2025中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南(全文)急性缺血性卒中（AIS）是我國城鄉(xiāng)居民首位致死致殘疾病，早期血管內(nèi)介入治療（EVT）作為大血管閉塞（LVO）的核心救治手段，其規(guī)范化應(yīng)用對改善患者預(yù)后具有關(guān)鍵意義。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實踐，系統(tǒng)闡述急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療的全流程管理。一、適用人群與術(shù)語定義本指南適用于發(fā)病24小時內(nèi)、經(jīng)影像學(xué)確認存在前循環(huán)（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1/M2段）或后循環(huán)（椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈）大血管閉塞的急性缺血性卒中患者。關(guān)鍵術(shù)語定義如下：-大血管閉塞（LVO）：經(jīng)CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）證實的責(zé)任血管閉塞；-核心梗死體積：基于CT灌注（CTP）或MR灌注（PWI）評估的不可逆缺血區(qū)域，通常以≥70ml為大面積梗死閾值；-缺血半暗帶：灌注缺損區(qū)與核心梗死區(qū)的不匹配區(qū)域，半暗帶/核心比值≥1.8提示存在可挽救腦組織；-血管再通：術(shù)后DSA評估改良腦梗死溶栓分級（mTICI）≥2b級為有效再通，mTICI3級為完全再通。二、早期評估與篩選流程（一）院前評估急救體系需在接警后10分鐘內(nèi)完成初步評估，重點記錄：1）發(fā)病時間（最后正常時間）；2）神經(jīng)功能缺損癥狀（如面癱、肢體無力、言語障礙）；3）既往史（高血壓、糖尿病、房顫、卒中/TIA史）；4）用藥史（近期抗凝、抗血小板治療）。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）快速評分，NIHSS≥6分或存在失語、凝視障礙等提示LVO可能，優(yōu)先轉(zhuǎn)運至有神經(jīng)介入資質(zhì)的卒中中心。（二）院內(nèi)多學(xué)科評估患者到達醫(yī)院后，啟動“卒中綠色通道”，30分鐘內(nèi)完成以下評估：1.影像學(xué)檢查：首選非增強CT（NCCT）排除出血，隨后行CTA/MRA明確血管閉塞部位，CTP評估核心梗死與半暗帶。后循環(huán)閉塞或CTA陰性但臨床高度懷疑LVO時，直接行DSA檢查。2.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（INR、APTT）、血小板計數(shù)、血糖、腎功能（eGFR），重點排除出血傾向（血小板<50×10?/L、INR>1.7）或嚴重腎功能不全（eGFR<30ml/min）。3.臨床決策：基于“時間-影像-臨床”三維評估：-發(fā)病6小時內(nèi)：LVO且核心梗死體積≤70ml，推薦直接EVT；-發(fā)病6-24小時：符合DAWN（核心梗死≤21ml且梗死體積/缺損體積≤0.5）或DEFUSE3（核心梗死≤70ml且半暗帶/核心≥1.8）標準，推薦EVT；-醒后卒中（發(fā)病時間未知）：通過多模式影像（DWI-ASLmismatch）篩選符合上述標準的患者，推薦EVT；-合并嚴重心功能不全（NYHAIV級）、惡性腫瘤終末期或預(yù)期壽命<6個月者，不推薦EVT。三、血管內(nèi)介入治療時機與技術(shù)規(guī)范（一）時間窗管理強調(diào)“時間就是大腦”，目標D2T（入院至再通）時間≤90分鐘。發(fā)病6小時內(nèi)為黃金時間窗，6-24小時為擴展時間窗（需嚴格影像篩選）。靜脈溶栓（IVT）與EVT的橋接治療：發(fā)病4.5小時內(nèi)符合IVT條件者，應(yīng)優(yōu)先給予阿替普酶（0.9mg/kg），同時啟動EVT；溶栓后癥狀無改善或加重，需在溶栓后30分鐘內(nèi)復(fù)查影像，確認LVO仍存在時立即行EVT。（二）麻醉方式選擇推薦根據(jù)患者意識狀態(tài)、配合度及手術(shù)復(fù)雜度選擇麻醉：-意識清楚、配合良好且預(yù)計手術(shù)時間≤1小時者，可選擇局部麻醉+鎮(zhèn)靜；-意識障礙（GCS≤8分）、躁動或后循環(huán)閉塞需復(fù)雜操作者，首選全身麻醉；-麻醉過程中需持續(xù)監(jiān)測血壓（目標收縮壓130-180mmHg）、血氧（SpO?≥94%）及神經(jīng)功能（如全麻患者采用神經(jīng)電生理監(jiān)測）。（三）介入操作流程1.通路建立：股動脈穿刺后，置入6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管（GC）至頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈V2段，確保GC頭端無明顯成角或嵌頓。2.血栓清除：-首選支架取栓器（如Solitaire、Trevo）聯(lián)合中間導(dǎo)管抽吸技術(shù)（ADAPT），支架取栓器釋放后等待3-5分鐘再回收，增加血栓捕獲率；-短段閉塞（<10mm）或新鮮血栓（如心源性栓塞）可單用大腔中間導(dǎo)管（如5MAX、Navien）直接抽吸；-反復(fù)取栓（≥3次）未再通或血栓負荷過重時，可聯(lián)合球囊擴張（直徑2.5-3.5mm）或血管內(nèi)溶栓（尿激酶25萬-50萬U局部注射）。3.血管成形與支架置入：-動脈粥樣硬化性狹窄（殘余狹窄>70%）或夾層導(dǎo)致的閉塞，需行球囊擴張后置入自膨式支架（如Enterprise、Neuroform）；-急性閉塞段長度>15mm或合并嚴重鈣化者，避免直接支架置入，優(yōu)先取栓后評估殘余狹窄。4.復(fù)合手術(shù)：頸內(nèi)動脈起始部嚴重狹窄（>90%）合并顱內(nèi)閉塞時，可同期行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架置入（CAS）聯(lián)合顱內(nèi)取栓。四、圍手術(shù)期管理（一）抗栓治療-術(shù)前未接受IVT者：術(shù)中給予普通肝素（50-70U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250-300秒；-術(shù)前已IVT者：術(shù)中肝素劑量減半（30-50U/kg），ACT目標200-250秒；-術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查NCCT排除出血，無出血者啟動抗血小板治療：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板（DAPT），持續(xù)3個月；-心源性栓塞（如房顫）患者，術(shù)后4-6周評估出血風(fēng)險（HAS-BLED≤3分），啟動口服抗凝治療（如新型口服抗凝藥）。（二）血壓管理-術(shù)后24小時內(nèi)目標收縮壓120-140mmHg，避免波動>20mmHg；-高血壓急癥（收縮壓>180mmHg）時，首選尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）或拉貝洛爾（10-20mg靜脈注射），避免快速降壓導(dǎo)致低灌注；-低血壓（收縮壓<90mmHg）時，補充晶體液（如生理鹽水500-1000ml），必要時使用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）維持腦灌注壓。（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.術(shù)中并發(fā)癥：-血管損傷/出血：表現(xiàn)為DSA下對比劑外滲，立即中和肝素（魚精蛋白1mg/100U），球囊壓迫損傷部位5-10分鐘，必要時置入帶膜支架；-遠端栓塞：微導(dǎo)管超選至栓塞部位，予替羅非班（10μg/kg靜脈注射，后0.15μg/kg/min維持）或抽吸清除；-血管痙攣：局部注射尼莫地平（2-4mg）或維拉帕米（2.5-5mg），重復(fù)3次無效時球囊擴張。2.術(shù)后并發(fā)癥：-癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：發(fā)生率約5-7%，表現(xiàn)為意識惡化、NIHSS評分增加≥4分，立即停用抗栓藥物，輸注血小板（10U）或凝血酶原復(fù)合物（PCC25-50U/kg），必要時外科清除血腫；-高灌注綜合征：多見于頸內(nèi)動脈閉塞再通后，表現(xiàn)為頭痛、癲癇、同側(cè)腦水腫，予尼卡地平控制血壓（收縮壓≤110mmHg），甘露醇（0.5g/kg）脫水；-腦水腫與腦疝：大面積梗死（核心體積>70ml）患者，術(shù)后6小時開始監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP），ICP>20mmHg時予高滲鹽水（3%NaCl100ml靜脈滴注）或去骨瓣減壓術(shù)。五、質(zhì)量控制與隨訪（一）醫(yī)療團隊資質(zhì)開展EVT的中心需具備：1）神經(jīng)介入醫(yī)師年獨立完成EVT≥30例；2）24小時可及的DSA、CT/MRI設(shè)備；3）多學(xué)科團隊（神經(jīng)科、神經(jīng)外科、麻醉科、影像科）每日24小時值班。（二）質(zhì)量指標-關(guān)鍵時間節(jié)點：DNT（入院至溶栓）≤45分鐘，D2T≤90分鐘；-再通率：mTICI≥2b級≥85%，mTICI3級≥50%；-并發(fā)癥率：sICH≤6%，癥狀性遠端栓塞≤3%；-90天功能預(yù)后：mRS≤2分≥50%。（三）長期隨訪-術(shù)后24小時：復(fù)查NCCT+CTA，評估出血及再閉塞；-術(shù)后7天：神經(jīng)功能評估（NIHSS、mRS），調(diào)整抗栓方案；-術(shù)后3個月：影像學(xué)復(fù)查