(jīng)營單位食品安全管理，.人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

食品安全管理人員承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷

備注

食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

食品安全管理人員筌字（蓋章）吳**:年月日

從業(yè)人員情況登記表

序證件發(fā)證

姓名性別民族戶籍登記住址證件號職外聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種

號類型單位

吳**男漢鐵嶺市*********身份211202*****食品155*****

食品安全設(shè)施設(shè)備登記表

食品安全設(shè)施設(shè)備：

序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注

1電子天平2化驗(yàn)室

保證申明

申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人

（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：周***

年月日

委托書

茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理

（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。

委托事項(xiàng)及權(quán)限：

1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；

2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；

3、□同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；

4、□同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；

5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人簽字：_______________________________________

委托代理人聯(lián)系方式：固定電話

移動電話____________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：

年月日

備注：委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打7;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面）

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

食品經(jīng)營許可申請審核意見表

經(jīng)營者

名稱

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

是否舉行聽證舉行

□是□否

聽證日期

聽證結(jié)論

是否現(xiàn)場現(xiàn)場核查

□是□否

核查日期

現(xiàn)場核查

核查結(jié)論

人員

受理意見

受理人員簽字；年月日

審杳意見

審查人員簽字：年月日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：審批人員簽字：

年月日年月日

日常監(jiān)督管

理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管

理人員

備注

核發(fā)食品經(jīng)營許可情況登記表

發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日

本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。

領(lǐng)取許可證情況

領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、正面）

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、反面）

備注

NO：__________

食品經(jīng)營許可變更申請書

經(jīng)營者名稱（加蓋公章）：鐵嶺市*****

申請日期：2020年10月—日

敬告

1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)

承擔(dān)的義務(wù)。

2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并

對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。

3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的,

應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表

（委托代理人）簽字（蓋章）。

4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。

6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報(bào)說明

1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

2.按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無

社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會

團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號

碼。

3.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，

住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。

4.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)

量安全負(fù)責(zé)人。

5.對于申請變更的項(xiàng)目，申請人應(yīng)在對應(yīng)口中打4再按照要求填選變更內(nèi)

容。

6.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。

7.變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變

更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)

中進(jìn)行變更。

附申報(bào)資料

口1.食品經(jīng)營許可證正本、副本；

□2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

□3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件;

□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝

食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；

□5.經(jīng)營場所合法使用證明以及經(jīng)營場所的具體方位圖；

口6.經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說

明；

□7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；

□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測報(bào)告；

口10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；

口11.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品

合格證明和《自動售貨設(shè)備登記表》；

□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營者，提交《食品送貨車登記

表》；

□13.在經(jīng)營場所外設(shè)置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營者,

提供《食品倉儲庫登記表》；

□14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議

（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；

□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安

全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；

□16.其他資料。

食品經(jīng)營許可變更申請表

許可證編號sc***********

經(jīng)營場所鐵嶺市

項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請變更為

經(jīng)營者名稱名稱：鐵嶺市**名稱：鐵嶺市**

社會信用

代碼

法定代表人法人、負(fù)責(zé)人：趙**法人、負(fù)責(zé)人：錢**

或負(fù)責(zé)人

__________市________縣（區(qū)）_______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/__________市________縣（區(qū)）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/

住所

街道）__________村（路/街）________門牌號碼街道）__________村（路/街）________門牌號碼

□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂

備注：備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否：如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，

請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址___________________________,請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址___________________________,

并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具

有實(shí)體門店：口是，□否。有實(shí)體門店：□是，口否。

2.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，□否，.2.利用自動僖貨設(shè)備從事食品銷售：□是,□否一

主體業(yè)態(tài)

臺；臺；

3.利用自動售貨設(shè)備從事食品制售：口是，□否，.3.利用自動售貨設(shè)備從事食品制售：□是，口否，.

臺；臺；

4.中央廚房：□有，口無；4.中央廚房：口有，口無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、

職業(yè)學(xué)?！?、普通中等學(xué)校□、小學(xué)口、特殊教職業(yè)學(xué)校口、普通中等學(xué)?？?、小學(xué)口、特殊教

育學(xué)?？?、托幼機(jī)構(gòu)口。育學(xué)?？?、托幼機(jī)構(gòu)口。

□商場超市□實(shí)體門店食品銷售者□商場超市□實(shí)體門店食品銷售者

□無實(shí)體門店食品銷售者□無實(shí)體門店食品銷售者

業(yè)態(tài)類別□食品批發(fā)商口集中交易市場食品銷售者□其口食品批發(fā)商口集中交易市場食品銷售者□其他

他類銷售者□特大型餐飲□大型餐飲口中型類銷售者□特大型餐飲□大型餐飲□中型餐

餐飲□小型餐飲□微型餐飲□職工食堂“工飲□小型餐飲口微型餐飲□職工食堂□工地

地食堂食堂

1.□預(yù)包裝食品俏售1.□預(yù)包裝食品銷售

口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.□散裝食品銷售2.□散裝食品銷售

口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.□特殊食品銷售3.□特殊食品銷售

口保健食品俏售□保健食品銷售

口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

口嬰幼兒配方乳粉銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售

□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售

經(jīng)營項(xiàng)目4.□其他類食品銷售__________________________4.□其他類食品銷售__________________________

5.□熱食類食品制售5.□熱食類食品制售

6.□冷食類食品制售6.□冷食類食品制售

7.口生食類食品制售7.□生食類食品制售

8.□糕點(diǎn)類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.口自制飲品制售9.□自制飲品制售

10.□其他類食品制售_________________________1G.□其他類食品制售_________________________

備注：備注：

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：

□是，口否：□是，口否；

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：

口是，口否。口是，口否。

經(jīng)營方式□批發(fā)□零傳□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營□枇發(fā)□零售□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

倉庫地址是否變更：□是，口否；如變更，新地址為：______________市______________縣（區(qū)）

其它相關(guān)

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）___________________村（路/街）_______________________門牌號碼

業(yè)務(wù)

有效期至_________年_______月______日

保證申明

申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處,

本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字:

年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表

項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況

姓名趙**錢**

性另男男

民族漢漢

戶籍登記住址鐵嶺市***鐵嶺市***

證件類型身份證身份證

證件號211202***211202***

職務(wù)法人、負(fù)責(zé)人法人、負(fù)責(zé)人

任免單位

聯(lián)系電話155****155****

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：錢**年月日

備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公

章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位,

不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本

單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋公章）:

年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面

委托書

茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理

（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。

委托事項(xiàng)及權(quán)限：

1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；

2^□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤：

3、□同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；

4、□同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文竹；

5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人簽字：_______________________________________

委托代理人聯(lián)系方式：固定電話

移動電話____________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：

年月日

備注：委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在0中打7:第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面）

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

食品經(jīng)營許可變更審核意見表

經(jīng)營者名稱

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

□經(jīng)營者名稱□社會信用代碼（身份證號碼）□法定代表人（負(fù)責(zé)人）

變更項(xiàng)目□住所口倉庫地址□主體業(yè)態(tài)口經(jīng)營項(xiàng)目□食品安全管理、技術(shù)人員

□食品安全設(shè)施設(shè)備

是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期

聽證結(jié)論

是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期

現(xiàn)場核查

核查結(jié)論

人員

受理意見

受理人員簽字：年月日

審查意見

審查人員簽字：年月日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：審批人員簽字：

年月日年月日

日常監(jiān)督管理

機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管理

人員

備注

核發(fā)食品經(jīng)營許可變更情況登記表

發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日

本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。

領(lǐng)取許可證情況

領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、正面）

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、反面）

備注

NO:

食品經(jīng)營許可延續(xù)申請書

經(jīng)營者名稱（加蓋公章）：鐵嶺市****

申請日期：申20年10月19日

敬告

1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利

和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。

2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況,

并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)，

3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印

件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者

指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。

4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者

黑色）。

6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報(bào)說明

1.請?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。

2.本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，

不得有涂改現(xiàn)象。

3.“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。

4.在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。

5.食品經(jīng)營者基本信息強(qiáng)實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況

如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說明材料。

6.如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。

附申報(bào)資料

□1.食品經(jīng)營許可證正本、副本；

□2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；

口3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件;

□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散

裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；

□5.經(jīng)營場所合法使用證明以及經(jīng)營場所的具體方位圖；

Z16.經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說

明；

口7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；

□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測報(bào)告；

口10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；

□11.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)

品合格證明和《自動售貨設(shè)備登記表》；

□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營者，提交《食品送貨車登記

表》；

Z113.在經(jīng)營場所外設(shè)置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營

者，提供《食品倉儲庫登記表》；

Z114.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議

（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；

□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品

安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；

□16.其他資料。

食品經(jīng)營許可延續(xù)申請表

許可證編號sc**a**********

社會信用代碼9[2?*********

（身份證號碼）

經(jīng)營者名稱鐵i嶺I|J*木*木木*木*

鐵嶺市市____________縣（區(qū)）________________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

住所

________***村"（路/街）_________上_________門牌號碼

鐵嶺市市____________縣（區(qū)）________________鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道）

***________村（路/街）________經(jīng)_________門牌號碼

經(jīng)營場所J自有□租賃口無償使用食品

使用

產(chǎn)權(quán)人：________________經(jīng)營500平方米

方式

使用期限：_______________面積

_____________市____________縣［區(qū)）________________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

____________________村（路/街）_______________________門牌號碼

倉庫地址（如有）

原口自有□租賃□無償使用食品

使用

核產(chǎn)權(quán)人：________________貯存_________平方米

方式

淮使用期限：_______________面積

內(nèi)口食品銷售經(jīng)營者J餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂

容備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，J否：如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地

址___________________________,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否

同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，口否。

主體業(yè)態(tài)2.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，J否,______臺；

3.利用自動售貨設(shè)備從事食品制售：□是，J否，______臺；

4.中央廚房：J有，□無；

5.集體用餐配送單位：J是，口否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、職業(yè)學(xué)?？?、普通中等學(xué)校

J、小學(xué)口、特殊教育學(xué)校口、托幼機(jī)構(gòu)口。

口商場超市□實(shí)體門店食品銷售者□無實(shí)體門店食品銷售者

口食品批發(fā)商□集中交易市場食品銷售者□其他類銷售者

業(yè)態(tài)類別

口特大型餐飲J大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲

□職工食堂□工地食堂

經(jīng)營方式口批發(fā)J零售□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

備注：有無用于食品經(jīng)營的送貨車輛，,有，LI無；1輛

IQ預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2□.散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3□.特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

口嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售

4□.其他類食品銷售__________________________________

經(jīng)營項(xiàng)目

5.V熱食類食品制售6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.□自制飲品制售

10.□其他類食品制售____________________________________

備注:

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，J否：

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，J否。

有效期至****年**月**日

發(fā)證機(jī)關(guān)鐵嶺市***

食

品經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)J個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社□其它

經(jīng)

營

職工人數(shù)（人）22應(yīng)體檢人數(shù)（人）22

者

基

郵政編碼112000E-mail[23***今

本

信

布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無J無

息變化□有（另附變化情況說明材料）

保證申明

申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，包:印文本均與原件一致。如有不

實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

木申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化V

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：

趙**

年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表

姓名趙**性另男

民族職務(wù)董事長

戶籍登記住址鐵嶺市****

證件類型身份記證件號211202*****

固定電話移動電話155******

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：趙**年月日

備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公

章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管

理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐

飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：

年月口

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面）

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面

食品安全管理人員情況登記表

證件

姓名性別民族戶籍登記住址證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位

類型

211202****食品安

錢**男漢鐵嶺市****身份證