一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后查房課件01前言前言清晨的陽光透過病房的窗戶斜照進(jìn)來，我站在治療室整理著今天要查房的病例。窗外的梧桐葉沙沙作響，像在訴說著又一個(gè)康復(fù)周期的開始。作為骨科病房工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我太清楚髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者意味著什么——那是從終日蜷縮在椅子上的疼痛，到重新站起擁抱生活的希望。2025年，隨著人口老齡化加劇，我國(guó)髖關(guān)節(jié)退行性疾病、股骨頸骨折等需要關(guān)節(jié)置換的病例數(shù)較5年前增長(zhǎng)了37%（數(shù)據(jù)源自本科室年度統(tǒng)計(jì)）。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）雖已成為骨科常規(guī)手術(shù)，但術(shù)后護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到假體壽命、患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。每次查房，我們不僅要檢查切口愈合、下肢血運(yùn)這些“硬指標(biāo)”，更要關(guān)注患者的焦慮情緒、家屬的照護(hù)能力，甚至是他們對(duì)“重新走路”的渴望。前言今天要重點(diǎn)討論的，是3床張阿姨的術(shù)后護(hù)理。她是我看著從輪椅推進(jìn)手術(shù)室，又被平車推回來的。昨天早上拔了引流管，今天該試著坐起了——這一步，對(duì)72歲的她來說，既是挑戰(zhàn)，也是康復(fù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。02病例介紹病例介紹張阿姨，72歲，退休教師，主因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重3個(gè)月”入院。患者5年前無誘因出現(xiàn)右髖部隱痛，上下樓梯及久站后加重，休息可緩解；近3個(gè)月疼痛持續(xù)加重，夜間痛醒3-4次/周，扶拐行走距離不足50米。既往有高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），否認(rèn)糖尿病、冠心病史。術(shù)前評(píng)估：X線示右髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，股骨頭塌陷，髖臼緣骨贅形成；MRI提示關(guān)節(jié)軟骨大面積缺損，符合重度骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。Harris評(píng)分（髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）術(shù)前僅32分（滿分100分，≤60分為差）。手術(shù)情況：入院第5天在全麻下行“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型假體）”，術(shù)中出血量200ml，未輸血；手術(shù)時(shí)間90分鐘，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后返回病房時(shí)意識(shí)清楚，右髖部留置引流管1根（術(shù)后24小時(shí)引流量180ml，色淡紅），今日晨（術(shù)后第3天）已拔除。病例介紹目前生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；右下肢外展中立位，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮溫較左側(cè)略高（+0.5℃），踝泵運(yùn)動(dòng)可完成；切口敷料干燥，無滲出，周圍皮膚無紅腫；昨日已排氣，今晨進(jìn)半流食；夜間睡眠4小時(shí)（訴右髖部脹痛，口服氨酚雙氫可待因后緩解）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在張阿姨床旁，她正握著老伴的手輕聲說話?？吹轿覀冞M(jìn)來，她努力扯出一個(gè)笑容：“小劉護(hù)士，今天能坐起來嗎？”這聲詢問里，藏著期待、緊張，還有些許不安——這正是護(hù)理評(píng)估需要捕捉的細(xì)節(jié)。身體狀況評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），張阿姨主訴靜息時(shí)疼痛2分，咳嗽或移動(dòng)右髖時(shí)4分，符合術(shù)后3天的疼痛演變規(guī)律（通常術(shù)后24-72小時(shí)為疼痛高峰期）。切口與引流：切口長(zhǎng)約12cm，位于右髖外側(cè)，敷料清潔，周圍皮膚無張力性水腫，觸診無波動(dòng)感（提示無皮下積液）；引流管已拔，拔管處敷料干燥。下肢循環(huán)與功能：右下肢較左下肢長(zhǎng)約0.5cm（與假體安裝有關(guān)，屬正常范圍），皮膚無花斑、發(fā)紺；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），與左側(cè)對(duì)稱；踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)跖屈背伸角度約30（目標(biāo)為≥45，需加強(qiáng)訓(xùn)練）。全身狀況：腸鳴音4次/分，已排氣排便；血壓、心率平穩(wěn)，無發(fā)熱（排除感染跡象）。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨是教師出身，平時(shí)性格要強(qiáng)，術(shù)前總說“能忍”，但昨夜查房時(shí)她悄悄說：“我怕這腿再也好不了，拖累孩子們?！崩习槭峭诵莨と?，白天陪護(hù)，晚上由女兒接班，家屬照護(hù)意愿強(qiáng)，但缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)（如不知道如何協(xié)助翻身防脫位）?？祻?fù)需求評(píng)估患者目前最迫切的需求是“減輕疼痛”“盡早坐起”“學(xué)會(huì)正確走路”，而家屬最關(guān)心的是“怎么照顧不會(huì)讓假體掉出來”“什么時(shí)候能洗澡”。這些需求將是后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的核心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分2-4分，夜間睡眠受影響）。3有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口存在、老年患者免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：72歲，切口未愈合，糖尿病雖無但年齡是感染高危因素）。4軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)、疼痛、假體穩(wěn)定性待評(píng)估有關(guān)（依據(jù)：目前僅能床上平移，無法自主坐起）。5潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）：與術(shù)后臥床、血液高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：年齡＞70歲，手術(shù)時(shí)間＞60分鐘，屬Caprini評(píng)分高危人群）。6焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果、害怕拖累家屬有關(guān)（依據(jù)：主訴“怕好不了”，睡眠質(zhì)量差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“張阿姨，咱們今天的目標(biāo)是：上午教您怎么正確坐起來，下午試著把腿垂在床沿5分鐘，晚上睡覺前疼痛評(píng)分控制在2分以內(nèi)，您看行嗎？”我邊說邊調(diào)整她的床頭高度。目標(biāo)需要具體、可衡量，才能讓患者有信心。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑按時(shí)給予塞來昔布（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時(shí)（如活動(dòng)后）追加氨酚雙氫可待因，觀察用藥后30分鐘疼痛評(píng)分變化（今日晨間用藥后2小時(shí)NRS由4分降至2分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)老伴用軟枕墊高右小腿（膝下墊枕，避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲），減輕關(guān)節(jié)壓力；播放張阿姨喜歡的越?。ㄋg(shù)前提過愛聽《梁山伯與祝英臺(tái)》），轉(zhuǎn)移注意力；昨晚嘗試的熱敷（40℃熱毛巾敷于切口周圍非手術(shù)區(qū)）反饋“挺舒服”，今天繼續(xù)。（二）感染預(yù)防（目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)切口無紅腫、滲液，體溫≤37.5℃）切口護(hù)理：每日換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察切口邊緣是否有“紅、腫、熱、痛”（今日換藥見切口對(duì)合良好，可見少量淡黃色滲液，屬正常血漿滲出）；指導(dǎo)家屬觸碰切口周圍前洗手，避免用紙巾直接擦拭。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS≤3分）全身預(yù)防：鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），保持會(huì)陰清潔（張阿姨因術(shù)后不便畏懼如廁，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)“尿袋不衛(wèi)生，盡早坐便”）；監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（今日血常規(guī)示W(wǎng)BC8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%，在正常范圍）。（三）軀體活動(dòng)引導(dǎo)（目標(biāo)：術(shù)后3天能坐起45，術(shù)后5天可扶助行器站立）床上活動(dòng)：今日重點(diǎn)訓(xùn)練“平移法”——雙手撐床，臀部帶動(dòng)右下肢緩慢向床尾移動(dòng)（避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收）；同時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次跖屈背伸保持5秒），剛才示范時(shí)張阿姨說“腳腕有點(diǎn)酸，但能堅(jiān)持”。坐起訓(xùn)練：先搖高床頭至30，在腰后墊軟枕，觀察10分鐘無頭暈（血壓132/82mmHg）；再逐步增至45，雙下肢自然下垂（注意：髖關(guān)節(jié)屈曲＜90）。過程中張阿姨攥著我的手說：“心怦怦跳，但沒那么疼了?！边@是好現(xiàn)象。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS≤3分）（四）DVT預(yù)防（目標(biāo)：術(shù)后14天內(nèi)無下肢腫脹、皮溫升高、Homan征陽性）機(jī)械預(yù)防：繼續(xù)使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘（張阿姨說“像有人給腿做按摩”，依從性好）；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（今早幫她穿上時(shí)，特意教老伴“從腳尖開始卷著往上拉”）。藥物預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始皮下注射低分子肝素鈉4000IUqd（今日已注射第3針，注射部位無瘀斑）。（五）焦慮緩解（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分下降10分）認(rèn)知干預(yù)：給張阿姨看本科室術(shù)后1個(gè)月康復(fù)患者的視頻（王叔叔術(shù)后2周就能自己端碗吃飯），她說：“老王頭我認(rèn)識(shí)，他都能好，我也行！”；用圖示講解假體結(jié)構(gòu)（“您看，這個(gè)金屬杯像碗，陶球像湯圓，只要不做‘蹺二郎腿’這些動(dòng)作，湯圓就不會(huì)從碗里掉出來”）。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS≤3分）家庭支持：?jiǎn)为?dú)和老伴溝通：“阿姨現(xiàn)在最需要的是您說‘別怕，我陪著’，比端湯送飯更管用。”昨天他試著給阿姨讀報(bào)，張阿姨說“心里踏實(shí)多了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上午查房時(shí)，張阿姨的女兒小聲問：“護(hù)士，我媽說腿有點(diǎn)脹，會(huì)不會(huì)是血栓？”這正是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的——并發(fā)癥的早期識(shí)別，往往藏在患者的“小抱怨”里。下肢深靜脈血栓（DVT）DVT是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約40%-60%），但通過規(guī)范預(yù)防可降至＜10%。觀察要點(diǎn)：雙側(cè)下肢周徑差（髕骨上15cm、下10cm處測(cè)量，差值＞2cm提示腫脹）、皮溫（患側(cè)較對(duì)側(cè)高＞2℃）、是否有腓腸肌壓痛（Homan征：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。今日測(cè)量右下肢髕骨上15cm周徑48cm，左側(cè)47cm（差值1cm，屬正常），暫未發(fā)現(xiàn)異常。假體脫位這是張阿姨老伴最擔(dān)心的“掉出來”。脫位多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，與體位不當(dāng)有關(guān)（如髖關(guān)節(jié)屈曲＞90、內(nèi)收內(nèi)旋）。護(hù)理重點(diǎn)：指導(dǎo)“三不”——不蹺二郎腿、不盤腿、不坐矮凳（馬桶加增高墊）；翻身時(shí)雙膝間夾軟枕（保持外展）；今日上午坐起時(shí)特意提醒“背部靠緊床頭，雙腿分開與肩同寬”。切口感染淺表感染表現(xiàn)為切口紅腫、滲液，深部感染可伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛加劇。需每日觀察切口滲出物性質(zhì)（膿性滲液提示感染），監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）（今日CRP28mg/L，較術(shù)后第1天的56mg/L下降，提示炎癥控制良好）。壓瘡術(shù)后臥床期間，骶尾部、足跟是壓瘡高危部位。張阿姨因疼痛不愿翻身，我們用“分段翻身法”：每2小時(shí)協(xié)助向左側(cè)臥15分鐘（右髖下墊軟枕保持中立位），足跟用棉墊架空；今日檢查皮膚無發(fā)紅，老伴說“昨晚給她涂了身體乳，皮膚滑溜溜的”。07健康教育健康教育下午，張阿姨的女兒帶著筆記本準(zhǔn)備記錄——這是家屬對(duì)康復(fù)的重視，也是我們健康教育的好時(shí)機(jī)。術(shù)后早期（1-2周）體位：睡覺保持仰臥或健側(cè)臥位（雙膝間夾枕），避免患側(cè)臥位；坐輪椅時(shí)背部挺直，髖關(guān)節(jié)屈曲＜90（可在輪椅上墊薄枕）。A活動(dòng)：繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日5組，每組20次）；術(shù)后5天開始直腿抬高訓(xùn)練（抬離床面15，保持5秒，10次/組，3組/日），今天已教張阿姨，她試做了2次，說“大腿有點(diǎn)酸，但能堅(jiān)持”。B飲食：多吃高蛋白（雞蛋、魚肉）、高纖維（蔬菜、燕麥）食物，避免便秘（便秘時(shí)用力排便會(huì)增加腹壓，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定）；張阿姨愛吃辣，特意叮囑“暫時(shí)少吃，傷口愈合后再解饞”。C術(shù)后中期（3-6周）行走訓(xùn)練：術(shù)后2周（切口拆線后）可扶助行器行走，遵循“健側(cè)先上，患側(cè)先下”原則（上樓時(shí)健腿先邁，下樓時(shí)患腿先邁）；避免走斜坡、上下臺(tái)階過多（前3個(gè)月以平路為主）。禁忌動(dòng)作：明確告知“絕對(duì)不能做的事”——不彎腰撿地上的東西（用長(zhǎng)柄拾物器）、不自己穿襪子（用穿襪輔助器）、不坐低于45cm的椅子（可量一下家里的椅子高度）。術(shù)后晚期（＞6周）功能鍛煉：逐漸增加散步時(shí)間（從10分鐘/次到30分鐘/次），可進(jìn)行游泳（低沖擊運(yùn)動(dòng)），避免跑步、爬山；3個(gè)月后復(fù)查X線，根據(jù)骨長(zhǎng)入情況決定是否可輕度負(fù)重（如提5kg以內(nèi)的物品）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查，出現(xiàn)“紅腫熱痛”“關(guān)節(jié)卡住動(dòng)不了”“持續(xù)發(fā)熱”及時(shí)就診。最后，我握著張阿姨的手說：“您看，咱們現(xiàn)在每天進(jìn)步一點(diǎn)，等下個(gè)月您就能扶著助行器去樓下曬曬太陽了——到時(shí)候別忘了讓叔叔拍張照片給我們看看！”她眼睛亮起來：“一定一定，我還想跟老姐妹們炫耀呢！”08總結(jié)總結(jié)夕陽的余暉灑在張阿姨的床頭卡上，“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3天”的字樣被染成暖金色。今天的查房，讓我再次