一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025腸梗阻查房課件01前言前言作為普外科護理團隊的一員，我始終記得帶教老師說過：“腸梗阻不是簡單的‘腸道堵車’，它是機體發(fā)出的‘危險信號’，每一次處理都考驗著醫(yī)護的綜合能力?！苯陙恚S著人口老齡化加劇和腹部手術普及率提高，腸梗阻的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)2023年《中國急腹癥診療指南》數(shù)據(jù)顯示，腸梗阻占普外科急腹癥的20%-30%，其中粘連性腸梗阻占比超60%，且老年患者因合并癥多、病情變化快，死亡率較年輕群體高2-3倍。今天我們要討論的病例，是一位68歲的粘連性腸梗阻患者。選擇這個病例，不僅因為它是臨床常見類型，更因患者從入院到手術的全程護理中，我們經(jīng)歷了從“緊急干預”到“康復支持”的完整閉環(huán)——這正是查房的意義：通過真實案例復盤，強化護理評估的精準性、措施的針對性，更重要的是傳遞“以患者為中心”的照護理念。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，68歲，因“陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、停止排氣排便48小時”于2025年3月15日10:00收入我科?，F(xiàn)病史：患者48小時前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，3小時后嘔吐胃內容物2次（總量約500ml），隨后未再排氣排便。自服“顛茄片”無緩解，腹痛逐漸加重至持續(xù)性，伴腹脹、乏力。既往史：2018年因“結腸癌”行“右半結腸切除術”，術后恢復良好；有2型糖尿病史10年，平素口服二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L；否認高血壓、冠心病史。入院查體：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，急性病容，皮膚彈性稍差，眼眶輕度凹陷；腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲（約10次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%82%；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?95mmol/L；血氣分析：BE-3.5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒；腹部立位平片：中下腹可見多個階梯狀氣液平，腸管擴張（最大直徑約5cm）；腹部增強CT：右下腹腸管粘連，局部腸腔狹窄，近端腸管擴張積氣積液，未見腸壁缺血壞死征象。治療經(jīng)過：入院后立即予禁食水、胃腸減壓（引出墨綠色液體約300ml）、靜脈補液（平衡鹽+氯化鉀+胰島素）糾正水電解質紊亂，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，生長抑素抑制消化液分泌。經(jīng)保守治療24小時后，患者仍未排氣排便，腹痛無緩解，復查CT提示腸管擴張加重（最大直徑6cm），腸鳴音減弱（2次/分），考慮“粘連性腸梗阻（完全性）”，于3月16日18:00在全麻下行“粘連松解+部分小腸切除術”，術后轉入我科繼續(xù)治療。03護理評估護理評估從患者入院到術后，護理團隊進行了動態(tài)、多維度的評估，這是制定個性化護理方案的基石。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)幾個關鍵線索：①腹部手術史（右半結腸切除）是粘連性腸梗阻的明確誘因；②糖尿病史可能影響術后愈合；③患者獨居，子女工作繁忙，日常飲食不規(guī)律（常吃剩飯菜、較少攝入膳食纖維），這可能與本次發(fā)病相關。身體狀況評估生命體征：入院時體溫輕度升高（37.8℃），提示可能存在感染或炎癥反應；心率增快（98次/分）與疼痛、體液丟失相關；血壓正常，但需警惕病情進展導致的休克。01腹部體征：腸型、蠕動波、腸鳴音亢進是機械性腸梗阻的典型表現(xiàn)；48小時后腸鳴音減弱，需警惕腸管缺血或麻痹性腸梗阻。02水電解質：低鉀（3.2mmol/L）、低鈉（132mmol/L）與嘔吐、禁食導致的攝入不足及消化液丟失有關；代謝性酸中毒（BE-3.5）因腸腔內酸性物質積聚、組織灌注不足所致。03輔助檢查動態(tài)評估我們每日跟蹤血常規(guī)（WBC從12.5降至術后第3天的8.2×10?/L）、電解質（術后第2天血鉀4.1mmol/L）、腹部體征變化（術后第1天腸鳴音恢復至4次/分，第3天肛門排氣），這些數(shù)據(jù)是判斷病情轉歸的“晴雨表”。心理社會評估患者入院時反復說：“會不會又要開刀？我這把老骨頭扛不住?！苯箲]評分（GAD-7）達12分（中度焦慮），主要源于對手術的恐懼、對疾病預后的不確定，以及獨居帶來的無助感。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛與腸管擴張、缺血及手術創(chuàng)傷有關：患者主訴腹痛VAS評分6分（入院時），術后切口痛VAS評分4分（靜息時）。體液不足與嘔吐、胃腸減壓導致消化液丟失及禁食有關：皮膚彈性差、尿量減少（入院前24小時尿量約600ml）、血鈉132mmol/L。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、消化吸收障礙及手術應激有關：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），體重較前3個月下降3kg。焦慮與疾病突發(fā)、擔心手術風險及預后有關：GAD-7評分12分，睡眠差（每晚僅睡3-4小時）。護理診斷潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、吻合口瘺、深靜脈血栓（DVT）：腸梗阻超過48小時、腸管擴張明顯（直徑＞5cm）是腸壞死高危因素；手術創(chuàng)傷增加感染風險；老年、術后臥床是DVT危險因素。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需“可量化、可追蹤”，措施則要“有依據(jù)、有溫度”。急性疼痛管理目標：24小時內腹痛VAS評分≤3分，術后48小時切口痛VAS評分≤2分。措施：體位護理：協(xié)助取半臥位，減少腹壁張力；指導患者咳嗽時用手按壓切口（“蝴蝶式按壓法”）。胃腸減壓護理：保持胃管通暢（每2小時檢查負壓，避免折疊扭曲），記錄24小時引流量（入院首日引流量800ml），引流通暢后腹脹緩解，間接減輕腹痛。藥物干預：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg靜滴緩解腸痙攣（注意觀察口干、視物模糊等副作用）；術后予氟比洛芬酯50mg靜注鎮(zhèn)痛（每12小時1次），評估鎮(zhèn)痛效果并調整。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好戲曲）、指導深呼吸訓練（用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的節(jié)奏），轉移注意力。體液不足糾正目標：48小時內尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重65kg，尿量≥32.5ml/h），血鈉、血鉀恢復正常范圍。措施：補液管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調整補液速度（入院時CVP5cmH?O，予快速補液；術后CVP8cmH?O，調整為維持速度），監(jiān)測每小時尿量（使用帶刻度的集尿袋，每小時記錄）。電解質補充：見尿補鉀（尿量＞40ml/h后予氯化鉀3g/日），靜脈補鈉時控制速度（避免高滲性腦損傷），同時口服補液鹽（患者能耐受后）作為輔助。出入量記錄：設計“腸梗阻專用出入量表”，詳細記錄胃腸減壓量、嘔吐量、尿量、輸液量，每日總結并與醫(yī)生溝通調整方案（入院首日入量3500ml，出量2800ml，其中胃腸減壓800ml，尿量1200ml）。營養(yǎng)支持目標：術后7天內血清前白蛋白≥200mg/L，逐步過渡到半流質飲食。措施：腸外營養(yǎng)（PN）：術后第1天予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（總熱量25kcal/kg/d），加入維生素及微量元素；監(jiān)測血糖（因患者有糖尿病，予胰島素泵控制，維持血糖7-10mmol/L）。腸內營養(yǎng)（EN）：術后第3天肛門排氣后，予短肽型腸內營養(yǎng)劑（瑞代）50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h（無腹脹、腹瀉后），同時指導少量飲水（每次10-20ml，每2小時1次）。飲食指導：術后第5天過渡到流質（米湯、菜湯），第7天半流質（粥、軟面條），強調“少量多餐”（每日6-8餐），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。焦慮緩解目標：3天內GAD-7評分≤7分（輕度焦慮），能配合治療。措施：認知干預：用“腸梗阻病程圖”向患者解釋病情（從“腸粘連-梗阻-手術-康復”的時間線），展示同類患者術后恢復的照片（如術后第3天坐起、第5天下床），降低未知恐懼。情感支持：每日晨晚間護理時主動詢問需求（如“昨晚睡得怎么樣？今天腹痛有沒有輕一點？”），鼓勵家屬每日視頻通話（患者女兒每天午休時連線10分鐘）。放松訓練：教患者“漸進式肌肉放松法”（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），術后第2天開始在病房內聽收音機（患者愛聽新聞），轉移焦慮焦點。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸梗阻患者的病情如“天氣多變”，并發(fā)癥的早期識別是挽救生命的關鍵。腸壞死觀察要點：①腹痛性質改變（從陣發(fā)性轉為持續(xù)性劇烈疼痛）；②腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；③嘔吐物或胃腸減壓液呈血性；④體溫持續(xù)升高（＞38.5℃）；⑤血常規(guī)提示W(wǎng)BC持續(xù)升高（＞15×10?/L）、中性粒細胞比例＞90%。護理措施：每2小時評估腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生；備齊術前用物（備皮、配血），做好患者及家屬的解釋工作（“我們需要緊急手術解除腸管缺血”）。腹腔感染觀察要點：術后體溫＞38.5℃持續(xù)2天以上，切口紅腫、滲液，腹腔引流管引出膿性液體（正常應為淡血性，每日＜100ml）。護理措施：保持腹腔引流管通暢（避免折疊，每日擠壓2-3次），記錄引流液的量、色、質（術后第1天引流量150ml淡血性，第2天50ml淡紅色，第3天20ml淡黃色）；嚴格無菌操作（更換引流袋時戴無菌手套）；遵醫(yī)囑留取引流液培養(yǎng)（術后第3天培養(yǎng)結果提示大腸埃希菌，調整抗生素為美羅培南）。吻合口瘺觀察要點：術后5-7天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇，腹腔引流液突然增多（＞200ml/日），且呈糞臭味；口服亞甲藍后引流液變藍（試驗陽性）。護理措施：術后早期避免腹壓增高（指導患者用便器床上排便，咳嗽時按壓切口）；監(jiān)測血清白蛋白（＜30g/L時及時補充）；一旦懷疑瘺，立即禁食、胃腸減壓，予全腸外營養(yǎng)支持，并做好二次手術準備。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差異（髕骨上15cm或下10cm處，差值＞2cm提示水腫），皮膚溫度升高，Homan征（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）陽性。護理措施：術后6小時開始被動活動雙下肢（由家屬或護士協(xié)助做踝泵運動，每小時10次）；術后24小時使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（術后12小時開始）；指導患者避免長時間屈膝（如在腿下墊枕）。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是健康管理的起點?！蔽覀兺ㄟ^“一對一講解+圖文手冊+微信隨訪”的模式，幫助患者建立長期健康意識。術后1個月內（恢復期）飲食：繼續(xù)半流質飲食（如粥、軟面條），避免生冷、堅硬、高纖維食物（如芹菜、竹筍）；細嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），每日6餐，餐后2小時內避免平臥。01活動：每日下床活動3-4次（每次10-15分鐘），避免劇烈運動（如跑步、提重物）；咳嗽時用手按壓切口，防止腹壓突然增高。01癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣排便，立即就診（哪怕是夜間也要打120，不要自行用藥）；切口紅腫、滲液、發(fā)熱（＞38℃）需及時返院。01術后1-3個月（康復期）飲食過渡：逐步添加軟質固體食物（如蒸蛋、豆腐），少量嘗試新鮮蔬菜（煮軟后去渣），每日攝入膳食纖維15-20g（避免一次性過多）；控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L），避免高糖飲食誘發(fā)腸功能紊亂。生活習慣：規(guī)律作息（每日睡眠7-8小時），避免熬夜；保持大便通暢（每日1次，必要時用開塞露，禁用瀉藥）；腹部避免受涼（可用腹帶保暖）。長期預防粘連性腸梗阻的預防：有腹部手術史者，需牢記“三避免”——避免暴飲暴食（尤其是高脂高蛋白餐后）、避免劇烈運動（如突然轉身、跳躍）、避免便秘（每日飲水1500-2000ml，順時針按摩腹部10分鐘/次，每日2次）。定期復診：術后3個月復查腹部CT（了解腸粘連情況），每年體檢時加做腹部超聲；如有結腸癌病史，需按腫瘤科要求定期復查腫瘤標志物（CEA、CA19-9）。08總結總結回顧這個病例的全程護理，我最深的感受是：腸梗阻的護理不僅是技術的體現(xiàn)，更