一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025脊柱側(cè)彎查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著屏幕上那張14歲女孩的全脊柱正側(cè)位片——彎曲的脊柱像被風(fēng)吹歪的嫩竹，Cobb角顯示45。這是我這個月管的第3例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）患者。作為骨科病房工作8年的責(zé)任護(hù)士，我太清楚這種疾病對孩子意味著什么：不僅是外觀的“高低肩”“剃刀背”，更可能隨生長發(fā)育進(jìn)展為心肺功能受限、慢性疼痛，甚至影響心理健康。據(jù)2024年《中國青少年脊柱健康藍(lán)皮書》統(tǒng)計，我國10-18歲青少年脊柱側(cè)彎發(fā)病率已達(dá)3.2%，其中女性占比超80%，且每年約有5%的患者因進(jìn)展至40以上需手術(shù)干預(yù)。今天的查房，我們就以這例典型病例為切入點，從護(hù)理視角梳理脊柱側(cè)彎患者圍手術(shù)期的全程管理——這不僅是技術(shù)的較量，更是對“人”的照護(hù)。02病例介紹病例介紹患者小薇（化名），女，14歲，主因“發(fā)現(xiàn)背部不對稱半年，加重1月”入院。半年前母親給她洗澡時發(fā)現(xiàn)右肩高于左肩，未予重視；近1月校服明顯不對稱，右側(cè)腰部皮膚褶皺加深，遂就診于我院。查體：站立位可見右肩抬高1.5cm，右側(cè)肩胛骨突出2cm，胸段向右側(cè)凸，前屈試驗（Adam試驗）陽性（胸椎段最大隆起3cm）；脊柱活動度：前屈70（正常90），后伸25（正常30），左右側(cè)屈各25（正常35）；雙下肢肌力5級，肌張力正常，鞍區(qū)感覺、肛門反射無異常。輔助檢查：全脊柱X線（站立位）示胸7-胸11主彎，Cobb角45，Risser征2級（提示骨骼未成熟，仍有生長潛力）；脊柱MRI未見脊髓異常；肺功能：FEV1/FVC85%（正常），但肺總量較同齡人降低12%。病例介紹診療經(jīng)過：經(jīng)多學(xué)科會診（骨科、康復(fù)科、心理科），評估側(cè)彎進(jìn)展風(fēng)險高（Risser征低+月經(jīng)初潮1年），建議手術(shù)干預(yù)。擬于明日在全麻下行“后路胸7-胸11椎弓根螺釘內(nèi)固定+脊柱側(cè)彎矯形融合術(shù)”。“護(hù)士姐姐，我術(shù)后還能穿露背裙嗎？”昨天給小薇做術(shù)前宣教時，她突然小聲問。這個問題像根細(xì)針，扎破了我們習(xí)以為常的“疾病視角”——對14歲女孩而言，手術(shù)不僅是矯正脊柱，更是重獲“正?！鄙畹淖饑?yán)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小薇這樣的患者，護(hù)理評估需兼顧“生理-心理-社會”三維。我們團(tuán)隊用了3天時間，從以下5個維度完成系統(tǒng)評估：軀體功能評估脊柱形態(tài)：通過體表標(biāo)記法（用記號筆標(biāo)記棘突連線）、SpinalMouse（便攜式脊柱測量儀）量化側(cè)彎程度，記錄前屈位最大隆起高度（3cm）。活動能力：采用改良Barthel指數(shù)評估日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑹犷^等需他人協(xié)助2項）；VAS疼痛評分（靜息時0分，前屈時2分）。神經(jīng)功能：重點評估雙下肢感覺（痛溫覺、位置覺）、運動（肌力分級）、反射（膝腱、跟腱反射）及括約肌功能，均未見異常。呼吸功能評估因胸段側(cè)彎可能擠壓肺組織，我們聯(lián)合呼吸治療師進(jìn)行了床旁肺功能篩查：最大自主通氣量（MVV）85L/min（同齡正常值100-120L/min），提示潛在呼吸儲備不足，需重點關(guān)注術(shù)后排痰。軀體功能評估皮膚狀況評估長期側(cè)彎導(dǎo)致右側(cè)胸背部皮膚受壓，局部皮溫略高（36.8℃vs左側(cè)36.5℃），但無紅腫、破損；骶尾部皮膚完整（Braden評分18分，低風(fēng)險）。心理狀態(tài)評估采用兒童焦慮量表（SCARED）測評，小薇總分22分（臨界值25分），主要表現(xiàn)為“對手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂”（條目分5分）、“體象障礙”（條目分4分）——她多次提到“同學(xué)會笑我背上的疤”。社會支持系統(tǒng)父母均為教師，對病情認(rèn)知較充分（能復(fù)述側(cè)彎進(jìn)展風(fēng)險），但存在“過度保護(hù)”傾向（母親要求24小時陪護(hù)）；小薇是獨女，學(xué)業(yè)成績優(yōu)秀（年級前10%），擔(dān)心術(shù)后缺課影響中考。軀體功能評估評估結(jié)束時，小薇的媽媽拉著我的手說：“我們就怕孩子疼，怕她以后抬不起頭。”這句話像把鑰匙，打開了后續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵——我們不僅要“治脊柱”，更要“護(hù)心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、肌肉牽拉有關(guān)）：預(yù)期術(shù)后24-48小時最明顯，可能影響呼吸和活動。2軀體活動障礙（與術(shù)后制動、疼痛及脊柱穩(wěn)定性未完全恢復(fù)有關(guān)）：表現(xiàn)為翻身、坐起需協(xié)助。3有皮膚完整性受損的危險（與術(shù)后強(qiáng)迫體位、局部受壓有關(guān)）：尤其骶尾部、髂后上棘等骨突處。4焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、體象改變及學(xué)業(yè)影響有關(guān)）：SCARED評分提示中度焦慮。5知識缺乏（缺乏圍手術(shù)期配合、康復(fù)鍛煉及支具使用的相關(guān)知識）：患者及家屬對術(shù)后翻身方法、功能鍛煉時機(jī)了解不足。6護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛控制不好會加重焦慮，活動障礙可能引發(fā)皮膚問題，而知識缺乏又會影響整體康復(fù)進(jìn)程。護(hù)理的核心，就是打破這個“負(fù)向循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)樾∞敝贫恕皞€體化護(hù)理方案”，目標(biāo)是：術(shù)后48小時VAS≤3分；術(shù)后72小時可在輔助下坐起；住院期間無壓瘡；焦慮評分降至15分以下；出院前掌握康復(fù)要點。具體措施如下：疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，化“不可控”為“可耐受”超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1天開始口服塞來昔布（200mgbid），阻斷手術(shù)應(yīng)激性疼痛傳導(dǎo)。術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用靜脈PCA（舒芬太尼2μg/ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時間15min）+切口局部浸潤羅哌卡因（術(shù)畢由醫(yī)生注射）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)小薇使用“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度及緩解方式）；播放她喜歡的輕音樂（她最愛的歌手是周杰倫）；術(shù)后6小時開始腹部按摩（促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，間接減輕疼痛）?；顒庸芾恚簭摹氨粍印钡健爸鲃印保亟ㄟ\動信心術(shù)后6小時：去枕平臥，軸線翻身（2人協(xié)作，保持頭-肩-臀一條直線），每2小時1次，避免脊柱扭轉(zhuǎn)。1術(shù)后24小時：床頭抬高30，指導(dǎo)“橋式運動”（屈膝抬臀，加強(qiáng)核心肌群），每次5秒，5組/日。2術(shù)后48小時：佩戴定制支具（術(shù)前已取模），在護(hù)士協(xié)助下坐于床沿（首次坐立10分鐘，逐漸延長至30分鐘）。3術(shù)后72小時：扶床站立（雙足與肩同寬，視線平視），每日2次，每次5分鐘。4皮膚護(hù)理：“預(yù)防”大于“處理”，細(xì)節(jié)決定成敗體位墊應(yīng)用：骶尾部墊水膠體敷料（預(yù)防壓瘡），雙側(cè)髂嵴處墊軟枕（分散壓力）。皮膚觀察：每次翻身時檢查骨突處皮膚，用手機(jī)拍照留存對比（避免主觀誤差）；記錄皮膚溫度、顏色及有無壓紅（小薇術(shù)后第2天骶尾部出現(xiàn)1cm×1cm壓紅，30分鐘內(nèi)消退，未進(jìn)展）。清潔護(hù)理：每日用溫水擦拭背部（避開切口），保持皮膚干燥；出汗多時及時更換病號服（小薇術(shù)后第1天因疼痛出汗多，我們準(zhǔn)備了吸汗棉制睡衣）。心理護(hù)理：“被看見”比“被安慰”更重要建立“情緒檔案”：每天固定時間（午休后）與小薇聊天，記錄她的情緒變化（如術(shù)后第1天因切口滲血哭泣，第2天看到X線片“直了的脊柱”破涕為笑）。同伴支持：聯(lián)系本科室已康復(fù)的16歲患者（同樣做了脊柱矯形術(shù)）視頻連線，小病友分享“我現(xiàn)在能打羽毛球，疤藏在泳衣里根本看不見”，小薇當(dāng)場眼睛亮了。學(xué)業(yè)支持：與班主任溝通，安排同學(xué)每天錄制10分鐘課程重點，小薇術(shù)后第3天開始用平板學(xué)習(xí)（每次不超過30分鐘），她說：“這樣我就不怕跟不上了。”5.知識教育：從“灌輸”到“互動”，確?！罢嬲莆铡毙g(shù)前：用3D動畫演示手術(shù)過程（小薇盯著屏幕說“原來釘子是這樣撐直脊柱的”）；模擬床上排便（用便盆練習(xí)，她一開始害羞，后來笑著說“比想象中簡單”）。心理護(hù)理：“被看見”比“被安慰”更重要術(shù)后：用“操作-復(fù)述-反饋”模式：教翻身方法（護(hù)士示范→小薇自己做→護(hù)士糾正）；教咳嗽技巧（雙手按壓切口→深吸氣→短促咳嗽），小薇練習(xí)時說“原來咳嗽不用憋著，按緊傷口反而沒那么疼”。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)小薇的反饋動態(tài)調(diào)整。比如她不喜歡苦味的止痛藥，我們聯(lián)系醫(yī)生換成了咀嚼片；她擔(dān)心疤太明顯，我們提前準(zhǔn)備了減張膠布和祛疤膏的科普資料。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱側(cè)彎手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥可能影響遠(yuǎn)期效果。我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥，做到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”：1.脊髓神經(jīng)損傷（最嚴(yán)重，發(fā)生率約0.5%-2%）觀察要點：術(shù)后每2小時評估雙下肢感覺（用棉簽輕劃足底，問“是扎的感覺嗎？”）、運動（“能把腳抬起來嗎？抬多高？”）、肌力（從1級到5級分級）及腱反射（敲擊膝腱，觀察小腿是否跳動）；同時注意有無會陰部麻木、排尿困難（小薇術(shù)后6小時首次排尿，量300ml，無費力）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)肌力下降（如從5級降至4級）或感覺減退，立即通知醫(yī)生，同時保持患者平臥位，避免脊柱活動。切口感染（發(fā)生率約1%-3%）觀察要點：每日換藥時觀察切口（小薇的切口長約15cm，位于后正中線）有無紅腫、滲液（術(shù)后第1天滲血約20ml，第2天減少至5ml）；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)低熱≤38.5℃為吸收熱，小薇最高37.8℃）；查血常規(guī)（白細(xì)胞8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，正常）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作換藥，保持敷料干燥（小薇術(shù)后第2天出汗多，敷料輕微滲濕，我們及時更換）；指導(dǎo)患者避免抓撓切口（給她剪了指甲，戴棉質(zhì)手套）。3.內(nèi)固定松動（發(fā)生率約2%-5%，多與過早負(fù)重有關(guān)）觀察要點：術(shù)后2周復(fù)查X線（評估螺釘位置）；詢問患者有無“背部異響”“突然疼痛加重”（小薇術(shù)后1周說“翻身時背有點緊，但不疼”，屬于正常組織愈合反應(yīng)）。切口感染（發(fā)生率約1%-3%）護(hù)理措施：嚴(yán)格限制術(shù)后3個月內(nèi)的活動（避免彎腰、提重物），佩戴支具（每天20小時，3個月后逐漸減少）；指導(dǎo)家屬監(jiān)督（小薇的爸爸專門做了“活動記錄表”，記錄每天站立、行走時間）。4.肺不張/肺炎（發(fā)生率約5%-10%，與術(shù)后不敢咳嗽有關(guān)）觀察要點：聽診雙肺呼吸音（術(shù)后第1天右下肺呼吸音減弱）；觀察咳嗽有效性（小薇一開始不敢用力咳，痰液黏稠）；監(jiān)測血氧飽和度（持續(xù)98%以上）。護(hù)理措施：術(shù)后6小時開始霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），每日3次；指導(dǎo)“分段咳嗽法”（深吸氣→閉氣2秒→分2次短促咳嗽）；術(shù)后第2天用振動排痰儀輔助（小薇說“像按摩，挺舒服的”），當(dāng)天咳出白色黏痰20ml，呼吸音恢復(fù)清晰。切口感染（發(fā)生率約1%-3%）這些觀察不是“機(jī)械記錄”，而是需要護(hù)士的“敏感度”。比如小薇術(shù)后第1晚說“右腳有點涼”，我們立即觸診雙側(cè)足背動脈（搏動對稱），測量皮溫（35.8℃vs左側(cè)36.0℃），排除了血栓可能——后來發(fā)現(xiàn)是被子沒蓋好。這種“小題大做”，正是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)樾∞焙图覍僦贫恕叭壗】到逃媱潯保ㄐg(shù)前-術(shù)后-出院），重點解決“回家后怎么辦”的問題：術(shù)前教育（入院-手術(shù)日）呼吸訓(xùn)練：每天練習(xí)腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣收腹），5分鐘/次，3次/日（小薇一開始聳肩呼吸，我們用手壓她的肩膀糾正）。床上排便：用便盆練習(xí)平臥位排便（小薇第一次很尷尬，我們拉上圍簾，說“就當(dāng)在自己家衛(wèi)生間”）。支具認(rèn)知：展示術(shù)后支具（高分子材料，輕便透氣），講解佩戴時間（術(shù)后3個月內(nèi)每天20小時，3-6個月每天16小時，6個月后夜間佩戴至骨骼成熟）。術(shù)后教育（手術(shù)日-出院）體位管理：睡覺用硬板床，側(cè)臥時雙膝間夾枕頭（保持脊柱中立位）；避免“葛優(yōu)躺”（小薇的媽媽說“以后沙發(fā)要換成硬墊子”）。功能鍛煉：術(shù)后2周開始“貓式伸展”（跪姿，吸氣塌腰抬頭，呼氣拱背低頭），5次/組，2組/日；術(shù)后1個月增加游泳（蛙泳為主，避免蝶泳）。切口護(hù)理：拆線后2天可淋浴（用防水貼保護(hù)），避免搓揉；切口完全愈合后（約術(shù)后3周）開始涂抹硅酮凝膠（預(yù)防瘢痕增生）。3.出院教育（出院-術(shù)后1年）復(fù)查計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查全脊柱X線（評估矯形效果及內(nèi)固定情況）；每年評估骨齡（Risser征）直至骨骼成熟（小薇的媽媽記在了手機(jī)備忘錄里）。術(shù)后教育（手術(shù)日-出院）生活指導(dǎo)：避免單肩背包（建議用雙肩包）；坐立時背部貼椅背（用腰枕支撐）；禁止參加對抗性運動（如籃球、體操）至術(shù)后1年。心理支持：推薦加入“脊柱側(cè)彎患者互助群”（有康復(fù)患者分享經(jīng)驗）；建議小薇繼續(xù)學(xué)業(yè)（班主任承諾“有問題隨時視頻輔導(dǎo)”）。最后一天，小薇把自己畫的漫畫送給我們——畫里的她背著挺直的脊柱，穿著露背裙，旁邊寫著“謝謝護(hù)士姐姐，我終于能抬頭看世界了”。這一刻，所有的熬夜、評估、宣教都有了最溫暖的答案。08總結(jié)總結(jié)從入院時縮著肩膀的小女孩，到出院時挺直腰板的“小大人”，小薇的康復(fù)之路讓我們深刻體會到：脊柱側(cè)彎的護(hù)理，從來不是“修零件”，而是“護(hù)人生”。我們總結(jié)了3點關(guān)鍵經(jīng)驗：“早”字當(dāng)先：早期評估