一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025肱骨髁上骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張標注著肱骨髁上解剖結(jié)構的CT影像，耳邊回響起昨晚夜班時值班醫(yī)生的交班：“3床小宇，7歲，左肘肱骨髁上骨折，伸直型，已行閉合復位石膏外固定，現(xiàn)在需要重點觀察肢端血運和腫脹情況?！弊鳛閹Ы套o士，今天這場查房不僅是對小宇個案的梳理，更是一次年輕護士們臨床思維的淬煉——肱骨髁上骨折，這個兒童最常見的肘部骨折（占兒童肘部骨折的50%-60%），看似“常見”，卻因鄰近重要神經(jīng)血管（橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動脈）、易并發(fā)骨筋膜室綜合征和肘內(nèi)翻畸形，成為兒科骨科護理的“重點+難點”。記得去年科里收治過一例漏診骨筋膜室綜合征的患兒，因家長未重視“手指麻木、蒼白”的主訴，最終導致前臂肌肉攣縮。這讓我深刻意識到：肱骨髁上骨折的護理，不是簡單的“打石膏、等愈合”，而是需要從創(chuàng)傷評估到康復全程的精細化管理。今天的查房，我們就以小宇為切入點，從病例到護理全流程抽絲剝繭，希望能為大家建立“評估-干預-觀察-反饋”的閉環(huán)思維。02病例介紹病例介紹小宇，男，7歲，2025年3月15日16:00由父母抱入病房。主訴：“左肘部摔傷后腫痛、活動受限4小時”。家長代述：患兒放學后與同學追逐時摔倒，左肘著地，當時即哭鬧不止，肘部迅速腫脹，無法抬舉手臂。外院急診X線提示“左肱骨髁上伸直型骨折（GartlandII型）”，予手法復位后石膏托固定，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP98/62mmHg。左肘腫脹明顯（周徑較健側(cè)增粗3cm），皮膚張力高，可見散在瘀斑；肘后三角關系正常（排除肘關節(jié)脫位），局部壓痛（++），縱向叩擊痛（+）；石膏托固定于屈肘90位，末端血運：左手皮膚紅潤，甲床毛細血管充盈時間2秒（正?！?秒），橈動脈搏動可觸及（+）；感覺：拇指、示指皮膚痛覺存在（正中神經(jīng)支配區(qū)），小指痛覺存在（尺神經(jīng)支配區(qū)）；運動：患兒可自主伸屈手指（肌力3級），但因疼痛拒絕主動抬腕。病例介紹輔助檢查：急診左肘正側(cè)位X線（外院）顯示，骨折線由前下斜向后上，遠折端向后上方移位，無明顯旋轉(zhuǎn)移位（符合伸直型骨折特征）；我院復查X線提示復位良好，骨折端對位對線滿意，石膏位置合適。目前治療：制動（左肘石膏外固定）、消腫（20%甘露醇125mlq12h靜滴）、鎮(zhèn)痛（對乙酰氨基酚混懸液必要時口服）。03護理評估護理評估“護理評估是一切干預的基礎?！蔽肄D(zhuǎn)向圍坐的護士們，“我們需要從‘生物-心理-社會’多維度分析小宇的狀態(tài)。”健康史評估小宇既往體健，無骨折史、凝血功能障礙或慢性疾?。槐敬问軅麨椤暗箷r手掌撐地”（典型伸直型骨折致傷機制），無高處墜落或直接暴力撞擊（排除復合傷可能）；家長文化程度初中，從事個體經(jīng)營，對骨折相關知識了解有限，但配合度高。身體狀況評估局部：腫脹是當前最突出的問題——石膏邊緣皮膚已出現(xiàn)壓痕，觸之“緊繃如鼓”。需警惕腫脹進行性加重導致的石膏過緊；疼痛VAS評分（面部表情法）6分（患兒自述“像有針在扎”），活動或觸碰時加??；未發(fā)現(xiàn)開放性傷口或皮膚破損。全身：無發(fā)熱、嘔吐等癥狀（排除顱腦損傷或感染）；心率、血壓平穩(wěn)，無休克早期表現(xiàn)（如煩躁、脈速）；飲食、睡眠因疼痛受影響（家長訴“昨晚只睡了3小時”）。心理社會評估小宇是獨生子，平時活潑好動，突然的制動讓他頻繁問“什么時候能上學？”“能玩玩具嗎？”，表現(xiàn)出焦慮；母親反復詢問“會不會留后遺癥？”“石膏要打多久？”，語速加快、手指不自覺絞捏衣角，顯示出明顯的擔憂；父親則沉默地翻看著手機里的骨折科普文章，偶爾插問“功能鍛煉什么時候開始？”，反映出家庭照護者的知識需求。04護理診斷護理診斷0504020301“基于評估，我們列出了5個主要護理診斷?！蔽抑钢装迳系臈l目，“大家可以討論是否有遺漏?！奔毙蕴弁矗号c骨折創(chuàng)傷、局部組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關（依據(jù)：VAS評分6分，患兒哭鬧拒動）。軀體活動障礙：與石膏固定、疼痛限制活動有關（依據(jù)：左上肢主動活動受限，依賴他人協(xié)助進食、如廁）。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征/神經(jīng)血管損傷/肘內(nèi)翻畸形：與骨折部位鄰近血管神經(jīng)、腫脹壓迫、復位后穩(wěn)定性有關（依據(jù)：肘部高度腫脹，石膏固定可能限制組織水腫消退）。焦慮（患兒及家長）：與擔心預后、制動帶來的生活改變有關（依據(jù)：患兒頻繁詢問活動時間，家長反復確認后遺癥風險）。護理診斷知識缺乏（家長）：缺乏骨折后石膏護理、功能鍛煉及并發(fā)癥觀察的相關知識（依據(jù)：家長不了解“5P征”含義，未掌握正確的患肢抬高方法）。05護理目標與措施護理目標與措施“護理目標要具體、可衡量，措施要緊扣診斷?！蔽曳_小宇的護理記錄單，“我們?yōu)槊總€診斷設定了目標，并制定了對應的干預方案。”急性疼痛目標：24小時內(nèi)VAS評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至3分以下，患兒安靜合作。措施：物理鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟20cm），促進靜脈回流減輕腫脹；冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），注意觀察皮膚顏色避免凍傷。藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑在疼痛高峰前（如睡前、進餐前）給予對乙酰氨基酚，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（如患兒是否安靜、能短暫入睡）。非藥物干預：通過講故事、播放動畫片轉(zhuǎn)移注意力（小宇喜歡《奧特曼》，我們準備了相關繪本）；指導家長用溫聲細語安撫，避免過度觸碰傷肢。軀體活動障礙目標：3天內(nèi)患兒能獨立完成進食、握取小玩具（如積木），1周內(nèi)可在協(xié)助下完成如廁。措施：指導家長調(diào)整病床高度（與桌面齊平），在患兒健側(cè)放置“L型”支撐架，方便其用右手取物；鼓勵進行“無痛范圍內(nèi)”的功能鍛煉：術后6小時開始主動伸屈手指（每天3組，每組10次），促進血液循環(huán)；評估石膏固定范圍（小宇的石膏從腋下到腕關節(jié)），確認未固定的肩關節(jié)可做“鐘擺運動”（家長協(xié)助輕晃手臂），預防肩關節(jié)僵硬。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷；遠期降低肘內(nèi)翻風險。措施：骨筋膜室綜合征觀察：重點監(jiān)測“5P征”（疼痛加劇、蒼白/發(fā)紺、感覺異常、麻痹、無脈）。每2小時檢查1次：觸摸石膏邊緣皮膚溫度（正常應與健側(cè)相近），詢問患兒“手指有沒有像螞蟻爬的感覺？”（早期感覺異常）；觀察手指活動是否靈活（麻痹前兆）；觸摸橈動脈搏動（若減弱或消失立即報告醫(yī)生）。神經(jīng)血管損傷觀察：每日評估正中神經(jīng)（拇指、示指感覺）、尺神經(jīng)（小指感覺）、橈神經(jīng)（腕背伸功能）；若出現(xiàn)“猿手”（正中神經(jīng)損傷）或“爪形手”（尺神經(jīng)損傷），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整石膏。肘內(nèi)翻預防：定期復查X線（術后3天、1周、2周），觀察骨折對位情況；告知家長避免患兒自行拆動石膏或過度下垂患肢（可能導致骨折再移位）。焦慮（患兒及家長）目標：24小時內(nèi)家長情緒穩(wěn)定，能配合護理；3天內(nèi)患兒主動參與游戲，不再頻繁詢問“什么時候好”。措施：患兒層面：用玩偶演示“石膏的作用”（給小熊手臂綁上軟布模擬石膏，告訴小宇“石膏是保護手臂的小盔甲”）；允許他帶最喜歡的玩具熊入睡，增加安全感。家長層面：安排責任護士每日3次主動溝通（晨間護理、治療后、睡前），用“病情進展清單”可視化告知（如“今天腫脹消了0.5cm，說明治療有效”）；分享科室成功案例（如“上個月有個8歲哥哥和你家小宇一樣，現(xiàn)在已經(jīng)能打羽毛球了”）。知識缺乏目標：家長能復述“5P征”內(nèi)容，掌握正確的患肢抬高方法及手指鍛煉步驟。措施：制作“一圖讀懂”宣教卡（圖文結(jié)合：5P征的表現(xiàn)畫成簡筆畫，抬高患肢的姿勢用照片示例）；現(xiàn)場示范：讓家長模擬“用枕頭墊高患肢”，護士從旁糾正（需確保整個前臂至肘部都抬高，避免懸空）；設計“情景問答”：提問“如果孩子說手指發(fā)麻，你會怎么做？”，根據(jù)回答補充指導（正確做法：立即暴露手指，檢查顏色和溫度，同時通知護士）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“并發(fā)癥是肱骨髁上骨折護理的‘警戒線’?！蔽艺{(diào)出一張“并發(fā)癥觀察表”，“我們曾統(tǒng)計過，70%的骨筋膜室綜合征發(fā)生在傷后24-72小時，這正是腫脹的高峰期?！惫墙钅な揖C合征這是最危急的并發(fā)癥，由筋膜室內(nèi)壓力增高導致肌肉、神經(jīng)缺血壞死。小宇目前腫脹明顯（較健側(cè)粗3cm），石膏固定限制了組織擴張，是高危人群。護理要點：01每1小時觸診石膏邊緣皮膚（若溫度降低、張力進行性增高，提示壓力升高）；02若患兒出現(xiàn)“疼痛進行性加重，且與創(chuàng)傷程度不匹配”（如用了止痛藥仍哭鬧不止），立即報告醫(yī)生；03一旦確診，需緊急切開減壓（我們已提前與醫(yī)生溝通，備好手術同意書）。04神經(jīng)血管損傷21肱骨髁上骨折最易損傷正中神經(jīng)（約占10%-15%），多為牽拉或壓迫所致。小宇目前拇指、示指感覺正常，但仍需動態(tài)觀察：若出現(xiàn)“手指不能背伸”（橈神經(jīng)損傷），需調(diào)整石膏角度（避免過度屈肘壓迫神經(jīng)）。每日用棉簽輕劃手指腹（測試痛覺），讓患兒閉眼說出“是左邊還是右邊”（評估感覺）；指導患兒“試著用拇指碰小指尖”（測試正中神經(jīng)支配的對掌功能）；43肘內(nèi)翻畸形這是最常見的遠期并發(fā)癥（發(fā)生率約30%），與復位不良、骨折愈合過程中內(nèi)側(cè)骨痂過度生長有關。預防關鍵：告知家長“禁止自行調(diào)整石膏”（曾有家長覺得石膏“松了”，自行用繩子綁緊，導致骨折再移位）；0103保持石膏固定位置（屈肘90-100，前臂中立位）；02出院后每2周復查X線，若發(fā)現(xiàn)“提攜角＜10”（正常10-15），需盡早干預（如支具矯正）。0407健康教育健康教育“健康教育不是‘發(fā)一張紙’，而是‘讓家長能操作’?！蔽夷闷鹦∮顙寢屖謾C里的“備忘錄”，她已經(jīng)記了7條問題。針對小宇的情況，我們分三階段進行：急性期（住院1-3天）重點：石膏護理、腫脹觀察。石膏干燥前：避免碰撞（小宇的石膏還未完全干硬，家長抱他時需用手掌托住石膏，而非手指按壓）；皮膚護理：用手電筒照射石膏邊緣（觀察是否有滲液、皮膚發(fā)紅），禁止用筷子等硬物伸進去抓癢（可能導致皮膚破損）；腫脹監(jiān)測：每天同一時間用軟尺測量肘下10cm處周徑，記錄在“護理日記”里（對比前一日數(shù)據(jù)，若增粗＞0.5cm立即就診）?；謴推冢ㄗ≡?天至石膏拆除前）手指鍛煉：從“握拳-伸指”進階到“對指練習”（拇指依次碰示指、中指、環(huán)指、小指），每天5組，每組15次；腕關節(jié)鍛煉：石膏固定3周后（復查X線有骨痂生長），可在無痛范圍內(nèi)做“背伸-掌屈”運動（用健手輔助）；疼痛管理：避免在腫脹高峰期（夜間）過多活動，若疼痛影響睡眠，可提前30分鐘服用止痛藥。重點：功能鍛煉、疼痛管理。出院后（石膏拆除后1-3個月）重點：肘關節(jié)活動度恢復、預防再損傷。1肘關節(jié)鍛煉：拆除石膏后24小時開始“主動+被動”屈伸（用健手托住患肘，緩慢彎曲至90，維持5秒，每天3組）；2避免負重：3個月內(nèi)禁止提重物（如書包、水桶），6個月內(nèi)避免劇烈運動（如攀爬、打球）；3復診計劃：術后1個月、3個月、6個月復查X線，若出現(xiàn)“肘部內(nèi)翻畸形”（外觀像“內(nèi)八字”），及時就診。408總結(jié)總結(jié)“今天的查房，我們從小宇的個案出發(fā)，梳理了肱骨髁上骨折護理的全流程?！蔽彝巴庹谧呃染毩暿种缸ノ盏男∮睢哪樕弦呀?jīng)有了笑容，媽媽也不再緊盯著手表，“但護理的本質(zhì)，是‘人’的照護?！彪殴趋辽瞎钦鄣?/p>