一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人頜面部惡性黑色素瘤診斷與治療策略課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，惡性黑色素瘤（MalignantMelanoma,MM）仍是頭頸部最具侵襲性的惡性腫瘤之一。我從事頭頸外科護(hù)理工作12年，最深的感觸是：頜面部作為人體“第一門面”，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生黑色素瘤，不僅威脅生命，更會(huì)因容貌損毀、功能障礙（如咀嚼、語言）給患者帶來雙重打擊。近年來，隨著精準(zhǔn)診斷技術(shù)（如多組學(xué)檢測）和免疫治療（PD-1抑制劑）的突破，MM的5年生存率較10年前提升了23%（《2025中國頭頸部腫瘤診療指南》數(shù)據(jù)），但護(hù)理團(tuán)隊(duì)面臨的挑戰(zhàn)也在升級(jí)——如何在“治療-康復(fù)-心理重建”全周期中，為患者提供更精細(xì)、更有溫度的照護(hù)？今天，我將結(jié)合近期參與的1例典型病例，從護(hù)理視角拆解頜面部MM的全程管理策略，希望能為同行提供參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我在門診接診了48歲的張女士。她戴著深色圍巾遮住左臉，坐下時(shí)反復(fù)摩挲左側(cè)面頰，聲音有些發(fā)顫：“大夫，這顆痣變大了，還總出血……”主訴與現(xiàn)病史：患者左側(cè)面頰“黑痣”存在10余年，近3個(gè)月快速增大（直徑從0.8cm增至2.5cm），表面破潰出血2次，伴局部刺痛。否認(rèn)家族腫瘤史，無長期日曬或化學(xué)物質(zhì)接觸史。?？茩z查：左側(cè)面頰可見一不規(guī)則黑色腫物，邊界不清，表面潰爛、滲血，周圍皮膚色素沉著（“衛(wèi)星灶”）；觸診質(zhì)硬，活動(dòng)度差，同側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大（2cm×1.5cm），無壓痛。輔助檢查：皮膚鏡：可見非典型網(wǎng)格結(jié)構(gòu)、藍(lán)白幕及不規(guī)則血管，符合高級(jí)別可疑惡性特征；病例介紹增強(qiáng)CT：左側(cè)面頰腫物侵犯皮下組織，頜下淋巴結(jié)腫大（短徑＞1cm），考慮轉(zhuǎn)移；病理活檢（術(shù)中快速冰凍）：送檢組織見大量異型黑色素細(xì)胞，核分裂象活躍，免疫組化HMB-45（+）、S-100（+）、Ki-67（60%），確診惡性黑色素瘤；基因檢測：BRAFV600E突變（+），PD-L1CPS評(píng)分15（高表達(dá)）。多學(xué)科會(huì)診（MDT）方案：手術(shù)：擴(kuò)大切除（安全切緣2cm）+左側(cè)頜下淋巴結(jié)清掃；輔助治療：術(shù)后4周啟動(dòng)達(dá)拉非尼+曲美替尼（BRAF/MEK抑制劑）聯(lián)合帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）；護(hù)理重點(diǎn)：圍手術(shù)期功能維護(hù)、免疫治療不良反應(yīng)監(jiān)測、心理支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對張女士的病情，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。生理評(píng)估局部癥狀：腫瘤位于面頰部，侵犯深度達(dá)皮下脂肪層，破潰面約1cm×1cm，滲液呈淡血性（每日約5ml），疼痛VAS評(píng)分4分（靜息時(shí)），咀嚼或說話時(shí)增至6分；01功能影響：因腫痛限制左側(cè)咀嚼，近1個(gè)月體重下降3kg（BMI19.2）；口角輕度歪斜（面神經(jīng)分支受侵可能），語言清晰度下降；02潛在風(fēng)險(xiǎn)：頭面部血運(yùn)豐富，術(shù)中/術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高；淋巴結(jié)清掃可能損傷頸叢神經(jīng)（如耳大神經(jīng)），導(dǎo)致皮膚麻木；03心理評(píng)估患者首次就診時(shí)表現(xiàn)出明顯焦慮：反復(fù)確認(rèn)“會(huì)不會(huì)死？”“臉能不能保?。俊?；睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間易醒）；家屬（丈夫）陪同就診，支持系統(tǒng)良好，但對“靶向+免疫治療”的副作用（如皮疹、乏力）存在擔(dān)憂；社會(huì)評(píng)估01.職業(yè)：個(gè)體服裝店經(jīng)營者，面容對其工作影響大；02.經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保覆蓋部分費(fèi)用，靶向藥需自費(fèi)（月均1.2萬元），家庭可承擔(dān)但有壓力；03.文化程度：高中，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，需用通俗語言溝通。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出5項(xiàng)核心問題：01急性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)、破潰感染有關(guān)）；02營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與咀嚼功能障礙、食欲下降有關(guān)）；03焦慮（與疾病預(yù)后、容貌改變、治療費(fèi)用相關(guān)）；04有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與腫瘤破潰、術(shù)后切口愈合不良有關(guān)）；05潛在并發(fā)癥：出血、淋巴漏、免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“圍手術(shù)期-輔助治療期-長期隨訪”分階段目標(biāo)，并落實(shí)個(gè)性化措施。急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤3分）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（10mgq12h），疼痛爆發(fā)時(shí)予嗎啡即釋片（5mgprn）；用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整劑量；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹毛巾）冷敷腫痛區(qū)（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；通過正念呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）分散注意力；飲食調(diào)整：術(shù)前予高熱量、高蛋白流質(zhì)/半流質(zhì)（如營養(yǎng)糊、魚肉粥），避免過燙/刺激性食物；用吸管經(jīng)健側(cè)口腔進(jìn)食，減少患側(cè)摩擦；營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄飲食攝入量，每周測體重2次；檢測血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，必要時(shí)予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）補(bǔ)充；2.營養(yǎng)支持（目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，血清前白蛋白＞180mg/L）焦慮干預(yù)（目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分＜50分）認(rèn)知教育：用示意圖解釋手術(shù)范圍（“我們會(huì)盡量保留正常組織，術(shù)后可能用局部皮瓣修復(fù)”），展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（經(jīng)患者同意）；情感支持：安排固定責(zé)任護(hù)士每日陪伴30分鐘，傾聽其對“毀容”的恐懼（她坦言“不敢照鏡子，怕丈夫嫌棄”）；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助清潔面部），強(qiáng)化家庭支持；4.皮膚完整性維護(hù)（目標(biāo)：術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無感染）術(shù)前準(zhǔn)備：用生理鹽水+0.5%聚維酮碘清潔破潰面，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長），每日換藥1次；術(shù)后護(hù)理：觀察切口滲血（每2小時(shí)查看敷料，若滲血面積＞5cm×5cm，立即通知醫(yī)生）；保持頭頸部制動(dòng)（減少皮瓣張力），取半臥位促進(jìn)引流；并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥）出血監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察頸部是否腫脹、呼吸是否急促（警惕血腫壓迫氣道）；引流管保持負(fù)壓（-15~-20cmH?O），記錄引流量（若＞100ml/小時(shí)，提示活動(dòng)性出血）；淋巴漏管理：若引流液呈乳白色（淋巴液），予低脂飲食，局部加壓包扎（用彈力頭套），必要時(shí)注射平陽霉素促進(jìn)淋巴管閉合；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理張女士術(shù)后第3天出現(xiàn)2個(gè)關(guān)鍵并發(fā)癥，我們通過早期識(shí)別和干預(yù)，均得到控制。案例1：免疫治療相關(guān)性皮疹（irAEs）術(shù)后4周啟動(dòng)靶向+免疫治療，第2周期后，患者顏面部出現(xiàn)彌漫性紅斑，伴瘙癢。這是PD-1抑制劑常見的皮膚毒性（CTCAE2級(jí)）。護(hù)理措施：①暫停免疫治療，聯(lián)系主管醫(yī)生調(diào)整方案（減量至原劑量80%）；②局部涂抹0.1%他克莫司軟膏（避免激素影響免疫療效），口服氯雷他定（10mgqd）；③指導(dǎo)患者用溫水洗臉，禁用刺激性護(hù)膚品，外出戴寬檐帽防曬；案例1：免疫治療相關(guān)性皮疹（irAEs）④3日后皮疹消退50%，1周后基本緩解，繼續(xù)治療。案例2：BRAF抑制劑相關(guān)性乏力治療第5周，患者主訴“每天睡10小時(shí)還沒力氣，爬2層樓就喘”。查血常規(guī)（Hb102g/L）、甲狀腺功能（TSH5.2mIU/L），考慮藥物引起的貧血及亞臨床甲減。護(hù)理措施：①與醫(yī)生溝通后，予鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）+左甲狀腺素鈉（25μgqd）；②制定“漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃”：從床邊坐立（5分鐘/次，3次/日）逐步過渡到室內(nèi)行走（10分鐘/次，2次/日）；案例1：免疫治療相關(guān)性皮疹（irAEs）③鼓勵(lì)攝入高鐵食物（紅肉、菠菜），用“少食多餐”減輕疲勞感；④2周后Hb升至115g/L，乏力評(píng)分（EORTCQLQ-C30）從7分降至3分。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，我們通過“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”多形式，確?；颊呒凹覍僬莆贞P(guān)鍵信息。治療前教育（重點(diǎn)：疾病認(rèn)知與配合）用通俗語言解釋“黑色素瘤為何危險(xiǎn)”（易轉(zhuǎn)移、對放化療不敏感），強(qiáng)調(diào)“早診斷早治療”的重要性（張女士的腫瘤雖增大但未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是預(yù)后良好的關(guān)鍵）；指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：戒煙（減少切口感染風(fēng)險(xiǎn)）、練習(xí)床上排便（術(shù)后需制動(dòng)）、剪短指甲（避免抓撓破潰面）；治療中教育（重點(diǎn)：不良反應(yīng)識(shí)別與應(yīng)對）發(fā)放《免疫治療注意事項(xiàng)卡》，標(biāo)注“需立即就診的癥狀”：高熱（＞38.5℃）、嚴(yán)重腹瀉（＞5次/日）、呼吸困難；示范傷口自護(hù)：用手機(jī)拍攝正確換藥步驟（揭除敷料→消毒→覆蓋新敷料），讓家屬參與操作考核；治療后教育（重點(diǎn)：隨訪與生活方式）制定隨訪計(jì)劃：前2年每3個(gè)月復(fù)查（CT+血清S100蛋白），2-5年每6個(gè)月復(fù)查，5年后每年復(fù)查；01心理重建：推薦加入“頭頸腫瘤患者互助群”，鼓勵(lì)張女士回歸社會(huì)（她術(shù)后3個(gè)月已恢復(fù)部分店鋪管理工作，戴著定制遮瑕面罩）。03生活指導(dǎo)：避免紫外線直射（外出用SPF50+防曬霜）、慎用化妝品（選擇無刺激的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品）、保持口腔衛(wèi)生（用軟毛牙刷，飯后漱口）；0201020308總結(jié)總結(jié)回顧張女士的治療歷程，我最深的體會(huì)是：頜面部惡性黑色素瘤的護(hù)理，不僅是“照護(hù)傷口”，更是“照護(hù)人心”。從門診初診時(shí)她遮遮掩掩的圍巾，到術(shù)后主動(dòng)詢問“能不能化點(diǎn)淡妝”；從擔(dān)心“人財(cái)兩空”到笑著說“今天能啃