一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025跟骨骨折查房課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我望著窗外的梧桐葉被秋風(fēng)吹得沙沙作響，想起上周急診送進(jìn)來的那位跟骨骨折患者——42歲的張師傅，從3米高的腳手架跌落時(shí)，右腳先著地。他攥著我的手說：“護(hù)士，我這腳還能走路嗎？家里蓋房的錢都?jí)涸谖疫@雙腳上呢?！蹦且豢?，我更深切地體會(huì)到：跟骨骨折雖常見，卻遠(yuǎn)不是“斷根骨頭”那么簡(jiǎn)單。跟骨作為足弓的重要支撐結(jié)構(gòu)，承擔(dān)著人體約60%的體重，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅涉及松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界，更毗鄰腓腸神經(jīng)、脛后動(dòng)脈等重要組織。臨床數(shù)據(jù)顯示，跟骨骨折占全身骨折的2%-3%，其中80%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療護(hù)理不當(dāng)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、扁平足等后遺癥，嚴(yán)重影響患者行走功能和生活質(zhì)量。今天的查房，我們就以張師傅的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理跟骨骨折的全流程管理。因?yàn)槲覀兌记宄簩?duì)于這類患者，手術(shù)是修復(fù)結(jié)構(gòu)的“鑰匙”，而護(hù)理則是幫助他們重新“站”起來的“拐杖”。02病例介紹病例介紹先說說張師傅的情況。他是9月15日下午5點(diǎn)由120送入院的，主訴“高處墜落致右足跟腫痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”。既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙史10年（每日10支），建筑工人，家庭經(jīng)濟(jì)主要支柱。查體時(shí)，他面色蒼白，右足明顯腫脹，皮膚張力高，可見散在瘀斑，外踝下方壓痛（+++），跟骨橫徑增寬，足弓變淺；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（右側(cè)2+，左側(cè)3+），踇趾背伸肌力4級(jí)，跖屈肌力3級(jí)，小腿及足部皮膚感覺減退（以足底外側(cè)為主）。VAS疼痛評(píng)分7分（靜息時(shí)），移動(dòng)患肢時(shí)達(dá)9分。影像學(xué)檢查是關(guān)鍵：X線正側(cè)位片顯示右跟骨結(jié)節(jié)角（B?hler角）由正常的25-40降至8，跟骨體部粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷；CT三維重建更清晰顯示，骨折線累及距下關(guān)節(jié)面，可見3塊主要骨折塊移位（前側(cè)、中間、后側(cè)）。病例介紹結(jié)合病情，骨科團(tuán)隊(duì)在入院48小時(shí)腫脹高峰期過后（9月17日），為其行“右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，采用外側(cè)L形切口，植入鈦合金鋼板固定，術(shù)中恢復(fù)B?hler角至30，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。術(shù)后傷口Ⅰ/甲愈合，目前（查房當(dāng)日為術(shù)后第7天）生命體征平穩(wěn)，右足仍有輕度腫脹，傷口無滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（3+），踇趾活動(dòng)可，VAS評(píng)分2-3分（靜息），需借助助行器短距離移動(dòng)。張師傅的案例很典型——既是高能量損傷（墜落傷）導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又涉及功能恢復(fù)的核心訴求。這讓我們的護(hù)理工作必須圍繞“結(jié)構(gòu)保護(hù)-功能重建-心理支持”三條主線展開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從入院到術(shù)后7天，我們對(duì)張師傅進(jìn)行了動(dòng)態(tài)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”。一般評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.8℃，P92次/分（疼痛應(yīng)激），R20次/分，BP145/90mmHg（應(yīng)激性血壓升高）；術(shù)后第1天P78次/分，BP120/80mmHg，趨于平穩(wěn)。營(yíng)養(yǎng)狀況：入院時(shí)BMI23.5（正常），但因疼痛食欲減退，術(shù)后3天每日進(jìn)食量約平時(shí)的60%，血清白蛋白38g/L（略低于正常40-55g/L），存在潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。專科評(píng)估1局部情況：入院時(shí)右足腫脹達(dá)“凹陷性水腫”（按壓后3秒恢復(fù)），皮膚溫度高于對(duì)側(cè)2℃；術(shù)后第3天腫脹減輕至“非凹陷性”，皮膚張力降低，傷口周圍無紅腫熱痛；術(shù)后第7天腫脹局限于足背，皮膚顏色由紫紺轉(zhuǎn)為淡紅。2神經(jīng)血管功能：入院時(shí)腓腸神經(jīng)支配區(qū)（足外側(cè)、小趾）感覺減退，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（2+）；術(shù)后第1天足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至3+（與左側(cè)對(duì)稱），感覺減退范圍縮?。恍g(shù)后第7天皮膚感覺基本恢復(fù)，僅足底外側(cè)輕微麻木。3活動(dòng)能力：入院時(shí)完全不能負(fù)重，直腿抬高試驗(yàn)（右側(cè)）因疼痛僅能抬起15；術(shù)后第3天可在協(xié)助下完成踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)5-10次），術(shù)后第7天能借助助行器在床邊站立（每次5分鐘）。心理社會(huì)評(píng)估張師傅入院時(shí)焦慮明顯，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)瘸”“多久能干活”，夜間因疼痛和擔(dān)憂僅能睡3-4小時(shí)；術(shù)后第2天，當(dāng)看到X線片顯示“骨頭對(duì)齊了”，焦慮情緒緩解，但對(duì)康復(fù)訓(xùn)練存在畏難心理（“怕動(dòng)了又?jǐn)唷保?；家屬（妻子）全程陪護(hù)，支持系統(tǒng)良好，但缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，需指導(dǎo)其參與護(hù)理。評(píng)估讓我們更清晰地看到：張師傅的護(hù)理需求不僅是“消腫止痛”，更要幫他重建“能康復(fù)”的信心，同時(shí)糾正家屬的認(rèn)知誤區(qū)（比如“多躺少動(dòng)才安全”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷，它們環(huán)環(huán)相扣，指向“功能恢復(fù)”這一核心目標(biāo)。急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及局部腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7-9分，痛苦面容，夜間睡眠差）。皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部腫脹導(dǎo)致皮膚張力增高、手術(shù)切口存在感染可能有關(guān)（依據(jù)：入院時(shí)皮膚發(fā)亮、瘀斑，術(shù)后切口未完全愈合）。軀體活動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛及擔(dān)心二次損傷有關(guān)（依據(jù)：不能自主移動(dòng)患肢，依賴他人協(xié)助）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠質(zhì)量差）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓（DVT）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（依據(jù)：高能量損傷、術(shù)后制動(dòng)、跟骨解剖特點(diǎn)）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮可能導(dǎo)致患者抗拒康復(fù)訓(xùn)練，而活動(dòng)減少又會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理措施必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺垘煾抵贫恕岸唐?中期-長(zhǎng)期”遞進(jìn)的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。短期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）目標(biāo)：疼痛評(píng)分≤3分，腫脹減輕（皮膚張力正常），切口無感染，患者掌握踝泵運(yùn)動(dòng)方法。措施：疼痛管理：采用“階梯鎮(zhèn)痛”。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體抗炎藥）；疼痛加劇時(shí)（VAS≥5分），加用羥考酮5mg口服（阿片類）；配合非藥物干預(yù)——抬高患肢30（高于心臟水平）促進(jìn)靜脈回流，冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）減輕腫脹；指導(dǎo)患者聽音樂、冥想分散注意力（張師傅愛聽《鴻雁》，我們就幫他下載了這首歌）。短期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）皮膚與切口護(hù)理：每日3次觀察切口（有無滲液、紅腫），用無菌棉簽輕壓切口周圍（無滲液為正常）；腫脹高峰期（術(shù)后2-3天），測(cè)量雙側(cè)小腿周徑（脛骨結(jié)節(jié)下10cm處），右下肢較左側(cè)增粗＜2cm（提示腫脹可控）；保持床單位清潔，協(xié)助翻身時(shí)避免拖、拉患肢（防止皮膚摩擦）。早期功能訓(xùn)練：術(shù)后6小時(shí)（麻醉清醒后）即指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)——“勾腳到極限（背伸），保持5秒；再繃腳到極限（跖屈），保持5秒”，每小時(shí)5-10組。一開始張師傅怕疼不敢動(dòng)，我們就握著他的腳示范：“您看，我?guī)湍鷦?dòng)的時(shí)候，是不是沒那么痛？您自己試試，慢慢來?！敝衅谀繕?biāo)（術(shù)后2-4周）目標(biāo)：腫脹基本消退（雙側(cè)小腿周徑差≤1cm），切口愈合（拆線），能借助助行器部分負(fù)重（10-20kg），焦慮評(píng)分（SAS）≤50分。措施：腫脹管理：停用冰袋，改為溫水泡腳（40℃左右，每次15分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)家屬?gòu)淖惚诚蛐⊥确较虬茨Γㄊ址ㄝp柔，避開切口），每日2次。負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后2周（切口拆線后）開始部分負(fù)重訓(xùn)練。先在床邊坐立（每日3次，每次10分鐘），無頭暈后站立（扶床欄，每次5分鐘）；術(shù)后3周使用助行器，患肢觸地（僅感受重量，不發(fā)力），逐步過渡到“腳尖點(diǎn)地-前腳掌負(fù)重-全腳掌負(fù)重”（每次增加5分鐘，每日3次）。張師傅一開始不敢用力，我們就拿體重秤給他看：“您看，現(xiàn)在只壓了10kg，跟您平時(shí)穿鞋的重量差不多，很安全?！敝衅谀繕?biāo)（術(shù)后2-4周）心理支持：組織“康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，請(qǐng)術(shù)后3個(gè)月已恢復(fù)工作的患者來交流（張師傅聽說對(duì)方是瓦工，現(xiàn)在能搬磚了，眼睛都亮了）；與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)“他需要你們的鼓勵(lì)，而不是過度保護(hù)”——比如他妻子總說“別動(dòng)，我來”，我們就建議：“您可以說‘慢慢來，我扶著你’，讓他有信心自己動(dòng)?！遍L(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后3個(gè)月）目標(biāo)：B?hler角維持30以上，行走無跛行，恢復(fù)日?；顒?dòng)（如上下樓梯、短距離步行），重返工作崗位（需6個(gè)月后逐步增加負(fù)重）。措施：強(qiáng)化康復(fù)：術(shù)后4周開始抗阻訓(xùn)練（用彈力帶勾住前腳掌做背伸，每日3組，每組15次）；術(shù)后6周在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行平衡訓(xùn)練（單腳站立，扶欄桿，每次30秒，每日5組）；術(shù)后3個(gè)月嘗試走斜坡、上下臺(tái)階（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢）。定期隨訪：每月復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況（骨痂形成≥50%為進(jìn)展良好）；通過微信隨訪（張師傅用老年機(jī)，我們就聯(lián)系他妻子，每周發(fā)一次康復(fù)指導(dǎo)語(yǔ)音）。這些措施的關(guān)鍵是“個(gè)體化”——比如張師傅愛抽煙，我們就重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“吸煙影響骨愈合”（給他看文獻(xiàn)：吸煙者骨折不愈合率是不吸煙者的2倍），他聽后主動(dòng)說“為了腳，我戒”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理跟骨骨折的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，護(hù)理中必須“眼尖手快”。骨筋膜室綜合征（最危急）觀察要點(diǎn)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是高發(fā)期。若出現(xiàn)“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重，與創(chuàng)傷程度不匹配；蒼白或發(fā)紺；感覺異常；麻痹；無脈），需立即報(bào)告醫(yī)生。張師傅術(shù)后第1天訴“腳脹得像要炸開”，我們觸診發(fā)現(xiàn)小腿前側(cè)筋膜張力高（按壓無回彈），但足背動(dòng)脈仍可觸及（3+），判斷為“亞急性期腫脹”，立即抬高患肢、調(diào)整冰袋位置，2小時(shí)后癥狀緩解。護(hù)理：避免使用過緊的彈力繃帶；腫脹嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴（每8小時(shí)1次）脫水；若出現(xiàn)“無脈”，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備切開減壓。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-2周高發(fā)。表現(xiàn)為下肢腫脹（單側(cè)）、皮膚溫度升高、Homan征（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。張師傅術(shù)后第3天，我們發(fā)現(xiàn)他右小腿比左側(cè)粗2.5cm（之前差1.8cm），立即做D-二聚體檢測(cè)（0.8μg/ml，高于正常0-0.5），結(jié)合超聲確認(rèn)“肌間靜脈血栓”。護(hù)理：一旦確診，立即制動(dòng)（避免按摩患肢，防止血栓脫落）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日2次）；指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)靜脈回流）；抬高患肢30。張師傅當(dāng)時(shí)很害怕：“血栓是不是要截肢？”我們解釋：“肌間靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，及時(shí)抗凝就能控制，您配合治療，很快會(huì)好的?！眲?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（遠(yuǎn)期）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-6個(gè)月，若出現(xiàn)活動(dòng)后足跟疼痛、關(guān)節(jié)僵硬（背伸/跖屈角度＜正常的70%），需警惕。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“早期解剖復(fù)位”的重要性（張師傅的手術(shù)已做到這一點(diǎn)）；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立、穿軟底鞋（減少關(guān)節(jié)沖擊）；疼痛時(shí)予熱敷（每次20分鐘）或非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg口服，每日1次）。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天，切口紅腫、滲液（尤其是黃色膿性滲液）、局部皮溫升高＞38℃。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（我們給張師傅換藥時(shí)，用安爾碘消毒3遍，范圍超過切口5cm）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（鼓勵(lì)多吃雞蛋、魚肉，術(shù)后第4天他妻子熬了魚湯，我們夸“這湯好，高蛋白”）；糖尿病患者需控制血糖（張師傅無糖尿病，這一項(xiàng)省心些）。這些并發(fā)癥的預(yù)防，本質(zhì)上是“細(xì)節(jié)管理”——比如DVT的預(yù)防，我們從入院就開始：穿彈力襪、做踝泵、早期活動(dòng)，而不是等血栓形成再處理。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識(shí)變成患者的行動(dòng)”。我們分階段做了這些：住院期（術(shù)后1周內(nèi)）飲食：“三多一少”——多鈣（牛奶、蝦皮）、多蛋白（魚、瘦肉）、多維生素（新鮮蔬果），少辛辣（張師傅愛吃辣，我們就說“辣椒會(huì)加重炎癥，等腳好了再吃”）。01體位：“睡覺墊高，坐時(shí)放凳”——臥床時(shí)用軟枕墊高患肢（高于心臟），坐位時(shí)把腳放在小板凳上（避免下垂）。01禁忌：“三不”——不自行拆除敷料（張師傅總想看切口，我們就拿鏡子給他照：“您看，恢復(fù)得很好，別用手摸”）、不吸煙（他主動(dòng)把煙交給妻子保管）、不強(qiáng)行負(fù)重。01出院后（術(shù)后2-6個(gè)月）功能鍛煉：“循序漸進(jìn)，無痛為界”——術(shù)后2周做“踝泵+直腿抬高”（抬高30，保持10秒，每日3組，每組15次）；術(shù)后4周加“抗阻訓(xùn)練”（彈力帶）；術(shù)后3個(gè)月嘗試“踩秤訓(xùn)練”（患肢負(fù)重從20kg逐步增加到50kg，以不引起疼痛為準(zhǔn)）。復(fù)診：“1-3-6”原則——術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線；若出現(xiàn)“腳腫突然加重、疼痛無法緩解”，立即就診。生活指導(dǎo)：“穿鞋有講究”——3個(gè)月內(nèi)穿前高后低的跟骨墊鞋（減少跟骨壓力），6個(gè)月后穿軟底運(yùn)動(dòng)鞋；避免爬山、跳廣場(chǎng)舞等劇烈運(yùn)動(dòng)（張師傅說“我就想好好干活，這些我不碰”）。家庭支持我們專門開了“家屬課堂”，教張師傅妻子：“您不是‘保姆’，是‘康復(fù)教練’——他鍛煉時(shí)，您在旁邊數(shù)數(shù)（‘1、2、3，堅(jiān)持住’）；他喊疼時(shí)，您說‘我知道有點(diǎn)痛，但動(dòng)一動(dòng)會(huì)好得更快’。”健康教育后，張師傅出院時(shí)說：“原來康復(fù)不是躺著等，是要自己動(dòng)。我記著，每天做踝泵，不抽煙，按時(shí)復(fù)查?！边@讓我們覺得，所有的講解都值了。08總結(jié)總結(jié)站在張師傅的病床前，看他今天（術(shù)后第7天）扶著助行器在病房