csco結(jié)直腸癌診療指南2025版一、結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估體系（一）臨床診斷要點(diǎn)結(jié)直腸癌早期癥狀多不典型，常見警示癥狀包括：排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘或兩者交替）、糞便性狀異常（血便、黏液便、細(xì)便）、腹痛或腹部不適、腹部包塊、貧血及體重下降。對(duì)于年齡≥40歲且合并以下任一高危因素者，需警惕結(jié)直腸癌可能：一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史；本人有腸道腺瘤或癌癥病史；長(zhǎng)期慢性便秘、腹瀉或黏液血便史；糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；存在炎癥性腸?。↖BD）等癌前病變。（二）影像學(xué)與內(nèi)鏡評(píng)估1.影像學(xué)檢查：-全腹增強(qiáng)CT為初始分期的首選，需重點(diǎn)評(píng)估原發(fā)灶浸潤(rùn)深度（T分期）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期），推薦層厚≤5mm。-盆腔MRI對(duì)直腸癌T/N分期的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT（尤其T3/T4及系膜淋巴結(jié)），推薦用于直腸癌初始評(píng)估及新輔助治療后再分期。-PET-CT（18F-FDG）主要用于轉(zhuǎn)移灶定性、療效評(píng)估及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，不推薦作為常規(guī)分期手段，但適用于CEA升高而常規(guī)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)病灶的患者。2.內(nèi)鏡檢查：-全結(jié)腸鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需完成全結(jié)腸至回盲部的觀察，對(duì)可疑病灶行多點(diǎn)活檢（≥4塊）。-窄帶成像（NBI）聯(lián)合放大內(nèi)鏡可提高微小病變（≤5mm）的檢出率，推薦用于鋸齒狀病變或平坦型腺瘤的識(shí)別。-對(duì)于無(wú)法耐受常規(guī)腸鏡者，可選擇CT結(jié)腸成像（CTC）作為替代，但需結(jié)合糞便DNA檢測(cè)（如多靶點(diǎn)FIT-DNA）提高準(zhǔn)確性。（三）病理學(xué)診斷規(guī)范1.標(biāo)本處理與報(bào)告：-手術(shù)標(biāo)本需在30分鐘內(nèi)固定（10%中性福爾馬林），固定時(shí)間6-48小時(shí)；活檢標(biāo)本固定時(shí)間≤24小時(shí)。-病理報(bào)告需包含：腫瘤部位（精確至肛緣距離）、大小、組織學(xué)類型（腺癌/黏液腺癌/印戒細(xì)胞癌等）、分化程度（高/中/低）、浸潤(rùn)深度（T分期）、脈管侵犯（血管/神經(jīng)侵犯）、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài)（距離≤1mm為陽(yáng)性）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（N分期）及轉(zhuǎn)移模式（包膜外侵犯）。2.分子檢測(cè)要求：-所有初治結(jié)直腸癌患者需檢測(cè)：RAS（KRAS/NRAS）外顯子2-4、BRAFV600E突變狀態(tài)；微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）/錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）表達(dá)（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）；對(duì)于轉(zhuǎn)移灶或晚期患者，建議增加HER2擴(kuò)增（FISH/CISH）、NTRK融合（FISH/NGS）及dMMR/MSI-H狀態(tài)檢測(cè)。-液體活檢（ctDNA）可用于術(shù)后微小殘留病灶（MRD）監(jiān)測(cè)及耐藥機(jī)制分析，推薦在III期患者術(shù)后及晚期患者治療過程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)。二、分期系統(tǒng)與治療策略分層采用AJCC第9版TNM分期，結(jié)合臨床（cTNM）與病理（pTNM）分期制定治療方案。根據(jù)可切除性分為：-可切除結(jié)直腸癌：原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶（肝/肺）可通過手術(shù)達(dá)到R0切除（切緣陰性）。-潛在可切除結(jié)直腸癌：初始評(píng)估不可切除，但經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后可能獲得R0切除機(jī)會(huì)。-不可切除結(jié)直腸癌：轉(zhuǎn)移灶廣泛或合并不可控制的并發(fā)癥（如出血、梗阻），無(wú)法通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)R0切除。三、可切除結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療（一）手術(shù)治療原則1.結(jié)腸癌：-標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腫瘤所在腸段的根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（D3淋巴結(jié)清掃，至少12枚淋巴結(jié)送檢）。-腹腔鏡手術(shù)為I-III期結(jié)腸癌的首選術(shù)式（證據(jù)等級(jí)1A），機(jī)器人手術(shù)可作為腹腔鏡的補(bǔ)充，尤其適用于肥胖或復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)患者。-右半結(jié)腸癌需完整切除回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈右支供血區(qū)域；左半結(jié)腸癌需清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。2.直腸癌：-全直腸系膜切除（TME）為金標(biāo)準(zhǔn)，需保證系膜完整性及CRM陰性（距離≥1mm）。-經(jīng)肛門全直腸系膜切除（TaTME）適用于低位直腸癌（腫瘤距肛緣≤5cm），需嚴(yán)格把握指征（腫瘤直徑≤5cm、T1-T3a期）。-新輔助治療后達(dá)到完全緩解（cCR）的低位直腸癌患者，可選擇“等待觀察”策略（非手術(shù)治療），需每3個(gè)月行直腸指檢、內(nèi)鏡及MRI評(píng)估，復(fù)發(fā)者及時(shí)手術(shù)。（二）圍手術(shù)期治療1.新輔助治療：-直腸癌：cT3-4或cN+患者推薦新輔助放化療（長(zhǎng)程放療50.4Gy/28f聯(lián)合卡培他濱），降期后6-8周手術(shù)；對(duì)于cT4b或合并寡轉(zhuǎn)移患者，可考慮新輔助化療（CAPOX/FOLFOX）聯(lián)合局部放療。-結(jié)腸癌：僅推薦用于初始不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶（轉(zhuǎn)化治療），或局部晚期（cT4b）且合并高危因素（如侵犯周圍器官）的患者。2.輔助化療：-III期結(jié)腸癌：推薦CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU/LV）方案，療程3-6個(gè)月（根據(jù)患者耐受性調(diào)整）。-II期結(jié)腸癌：高?；颊撸═4、低分化/黏液腺癌、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、送檢淋巴結(jié)＜12枚）推薦輔助化療；無(wú)高危因素者可觀察或基于ctDNA檢測(cè)決定是否化療。-直腸癌：pT3-4或pN+患者推薦術(shù)后輔助化療（CAPOX/FOLFOX），療程3-6個(gè)月；新輔助放化療后ypN+患者需強(qiáng)化化療（如FOLFIRI方案）。四、不可切除結(jié)直腸癌的綜合治療（一）轉(zhuǎn)化治療策略1.分子分型指導(dǎo)的靶向聯(lián)合化療：-RAS/BRAF野生型左半結(jié)腸癌：首選FOLFOX/FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗（證據(jù)等級(jí)1A），客觀緩解率（ORR）可達(dá)60%-70%。-RAS突變型或右半結(jié)腸癌：推薦FOLFOX/FOLFIRI聯(lián)合貝伐珠單抗（ORR40%-50%），或聯(lián)合瑞戈非尼（二線及以上）。-BRAFV600E突變型：采用三藥方案（Encorafenib+西妥昔單抗+Binimetinib），ORR約48%，轉(zhuǎn)化成功后可考慮手術(shù)。2.免疫治療的應(yīng)用：-dMMR/MSI-H型不可切除結(jié)直腸癌：一線推薦帕博利珠單抗（200mgq3w）或納武利尤單抗（3mg/kgq2w）單藥治療（證據(jù)等級(jí)1A），ORR可達(dá)45%-55%；進(jìn)展后可聯(lián)合TKI（如瑞戈非尼）或化療。-pMMR/MSS型：免疫單藥療效有限，推薦化療聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗（根據(jù)RAS狀態(tài)）。（二）局部治療與支持治療1.轉(zhuǎn)移灶局部治療：-肝轉(zhuǎn)移：射頻消融（RFA）適用于≤3個(gè)病灶、最大直徑≤3cm；立體定向放療（SBRT）用于位置不佳（靠近大血管）或手術(shù)不耐受患者；門靜脈栓塞（PVE）可增加未來肝剩余體積（FLR），提高手術(shù)可行性。-肺轉(zhuǎn)移：胸腔鏡下肺段/楔形切除為首選，多發(fā)轉(zhuǎn)移可聯(lián)合SBRT或微波消融。2.支持治療：-營(yíng)養(yǎng)管理：術(shù)前BMI＜18.5或血清白蛋白＜30g/L者，需給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d。-癥狀控制：癌性疼痛遵循WHO三階梯原則，優(yōu)先選擇口服阿片類藥物（如奧施康定）；腸梗阻患者可放置腸道支架或行造瘺術(shù)。-心理干預(yù)：所有晚期患者需進(jìn)行心理評(píng)估（如PHQ-9量表），焦慮/抑郁者聯(lián)合心理治療或藥物干預(yù)（如舍曲林）。五、全程管理與隨訪監(jiān)測(cè)（一）隨訪方案-術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月檢測(cè)CEA、CA19-9；每6個(gè)月行全腹增強(qiáng)CT（直腸癌加盆腔MRI）；每年1次全結(jié)腸鏡（術(shù)后1年首次，無(wú)異常者每3-5年復(fù)查）。-術(shù)后3-5年：每6-12個(gè)月檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)；5年后每年1次。（二）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的早期識(shí)別-CEA持續(xù)升高（＞2倍正常上限）或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)，需行PET-CT或穿刺活檢確認(rèn)；ctDNA陽(yáng)性（MRD+）提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議提前啟動(dòng)挽救治療。（三）二次治療策略-寡轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)（≤5個(gè)病灶）：優(yōu)先手術(shù)切除或局部消融，術(shù)后給予原方案化療聯(lián)合靶向治療；-廣泛轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)：根據(jù)既往治療史調(diào)整方案（如一線用貝伐珠單抗者二線換用西妥昔單抗，反之亦然），BRAF突變者換用三藥方案，dMMR/MSI-H者換用免疫治療。六、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：采用CRASH評(píng)分評(píng)估化療耐受性，優(yōu)先選擇低強(qiáng)度方案（如卡培他濱單藥或簡(jiǎn)化FOLFOX）；避免雙靶向聯(lián)合