一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點，是康復(fù)的起點”08總結(jié)目錄2025骨盆骨折查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭平車上被推進(jìn)病房的骨盆骨折患者，我總想起帶教老師說過的那句話：“骨盆不是一塊簡單的骨頭，它是人體的‘生命盆地’?！惫桥栌慎墓?、恥骨、坐骨和骶尾骨構(gòu)成，像一個精密的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，不僅承載著上半身重量，更保護(hù)著盆腔內(nèi)的血管、神經(jīng)、泌尿生殖器官和腸道——這里集中了髂內(nèi)動靜脈、骶叢神經(jīng)、膀胱、尿道、直腸等關(guān)鍵組織。骨盆骨折多由高能量創(chuàng)傷引發(fā)，比如車禍撞擊、高處墜落，我科近三年收治的骨盆骨折患者中，80%與交通事故相關(guān)。這類損傷看似是“骨頭的問題”，實則常伴隨失血性休克、尿道斷裂、神經(jīng)損傷等致命并發(fā)癥，死亡率高達(dá)5%-20%。去年我參與護(hù)理的一位45歲男性患者，因車禍致骨盆粉碎性骨折，入院時血壓已降至70/40mmHg，最終經(jīng)多學(xué)科搶救才轉(zhuǎn)危為安。前言今天，我們以本科室近期收治的一例骨盆骨折患者為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望能讓大家更深刻理解：骨盆骨折的護(hù)理不僅是“看骨頭”，更是一場與時間、與并發(fā)癥的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，38歲，建筑工人，2025年3月12日18:00因“車禍致骨盆區(qū)疼痛、活動受限2小時”急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時被失控的工程車側(cè)方撞擊左下腹部及髖部，當(dāng)即感下腹部劇烈疼痛，無法站立，伴頭暈、惡心，無昏迷、嘔吐，無血尿、血便。入院查體：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；神志清楚，面色蒼白，痛苦面容，平車推入病房；骨盆擠壓分離試驗（+），左髖部可見5cm×3cm皮膚挫傷，無活動性出血；雙下肢等長，左下肢活動時骨盆區(qū)疼痛加劇，足背動脈搏動減弱（左＜右）；會陰部無腫脹，尿道口無滲血，腸鳴音4次/分。輔助檢查：病例介紹骨盆CT（三維重建）：左側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離（DenisII型），骨盆環(huán)穩(wěn)定性破壞（TileB型）。血常規(guī)：Hb92g/L（入院時），2小時后復(fù)查降至85g/L；凝血功能：PT14.2s（正常11-13s），D-二聚體1.8μg/mL（正常＜0.5）；腹部超聲：盆腔少量積液（約300mL），肝脾未見破裂。治療經(jīng)過：入院后立即予骨盆兜外固定，建立兩條靜脈通路（右鎖骨下靜脈+左上肢外周靜脈），快速輸注平衡鹽溶液1000mL，輸注紅細(xì)胞2U；請骨科、泌尿外科會診，排除尿道損傷；3月15日生命體征平穩(wěn)后行骨盆外固定架固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“從頭到腳、從內(nèi)到外”，因為骨盆損傷的“連鎖反應(yīng)”可能波及全身。身體評估——抓住“生命體征”這條主線入院時，我首先觸摸他的橈動脈，搏動細(xì)速，再看監(jiān)護(hù)儀：心率115次/分，血壓90/55mmHg，這是典型的低血容量表現(xiàn)。骨盆骨折常合并盆腔血管損傷，髂內(nèi)動脈分支（如閉孔動脈、臀上動脈）破裂可導(dǎo)致大出血，出血量可達(dá)2000-4000mL——相當(dāng)于全身血量的一半。01接著檢查骨盆穩(wěn)定性：輕施壓力做擠壓分離試驗時，王師傅疼得倒吸冷氣，這提示骨盆環(huán)完整性破壞。雙下肢對比是關(guān)鍵：左足背動脈搏動弱于右側(cè)，皮膚溫度略低（34.5℃vs36.2℃），這可能是骨折端壓迫或血管痙攣導(dǎo)致的下肢血運障礙。02還要關(guān)注“隱藏的損傷”：王師傅入院時無血尿，但我們?nèi)杂帽闩杞尤〉谝淮涡”悖^察顏色（淡黃，無肉眼血尿）；觸診下腹部無肌緊張、反跳痛（排除腹腔內(nèi)臟器損傷）；肛門指檢未觸及壓痛、波動感（排除直腸損傷）。03心理社會評估——疼痛背后的“焦慮風(fēng)暴”王師傅是家里的頂梁柱，妻子無固定工作，兩個孩子一個上初中，一個剛上小學(xué)。入院當(dāng)天，他抓著我的手說：“護(hù)士，我這腿還能干活嗎？娃的學(xué)費還沒湊齊……”說話時呼吸急促，手指冰涼。我們用焦慮自評量表（SAS）評估，得分58分（中度焦慮）。他的妻子在走廊里偷偷抹眼淚，反復(fù)問：“會不會殘疾？要花多少錢？”動態(tài)評估——貫穿治療全程術(shù)后第1天，王師傅主訴“下腹部脹痛”，我立即觸診發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)膨隆，叩診濁音界達(dá)臍下2指——這是尿潴留！追問得知他因害怕移動疼痛而不敢用力排尿。術(shù)后第3天，他的左下肢腫脹（周徑較右側(cè)粗2cm），D-二聚體升至3.2μg/mL，這提示深靜脈血栓風(fēng)險升高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛與骨盆骨折、組織損傷及外固定架壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，皺眉、呻吟，拒絕翻身）；2潛在并發(fā)癥：失血性休克與盆腔血管損傷、骨折端出血有關(guān)（依據(jù)：入院時Hb92g/L，血壓偏低，D-二聚體升高）；3軀體活動障礙與骨盆穩(wěn)定性破壞、疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：不能自行翻身、坐起，ADL評分45分）；4焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及角色功能喪失有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問病情及費用）；5護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、活動減少有關(guān)（依據(jù)：左下肢腫脹，D-二聚體升高）；排尿型態(tài)紊亂：尿潴留與疼痛抑制排尿反射、體位改變有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后膀胱區(qū)膨隆，6小時未排尿）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要具體、可衡量、有時限。我們與王師傅及家屬共同制定目標(biāo)，比如“3日內(nèi)疼痛評分≤3分”“術(shù)后7日下肢周徑差＜1cm”，并將措施細(xì)化到每小時、每天。急性疼痛——“鎮(zhèn)痛不是‘慣著’，是為了康復(fù)”目標(biāo)：48小時內(nèi)VAS評分≤4分，72小時內(nèi)≤3分。措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后予帕瑞昔布40mgq12h靜脈注射（NSAIDs類），聯(lián)合地佐辛5mgprn（阿片類），用藥后30分鐘評估效果；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王師傅使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、部位、誘發(fā)因素（如翻身、咳嗽）；用軟枕墊高腰部，減輕骨盆壓力；播放他喜歡的評書（他說“聽單田芳能分散注意力”）；體位管理：翻身時采用“軸線翻身法”——一人固定骨盆外固定架，另一人托扶肩背和大腿，保持軀干與骨盆同步轉(zhuǎn)動，避免剪切力。失血性休克——“每15分鐘的觀察都是生命線”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生失血性休克，Hb維持＞90g/L，血壓≥95/60mmHg。措施：嚴(yán)密監(jiān)測：入院前4小時每15分鐘測BP、P、R，之后每小時1次；觀察意識（王師傅曾說“有點犯困”，立即報告醫(yī)生，排除腦灌注不足）；記錄24小時尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h）；補液管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整輸液速度（維持CVP5-12cmH?O），避免過快導(dǎo)致肺水腫；輸入紅細(xì)胞時觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；出血觀察：觀察會陰部、腹股溝有無瘀斑（“布魯斯征”），這是盆腔出血的典型體征；王師傅術(shù)后第2天敷料滲血約50mL/日，我們標(biāo)記滲血范圍，發(fā)現(xiàn)2小時內(nèi)擴(kuò)大3cm，立即通知醫(yī)生。軀體活動障礙——“動與靜的平衡術(shù)”目標(biāo)：術(shù)后1周能在協(xié)助下床上坐起，2周能使用助行器床邊站立。措施：早期床上活動：術(shù)后第2天指導(dǎo)雙下肢踝泵運動（背伸-跖屈，5秒/次，10次/組，3組/小時），預(yù)防肌肉萎縮；漸進(jìn)式訓(xùn)練：術(shù)后第5天，在骨盆外固定架保護(hù)下，協(xié)助王師傅半臥位（30），逐步增加至60，每次15分鐘，觀察有無頭暈（預(yù)防體位性低血壓）；環(huán)境改造：床頭安裝拉手，床欄加軟套（防碰撞），呼叫器置于右手邊（他習(xí)慣用右手）；便器選用“低位弧形”款，減少抬臀幅度。焦慮——“傾聽比說教更有效”目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動配合治療。措施：家庭參與：組織“家屬溝通會”，用骨盆模型講解骨折類型（“您看，這里是恥骨，這里是骶髂關(guān)節(jié)，現(xiàn)在用外固定架固定后，骨頭會慢慢長好”），展示同類患者康復(fù)案例（“上個月有位和您愛人情況類似的患者，3個月后已能正常行走”）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請農(nóng)民工醫(yī)療救助基金（王師傅最終獲得5000元補助）；情緒疏導(dǎo)：王師傅常說“睡不著”，我們教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），并在睡前30分鐘關(guān)閉病房大燈，調(diào)暗地?zé)?，播放白噪音。焦慮——“傾聽比說教更有效”（五）DVT預(yù)防——“血栓不是‘躺出來的’，是‘血流慢出來的’”目標(biāo)：住院期間無DVT發(fā)生，雙下肢周徑差＜1cm。措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），雙下肢同時治療，30分鐘/次，3次/日；藥物預(yù)防：低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（監(jiān)測APTT）；評估監(jiān)測：每天同一時間測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（左下肢周徑從粗2cm降至粗0.5cm）；觀察皮膚顏色（左下肢從略蒼白轉(zhuǎn)為正常）、溫度（左35.8℃→36.0℃）。尿潴留——“解不出的不僅是尿，還有心理負(fù)擔(dān)”目標(biāo)：術(shù)后8小時內(nèi)自主排尿，殘余尿量＜50mL。措施：誘導(dǎo)排尿：用溫水沖洗會陰部（王師傅起初害羞，我們請家屬回避，拉好隔簾），打開水龍頭聽流水聲；穴位按摩：按壓中極穴（臍下4寸）、關(guān)元穴（臍下3寸），順時針環(huán)形按摩膀胱區(qū)（從臍部向恥骨聯(lián)合方向）；心理支持：“您放松，我們在旁邊扶著，不會碰到傷口的?！弊罱K他在術(shù)后7小時成功排尿300mL，殘余尿量20mL（超聲測量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨盆骨折的并發(fā)癥像“隱藏的炸彈”，有些在入院時就顯現(xiàn)，有些則在術(shù)后悄悄“冒頭”。我們總結(jié)了最常見的4類并發(fā)癥，每一類都需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。失血性休克——“黃金4小時”的生死線王師傅入院時已處于休克代償期（血壓下降但意識清楚），若未及時補液，可能迅速進(jìn)展為失代償期（意識模糊、少尿）。護(hù)理要點：觀察“三看”：看血壓（收縮壓＜90mmHg）、看尿量（＜0.5mL/kg/h）、看皮膚（濕冷、花斑）；處理“三快”：快速補液（先晶后膠）、快速配血（備紅細(xì)胞4U以上）、快速止血（必要時介入栓塞）。尿道/膀胱損傷——“尿液顏色是信號燈”約10%-25%的骨盆骨折會合并尿道損傷（尤其是恥骨骨折）。王師傅雖無血尿，但我們?nèi)栽谛g(shù)后第1天留取中段尿送檢，結(jié)果顯示潛血（+），提示微小損傷。護(hù)理要點：觀察尿液：顏色（鮮紅→淡紅→正常）、量（少尿→多尿）、性狀（有無血塊）；導(dǎo)尿護(hù)理：若需留置尿管，選擇F16號硅膠尿管（減少刺激），每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，保持引流通暢（避免打折、受壓）。神經(jīng)損傷——“麻木不是‘小事’”骶叢神經(jīng)損傷可導(dǎo)致下肢麻木、足下垂、排便障礙。王師傅術(shù)后主訴“左小腿外側(cè)麻木”，我們立即檢查：左足背伸肌力3級（正常5級），小腿外側(cè)痛覺減退。護(hù)理要點：神經(jīng)功能評估：每日用棉簽輕劃下肢皮膚（痛覺）、用音叉測試振動覺；功能鍛煉：指導(dǎo)脛前肌收縮訓(xùn)練（勾腳尖），使用足托板預(yù)防足下垂；心理安慰：“麻木可能需要3-6個月恢復(fù)，我們一起做訓(xùn)練，會慢慢好起來的。”壓瘡——“骨突處的‘溫柔守護(hù)’”骨盆骨折患者需長期臥床，骶尾部、髂后上棘、外固定架壓迫處是壓瘡高危區(qū)。王師傅術(shù)后第3天，骶尾部皮膚出現(xiàn)紅斑（Braden評分12分）。護(hù)理要點：01減壓措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（用“軟枕三角墊”支撐骨盆）；02皮膚護(hù)理：用生理鹽水清潔皮膚，涂抹賽膚潤保護(hù)劑（避免按摩紅斑處）；03外固定架護(hù)理：每日用75%酒精消毒針孔2次，觀察有無滲液、紅腫（王師傅針孔處曾有少量滲液，經(jīng)消毒后好轉(zhuǎn)）。0407健康教育——“出院不是終點，是康復(fù)的起點”健康教育——“出院不是終點，是康復(fù)的起點”4月2日，王師傅準(zhǔn)備出院時，拉著我的手說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？會不會坐壞骨頭？”健康教育必須“具體到動作、時間、禁忌”，我們?yōu)樗贫恕叭A段”指導(dǎo)。急性期（出院后1-4周）——“以‘靜’為主”體位：平臥時在膝下墊軟枕（屈髖15），減輕骨盆張力；側(cè)臥時用枕頭夾在雙腿間（保持骨盆中立位）；避免坐矮凳（屈髖＞90會增加恥骨聯(lián)合壓力）；活動：繼續(xù)做踝泵運動（每天500次以上）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿，堅持10秒，放松，10次/組，5組/日）；禁止負(fù)重（包括抱孩子、提重物）；飲食：多吃富含鈣的食物（牛奶、小魚干）、維生素C（獼猴桃、西蘭花）促進(jìn)骨痂生長；增加膳食纖維（燕麥、芹菜）預(yù)防便秘（用力排便會增加腹壓，影響骨盆穩(wěn)定性）。321恢復(fù)期（5-12周）——“循序漸進(jìn)動起來”復(fù)查：術(shù)后6周復(fù)查骨盆X線（看骨痂生長情況），根據(jù)結(jié)果調(diào)整外固定架；01負(fù)重訓(xùn)練：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，從雙拐部分負(fù)重（1/3體重）開始，逐步過渡到單拐，12周后棄拐；02禁忌：避免“二郎腿”（導(dǎo)致骨盆傾斜）、避免長時間站立（＞30分鐘）、避免劇烈運動（跑步、跳躍）。03后遺癥預(yù)防——“終身的自我管理”DVT預(yù)防：術(shù)后3個月內(nèi)繼續(xù)穿醫(yī)用彈力襪（壓力20-30mmHg），長途乘車時每1小時活動下肢；01疼痛管理：若陰雨天出現(xiàn)骨盆隱痛，可熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘），避免自行服用止痛藥（需咨詢醫(yī)生）；02復(fù)診計劃：術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查骨盆CT，若出現(xiàn)“走路一瘸一拐”“下腹痛”及時就診。0308總結(jié)總結(jié)從王師傅入院時的蒼白焦慮，到出院時的笑容，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更