糖皮質(zhì)激素在膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征和社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用解讀2026《2024SCCM指南：糖皮質(zhì)激素在膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征和社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用（更新版）》是重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要成果，由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）與沃爾特斯·克魯維爾健康公司（WoltersKluwerHealth,Inc.）攜手發(fā)布。該指南旨在基于最新的科學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生在處理膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和社區(qū)獲得性肺炎（CAP）這三種常見且危重的疾病時，提供關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用的明確指導(dǎo)。背景與目的近年來，隨著臨床研究的不斷深入，關(guān)于糖皮質(zhì)激素在重癥患者治療中的作用有了新的認(rèn)識。鑒于這一領(lǐng)域的快速發(fā)展，SCCM決定對其2017年發(fā)布的關(guān)于重癥相關(guān)糖皮質(zhì)激素不足（CIRCI）的指南進(jìn)行更新。本版指南的核心目標(biāo)，是為住院的成人及兒童膿毒癥、ARDS和CAP患者，制定一套基于最新證據(jù)的糖皮質(zhì)激素使用策略，以期優(yōu)化治療效果，降低患者風(fēng)險。指南開發(fā)方法為了確保指南的科學(xué)性和權(quán)威性，SCCM組建了一個由22位專家組成的多元化團(tuán)隊(duì)，成員涵蓋了成人及兒科重癥監(jiān)護(hù)、肺科、內(nèi)分泌學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)以及臨床方法學(xué)等多個領(lǐng)域。在指南開發(fā)過程中，團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵循SCCM的利益沖突政策，確保所有決策均基于客觀、公正的原則。指南的制定始于五個精確的PICO（患者、干預(yù)、對照、結(jié)局）問題的確立，隨后，團(tuán)隊(duì)通過系統(tǒng)性回顧的方式，搜集并評估了針對這些問題的最佳可用證據(jù)。證據(jù)的評估采用了GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation）方法，這一國際公認(rèn)的工具能夠準(zhǔn)確評估證據(jù)的確定性水平。最終，團(tuán)隊(duì)利用證據(jù)到?jīng)Q策框架，綜合考慮了證據(jù)的確定性、治療利弊平衡、患者價值觀與偏好、資源利用、健康公平、可接受性以及可行性等多個維度，制定出了具體的推薦意見。主要推薦意見膿毒癥與膿毒性休克條件性推薦：對于成人膿毒性休克患者，本指南建議考慮使用糖皮質(zhì)激素（基于低確定性證據(jù)）。詳細(xì)理由盡管糖皮質(zhì)激素在降低膿毒癥或膿毒性休克患者的短期和長期死亡率方面的效果并不顯著，但其在減少器官功能障礙和促進(jìn)休克逆轉(zhuǎn)方面的作用卻不容忽視。對于膿毒性休克這一高發(fā)病率、高死亡率的疾病而言，即使是小幅度的治療效果提升，也可能帶來醫(yī)院資源利用的重大改善。然而，由于證據(jù)確定性較低，本推薦意見僅為條件性推薦。強(qiáng)烈不推薦：對于成人膿毒性休克患者，本指南強(qiáng)烈不建議采用高劑量/短療程的糖皮質(zhì)激素治療方案（即每日氫化可的松等效劑量超過400mg，且療程不足3天）（基于中等確定性證據(jù)）。詳細(xì)理由：高劑量/短療程的糖皮質(zhì)激素治療雖在某些歷史研究中有所嘗試，但綜合分析顯示，這種治療策略并未帶來顯著的益處，反而可能增加神經(jīng)肌肉無力、高鈉血癥和高血糖等不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此，基于當(dāng)前證據(jù)，本指南強(qiáng)烈反對在膿毒性休克患者中使用此類治療方案。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）條件性推薦：對于成人重癥ARDS患者，本指南建議考慮使用糖皮質(zhì)激素（基于中等確定性證據(jù)）。詳細(xì)理由：ARDS是一種危及生命的肺部疾病，其治療難度極大?，F(xiàn)有證據(jù)表明，糖皮質(zhì)激素可能有助于降低ARDS患者的28天死亡率，并可能縮短機(jī)械通氣時間和住院時間。盡管這些益處的確定性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證，但考慮到ARDS的嚴(yán)重性和治療挑戰(zhàn)，本指南認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的潛在益處可能超過其潛在風(fēng)險，因此提出了條件性推薦意見。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）強(qiáng)烈推薦：對于成人住院的重癥細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎患者，本指南強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（基于中等確定性證據(jù)）。詳細(xì)理由：重癥CAP患者面臨著極高的死亡風(fēng)險，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能為這類患者帶來顯著的生存益處。多項(xiàng)研究表明，糖皮質(zhì)激素能夠顯著降低重癥CAP患者的醫(yī)院死亡率，并減少對侵入性機(jī)械通氣的依賴。盡管糖皮質(zhì)激素的使用可能增加高血糖和二次感染的風(fēng)險，但綜合考慮其顯著的益處和相對可控的風(fēng)險，本指南給出了強(qiáng)烈的推薦意見。無推薦意見：對于成人住院的非重癥細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎患者，本指南未就糖皮質(zhì)激素的使用提出具體推薦意見。詳細(xì)理由：在非重癥CAP患者中，糖皮質(zhì)激素的治療效果尚不明確。部分研究顯示其可能帶來一定的益處，但也有研究指出其存在潛在的不良反應(yīng)。鑒于當(dāng)前證據(jù)的不足和結(jié)論的不確定性，本指南認(rèn)為尚無法就非重癥CAP患者的糖皮質(zhì)激素使用給出明確的指導(dǎo)建議。未來研究需進(jìn)一步探索這一領(lǐng)域，以明確糖皮質(zhì)激素在非重癥CAP患者中的治療價值。特殊考慮與未來研究方向兒童患者：由于針對兒童膿毒癥、ARDS和CAP患者的研究相對較少，本指南無法為這類特殊患者群體提供具體的糖皮質(zhì)激素使用建議。未來研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注兒童患者，以填補(bǔ)這一知識空白。手術(shù)相關(guān)的膿毒癥：手術(shù)相關(guān)的膿毒癥（無休克）患者在臨床研究中的代表性不足，且這類患者在使用糖皮質(zhì)激素時可能面臨傷口愈合和吻合口相關(guān)的不良影響。因此，未來研究需進(jìn)一步評估糖皮質(zhì)激素在這類患者中的安全性和有效性。神經(jīng)系統(tǒng)問題：關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)問題與膿毒癥患者的糖皮質(zhì)激素使用存在相互矛盾的證據(jù)。部分研究指出糖皮質(zhì)激素可能加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而另有研究則顯示其可能具有神經(jīng)保護(hù)作用。未來研究需深入探討這一問題，以明確糖皮質(zhì)激素對膿毒癥患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響。成本效益：目前缺乏關(guān)于糖皮質(zhì)激素在不同醫(yī)療系統(tǒng)中成本效益的評估數(shù)據(jù)。未來研究應(yīng)關(guān)注這一領(lǐng)域，以評估糖皮質(zhì)激素治療在改善患者預(yù)后的同時，是否能夠?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)帶來經(jīng)濟(jì)效益?；颊吲c家屬的參與：隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者與家屬在治療決策中的作用日益凸顯。未來研究應(yīng)評估他們對糖皮質(zhì)激素使用的看法和期望，以及這些因素如何影響患者的治療結(jié)局。劑量與療程：糖皮質(zhì)激素在膿毒癥、CAP和ARDS中的最佳劑量與療程尚未達(dá)成共識。不同研究采用的劑量和療程差異較大，導(dǎo)致治療效果也存在差異。未來研究需進(jìn)一步探索不同患者亞群中的最優(yōu)治療策略，以制定更為精準(zhǔn)的治療方案。長期后果：糖皮質(zhì)激素的使用可能帶來一系列長期后果，如神經(jīng)肌肉無力、神經(jīng)精神影響和二次感染等。然而，當(dāng)前研究對這些問題的關(guān)注不足。未來研究需通過長期隨訪的方式，全面評估糖皮質(zhì)激素治療的長期影響，以指導(dǎo)臨床決策。結(jié)論《2024SCCM指南：糖皮質(zhì)激素在膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征和社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用（更新版）》基于當(dāng)前最佳證據(jù)，為