一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腸梗阻查房課件01前言前言作為普外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我始終記得帶教老師說過：“腸梗阻不是簡單的‘腸道堵車’，它是機(jī)體發(fā)出的‘危險(xiǎn)信號(hào)’，每一次處理都考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)的綜合能力。”近年來，隨著人口老齡化加劇和腹部手術(shù)普及率提高，腸梗阻的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)2023年《中國急腹癥診療指南》數(shù)據(jù)顯示，腸梗阻占普外科急腹癥的20%-30%，其中粘連性腸梗阻占比超60%，且老年患者因合并癥多、病情變化快，死亡率較年輕群體高2-3倍。今天我們要討論的病例，是一位68歲的粘連性腸梗阻患者。選擇這個(gè)病例，不僅因?yàn)樗桥R床常見類型，更因患者從入院到手術(shù)的全程護(hù)理中，我們經(jīng)歷了從“緊急干預(yù)”到“康復(fù)支持”的完整閉環(huán)——這正是查房的意義：通過真實(shí)案例復(fù)盤，強(qiáng)化護(hù)理評(píng)估的精準(zhǔn)性、措施的針對(duì)性，更重要的是傳遞“以患者為中心”的照護(hù)理念。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，68歲，因“陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、停止排氣排便48小時(shí)”于2025年3月15日10:00收入我科?，F(xiàn)病史：患者48小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，3小時(shí)后嘔吐胃內(nèi)容物2次（總量約500ml），隨后未再排氣排便。自服“顛茄片”無緩解，腹痛逐漸加重至持續(xù)性，伴腹脹、乏力。既往史：2018年因“結(jié)腸癌”行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；有2型糖尿病史10年，平素口服二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病史。入院查體：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，急性病容，皮膚彈性稍差，眼眶輕度凹陷；腹部膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲（約10次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%82%；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?95mmol/L；血?dú)夥治觯築E-3.5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒；腹部立位平片：中下腹可見多個(gè)階梯狀氣液平，腸管擴(kuò)張（最大直徑約5cm）；腹部增強(qiáng)CT：右下腹腸管粘連，局部腸腔狹窄，近端腸管擴(kuò)張積氣積液，未見腸壁缺血壞死征象。治療經(jīng)過：入院后立即予禁食水、胃腸減壓（引出墨綠色液體約300ml）、靜脈補(bǔ)液（平衡鹽+氯化鉀+胰島素）糾正水電解質(zhì)紊亂，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，生長抑素抑制消化液分泌。經(jīng)保守治療24小時(shí)后，患者仍未排氣排便，腹痛無緩解，復(fù)查CT提示腸管擴(kuò)張加重（最大直徑6cm），腸鳴音減弱（2次/分），考慮“粘連性腸梗阻（完全性）”，于3月16日18:00在全麻下行“粘連松解+部分小腸切除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)、多維度的評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基石。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)幾個(gè)關(guān)鍵線索：①腹部手術(shù)史（右半結(jié)腸切除）是粘連性腸梗阻的明確誘因；②糖尿病史可能影響術(shù)后愈合；③患者獨(dú)居，子女工作繁忙，日常飲食不規(guī)律（常吃剩飯菜、較少攝入膳食纖維），這可能與本次發(fā)病相關(guān)。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫輕度升高（37.8℃），提示可能存在感染或炎癥反應(yīng)；心率增快（98次/分）與疼痛、體液丟失相關(guān)；血壓正常，但需警惕病情進(jìn)展導(dǎo)致的休克。01腹部體征：腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)是機(jī)械性腸梗阻的典型表現(xiàn)；48小時(shí)后腸鳴音減弱，需警惕腸管缺血或麻痹性腸梗阻。02水電解質(zhì)：低鉀（3.2mmol/L）、低鈉（132mmol/L）與嘔吐、禁食導(dǎo)致的攝入不足及消化液丟失有關(guān)；代謝性酸中毒（BE-3.5）因腸腔內(nèi)酸性物質(zhì)積聚、組織灌注不足所致。03輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估我們每日跟蹤血常規(guī)（WBC從12.5降至術(shù)后第3天的8.2×10?/L）、電解質(zhì)（術(shù)后第2天血鉀4.1mmol/L）、腹部體征變化（術(shù)后第1天腸鳴音恢復(fù)至4次/分，第3天肛門排氣），這些數(shù)據(jù)是判斷病情轉(zhuǎn)歸的“晴雨表”。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)說：“會(huì)不會(huì)又要開刀？我這把老骨頭扛不住。”焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮），主要源于對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)疾病預(yù)后的不確定，以及獨(dú)居帶來的無助感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛與腸管擴(kuò)張、缺血及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：患者主訴腹痛VAS評(píng)分6分（入院時(shí)），術(shù)后切口痛VAS評(píng)分4分（靜息時(shí)）。體液不足與嘔吐、胃腸減壓導(dǎo)致消化液丟失及禁食有關(guān)：皮膚彈性差、尿量減少（入院前24小時(shí)尿量約600ml）、血鈉132mmol/L。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、消化吸收障礙及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），體重較前3個(gè)月下降3kg。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)：GAD-7評(píng)分12分，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、吻合口瘺、深靜脈血栓（DVT）：腸梗阻超過48小時(shí)、腸管擴(kuò)張明顯（直徑＞5cm）是腸壞死高危因素；手術(shù)創(chuàng)傷增加感染風(fēng)險(xiǎn)；老年、術(shù)后臥床是DVT危險(xiǎn)因素。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可量化、可追蹤”，措施則要“有依據(jù)、有溫度”。急性疼痛管理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)腹痛VAS評(píng)分≤3分，術(shù)后48小時(shí)切口痛VAS評(píng)分≤2分。措施：體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位，減少腹壁張力；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓切口（“蝴蝶式按壓法”）。胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢（每2小時(shí)檢查負(fù)壓，避免折疊扭曲），記錄24小時(shí)引流量（入院首日引流量800ml），引流通暢后腹脹緩解，間接減輕腹痛。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg靜滴緩解腸痙攣（注意觀察口干、視物模糊等副作用）；術(shù)后予氟比洛芬酯50mg靜注鎮(zhèn)痛（每12小時(shí)1次），評(píng)估鎮(zhèn)痛效果并調(diào)整。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好戲曲）、指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的節(jié)奏），轉(zhuǎn)移注意力。體液不足糾正目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重65kg，尿量≥32.5ml/h），血鈉、血鉀恢復(fù)正常范圍。措施：補(bǔ)液管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液速度（入院時(shí)CVP5cmH?O，予快速補(bǔ)液；術(shù)后CVP8cmH?O，調(diào)整為維持速度），監(jiān)測每小時(shí)尿量（使用帶刻度的集尿袋，每小時(shí)記錄）。電解質(zhì)補(bǔ)充：見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h后予氯化鉀3g/日），靜脈補(bǔ)鈉時(shí)控制速度（避免高滲性腦損傷），同時(shí)口服補(bǔ)液鹽（患者能耐受后）作為輔助。出入量記錄：設(shè)計(jì)“腸梗阻專用出入量表”，詳細(xì)記錄胃腸減壓量、嘔吐量、尿量、輸液量，每日總結(jié)并與醫(yī)生溝通調(diào)整方案（入院首日入量3500ml，出量2800ml，其中胃腸減壓800ml，尿量1200ml）。營養(yǎng)支持目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)血清前白蛋白≥200mg/L，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。措施：腸外營養(yǎng)（PN）：術(shù)后第1天予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（總熱量25kcal/kg/d），加入維生素及微量元素；監(jiān)測血糖（因患者有糖尿病，予胰島素泵控制，維持血糖7-10mmol/L）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：術(shù)后第3天肛門排氣后，予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h（無腹脹、腹瀉后），同時(shí)指導(dǎo)少量飲水（每次10-20ml，每2小時(shí)1次）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后第5天過渡到流質(zhì)（米湯、菜湯），第7天半流質(zhì)（粥、軟面條），強(qiáng)調(diào)“少量多餐”（每日6-8餐），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。焦慮緩解目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），能配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“腸梗阻病程圖”向患者解釋病情（從“腸粘連-梗阻-手術(shù)-康復(fù)”的時(shí)間線），展示同類患者術(shù)后恢復(fù)的照片（如術(shù)后第3天坐起、第5天下床），降低未知恐懼。情感支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問需求（如“昨晚睡得怎么樣？今天腹痛有沒有輕一點(diǎn)？”），鼓勵(lì)家屬每日視頻通話（患者女兒每天午休時(shí)連線10分鐘）。放松訓(xùn)練：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），術(shù)后第2天開始在病房內(nèi)聽收音機(jī)（患者愛聽新聞），轉(zhuǎn)移焦慮焦點(diǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腸梗阻患者的病情如“天氣多變”，并發(fā)癥的早期識(shí)別是挽救生命的關(guān)鍵。腸壞死觀察要點(diǎn)：①腹痛性質(zhì)改變（從陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛）；②腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；③嘔吐物或胃腸減壓液呈血性；④體溫持續(xù)升高（＞38.5℃）；⑤血常規(guī)提示W(wǎng)BC持續(xù)升高（＞15×10?/L）、中性粒細(xì)胞比例＞90%。護(hù)理措施：每2小時(shí)評(píng)估腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；備齊術(shù)前用物（備皮、配血），做好患者及家屬的解釋工作（“我們需要緊急手術(shù)解除腸管缺血”）。腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后體溫＞38.5℃持續(xù)2天以上，切口紅腫、滲液，腹腔引流管引出膿性液體（正常應(yīng)為淡血性，每日＜100ml）。護(hù)理措施：保持腹腔引流管通暢（避免折疊，每日擠壓2-3次），記錄引流液的量、色、質(zhì)（術(shù)后第1天引流量150ml淡血性，第2天50ml淡紅色，第3天20ml淡黃色）；嚴(yán)格無菌操作（更換引流袋時(shí)戴無菌手套）；遵醫(yī)囑留取引流液培養(yǎng)（術(shù)后第3天培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌，調(diào)整抗生素為美羅培南）。吻合口瘺觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇，腹腔引流液突然增多（＞200ml/日），且呈糞臭味；口服亞甲藍(lán)后引流液變藍(lán)（試驗(yàn)陽性）。護(hù)理措施：術(shù)后早期避免腹壓增高（指導(dǎo)患者用便器床上排便，咳嗽時(shí)按壓切口）；監(jiān)測血清白蛋白（＜30g/L時(shí)及時(shí)補(bǔ)充）；一旦懷疑瘺，立即禁食、胃腸減壓，予全腸外營養(yǎng)支持，并做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差異（髕骨上15cm或下10cm處，差值＞2cm提示水腫），皮膚溫度升高，Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（由家屬或護(hù)士協(xié)助做踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次）；術(shù)后24小時(shí)使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開始）；指導(dǎo)患者避免長時(shí)間屈膝（如在腿下墊枕）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是健康管理的起點(diǎn)?！蔽覀兺ㄟ^“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+微信隨訪”的模式，幫助患者建立長期健康意識(shí)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)（恢復(fù)期）飲食：繼續(xù)半流質(zhì)飲食（如粥、軟面條），避免生冷、堅(jiān)硬、高纖維食物（如芹菜、竹筍）；細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），每日6餐，餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥。01活動(dòng)：每日下床活動(dòng)3-4次（每次10-15分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物）；咳嗽時(shí)用手按壓切口，防止腹壓突然增高。01癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣排便，立即就診（哪怕是夜間也要打120，不要自行用藥）；切口紅腫、滲液、發(fā)熱（＞38℃）需及時(shí)返院。01術(shù)后1-3個(gè)月（康復(fù)期）飲食過渡：逐步添加軟質(zhì)固體食物（如蒸蛋、豆腐），少量嘗試新鮮蔬菜（煮軟后去渣），每日攝入膳食纖維15-20g（避免一次性過多）；控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L），避免高糖飲食誘發(fā)腸功能紊亂。生活習(xí)慣：規(guī)律作息（每日睡眠7-8小時(shí)），避免熬夜；保持大便通暢（每日1次，必要時(shí)用開塞露，禁用瀉藥）；腹部避免受涼（可用腹帶保暖）。長期預(yù)防粘連性腸梗阻的預(yù)防：有腹部手術(shù)史者，需牢記“三避免”——避免暴飲暴食（尤其是高脂高蛋白餐后）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如突然轉(zhuǎn)身、跳躍）、避免便秘（每日飲水1500-2000ml，順時(shí)針按摩腹部10分鐘/次，每日2次）。定期復(fù)診：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部CT（了解腸粘連情況），每年體檢時(shí)加做腹部超聲；如有結(jié)腸癌病史，需按腫瘤科要求定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例的全程護(hù)理，我最深的感受是：腸梗阻的護(hù)理不僅是技術(shù)的體現(xiàn)，更