一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：“出院不是終點，而是新的起點”08總結(jié)目錄2025頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷與治療策略課件01前言前言站在腫瘤內(nèi)科病房的走廊里，我望著護士站墻上的時鐘——凌晨三點十七分，隔壁床的張叔又在輕聲咳嗽。這是他化療的第5天，頸部腫大的淋巴結(jié)像塊硬石頭，壓得他吞咽都困難。作為從業(yè)12年的腫瘤專科護士，我太清楚頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對患者意味著什么：它不僅是原發(fā)病灶（比如鼻咽癌、甲狀腺癌、口腔癌）的“信號彈”，更是患者身心雙重打擊的起點。2023年《中國腫瘤登記年報》顯示，頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，其中約60%的患者初診時已合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些轉(zhuǎn)移灶像“沉默的哨兵”，早期可能僅表現(xiàn)為無痛性腫塊，卻往往提示腫瘤已進入進展期。對我們護理團隊而言，從患者觸摸到頸部腫塊時的慌亂，到確診后的崩潰；從手術(shù)臺上的風(fēng)險把控，到放化療后的并發(fā)癥管理，每一步都需要“精準(zhǔn)識別、細膩照護”。前言今天，我想以最近跟進的一例典型病例為線索，和大家聊聊頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的護理全流程——這不是冰冷的指南復(fù)述，而是我們與患者共同走過的“生命之路”。02病例介紹病例介紹記得那是今年3月的一個下午，48歲的李女士攥著超聲報告沖進病房，指尖發(fā)顫：“護士，我脖子上長了個包，醫(yī)生說可能是轉(zhuǎn)移癌……”她是小學(xué)老師，平時說話聲音清亮，此刻卻帶著哭腔。基本信息與主訴李女士，48歲，主因“發(fā)現(xiàn)右頸部無痛性腫塊2月，增大伴聲音嘶啞1周”入院。2月前洗澡時觸及右頸側(cè)一鴿蛋大小腫塊，無壓痛，未重視；近1周腫塊增至雞蛋大小，伴吞咽異物感、聲音嘶啞，遂就診。診療經(jīng)過輔助檢查：頸部超聲提示右頸Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大（3.5cm×2.8cm），邊界不清，內(nèi)部血流豐富；增強CT見淋巴結(jié)融合，與周圍肌肉分界不清；電子喉鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)梨狀窩新生物，活檢病理提示鱗狀細胞癌；全身PET-CT未發(fā)現(xiàn)其他遠處轉(zhuǎn)移，考慮為下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療方案：多學(xué)科會診（MDT）后制定“誘導(dǎo)化療（TP方案：多西他賽+順鉑）2周期→根治性同步放化療（放療劑量66Gy/33次，聯(lián)合5-FU持續(xù)泵入）”。初始狀態(tài)入院時李女士神清，精神焦慮，睡眠差（每晚僅睡3小時）；頸部可觸及質(zhì)硬腫塊，固定，壓痛（+）；體重較前下降5kg（1月內(nèi)）；KPS評分70分（能自由活動，但需偶爾幫助）。她反復(fù)問：“還能上課嗎？會疼死嗎？”丈夫在旁抹淚：“她最怕疼，小時候打針都要哄……”這個病例像面鏡子，照見了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的共性：起病隱匿、癥狀進展快、心理沖擊大。而我們的護理，就要從“看見”這些細節(jié)開始。03護理評估護理評估面對李女士，我們啟動了“三維評估體系”——身體、心理、社會，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。身體評估：從“局部”到“整體”生命體征：T36.8℃，P88次/分（稍快，與焦慮相關(guān)），R20次/分，BP135/85mmHg（臨界高值）。頸部?？圃u估：右頸Ⅱ-Ⅲ區(qū)可觸及3.5cm×3.0cm腫塊，質(zhì)硬如骨，活動度差，表面皮膚無紅腫但溫度略高（提示腫瘤代謝活躍）；觸診時患者皺眉，自述“按壓時像有根針扎到耳朵”（牽涉痛，可能累及頸叢神經(jīng)）；雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。全身狀況：口腔黏膜完整，咽后壁無充血（排除感染）；雙肺呼吸音清，心腹無異常；四肢肌力Ⅴ級，無水腫。實驗室指標(biāo)：血紅蛋白112g/L（輕度貧血），白蛋白38g/L（接近低限），淋巴細胞計數(shù)1.2×10?/L（免疫功能偏低）。心理社會評估：比腫塊更“硬”的是心結(jié)010203認知層面：李女士對“轉(zhuǎn)移癌”理解片面，認為“轉(zhuǎn)移就是晚期，治不好”；對放化療的認知停留在“掉頭發(fā)、吐到死”的誤區(qū)。情緒狀態(tài)：SAS焦慮量表評分62分（中度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“生存期”“治療痛苦程度”，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，白天注意力不集中（備課筆記上全是亂涂的“腫塊”二字）。社會支持：丈夫是公交司機，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦；經(jīng)濟狀況中等（有醫(yī)保，但擔(dān)心后續(xù)自費藥費用）。治療相關(guān)評估：未雨綢繆的“風(fēng)險地圖”誘導(dǎo)化療前，我們重點評估了：器官功能：肝腎功能（ALT28U/L，Cr78μmol/L，正常）、心電圖（竇性心律，無ST-T改變）；治療耐受性：李女士既往體健，無糖尿病、心臟病史，但因長期用嗓（教師職業(yè)），咽反射敏感，需警惕化療后惡心嘔吐誘發(fā)誤吸；潛在并發(fā)癥預(yù)警點：頸部腫塊壓迫喉返神經(jīng)（聲音嘶?。?、頸內(nèi)靜脈（可能影響回流導(dǎo)致面部腫脹）、食管（吞咽困難進展風(fēng)險）。評估不是“打勾”，而是“翻譯”患者的“無聲信號”。比如李女士總不自覺摸脖子，其實是在釋放“我害怕失控”的心理信號；她反復(fù)整理床頭柜，是在用“控制細節(jié)”緩解內(nèi)心焦慮。這些，都需要我們“看在眼里、記在心里”。04護理診斷護理診斷依據(jù)：1月內(nèi)體重下降5kg（超過平時體重5%），白蛋白38g/L，飲食以粥、面條為主（蛋白質(zhì)攝入不足）。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腫瘤高代謝、吞咽困難、化療副作用有關(guān)3.焦慮與疾病診斷、治療不確定性、角色功能（教師）喪失有關(guān)依據(jù)：SAS評分62分，睡眠障礙，反復(fù)詢問預(yù)后，提及“不能上課就像丟了魂”。4.潛在并發(fā)癥：上呼吸道梗阻與頸部腫塊增大、放療后組織水腫有關(guān)依據(jù)：腫塊位置靠近喉返神經(jīng)及氣管，患者已出現(xiàn)聲音嘶啞，若水腫加重可能壓迫氣管。1.急性疼痛（頸部及牽涉痛）與腫瘤壓迫神經(jīng)、化療藥物刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“頸部脹痛，吞咽時加重”，NRS疼痛評分3分（輕度），但因焦慮放大痛覺；觸診時皺眉、縮頸?；谠u估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理診斷這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮會抑制食欲，食欲差又降低治療耐受性。護理的關(guān)鍵，就是打破這個“惡性循環(huán)鏈”。依據(jù)：對放化療副作用認知偏差，未掌握吞咽訓(xùn)練方法，不了解營養(yǎng)支持的重要性。5.知識缺乏（特定的）缺乏頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療、護理及康復(fù)相關(guān)知識05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們與李女士及家屬共同制定了“3周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)”，措施緊扣診斷，強調(diào)“個體化+動態(tài)調(diào)整”。急性疼痛管理：從“止痛”到“解痛”目標(biāo)：1周內(nèi)NRS評分≤2分，疼痛對睡眠、進食無影響。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），疼痛加劇時（如夜間）加用氨酚雙氫可待因1片（按需）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)頸部冰敷（4℃冰袋，每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷），分散注意力（播放她喜歡的經(jīng)典老歌《茉莉花》，陪她回憶上課帶學(xué)生唱這首歌的場景）；評估調(diào)整：每4小時評估疼痛變化，記錄“疼痛日記”（時間、誘因、緩解方式），發(fā)現(xiàn)夜間8-10點疼痛最明顯（與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)），調(diào)整冰敷時間為睡前1小時。營養(yǎng)支持：“吃下去”比“吃得多”更重要目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，白蛋白≥40g/L，能耐受軟食。措施：飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高蛋白質(zhì)+中碳水+低脂肪”方案（如魚泥、蒸蛋、豆腐腦），將食物調(diào)至38-40℃（接近體溫，減少刺激）；吞咽訓(xùn)練：教李女士“門德爾松手法”（吞咽時上提喉結(jié)，延長喉關(guān)閉時間），從稀粥開始，逐步過渡到果泥、肉末；輔助支持：化療后惡心時予生姜片含服（緩解嘔吐），口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，500ml/d）補充熱量；心理激勵：和她約定“每吃一碗蛋羹，就拍張‘干飯打卡照’發(fā)給女兒”，女兒留言：“媽媽的飯，是我聽過最甜的‘上課鈴’?！苯箲]干預(yù)：“被看見”比“被安慰”更有效目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤50分，能每天睡眠≥5小時。措施：認知重構(gòu)：用“病程圖”解釋疾病（畫出手繪版：下咽癌→頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→當(dāng)前治療→可能轉(zhuǎn)歸），強調(diào)“轉(zhuǎn)移≠晚期，規(guī)范治療可長期控制”；情緒宣泄：安排“情緒樹洞時間”（每天下午3點），她哭著說“怕學(xué)生等不到我回去”，我們回應(yīng)：“您的學(xué)生現(xiàn)在可能正用您教的方法讀課文，等您好起來給他們講‘戰(zhàn)勝困難’的課。”；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進式肌肉放松（從腳趾到面部，每天2次），下載“白噪音”APP（選“教室翻書聲”，讓她更有安全感）；社會支持：聯(lián)系學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，錄制學(xué)生祝福視頻（“李老師，我們把黑板報換成‘等您回來’了！”），丈夫也學(xué)會了“睡前10分鐘按摩肩頸”。潛在并發(fā)癥預(yù)防：把“風(fēng)險”扼殺在“萌芽”目標(biāo)：住院期間無呼吸道梗阻、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。措施：氣道監(jiān)測：每2小時觀察呼吸頻率、深度，記錄“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）是否出現(xiàn)；床頭備氣管切開包，教會家屬“如何快速呼叫護士”；腫脹管理：取半臥位（抬高床頭30）促進靜脈回流，避免穿高領(lǐng)衣物；放療前標(biāo)記頸部野界時，特意留有余地（防止放療后水腫超出照射范圍）；感染預(yù)防：指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙，餐后用生理鹽水+利多卡因含漱（減輕口腔黏膜刺激）；監(jiān)測體溫，化療后第7-10天（骨髓抑制期）減少探視，戴口罩。知識教育：“教會”比“告訴”更有用目標(biāo)：出院前能復(fù)述“三知道”（治療副作用應(yīng)對、飲食要點、緊急情況處理）。措施：分階段教育：化療前重點講“惡心嘔吐怎么處理”（少量多餐、避免油膩）；放療前講“皮膚護理”（禁用肥皂，穿棉質(zhì)衣物）；出院前講“隨訪計劃”（每2周查血常規(guī)，每月做頸部超聲）；工具輔助：制作“護理手冊”（圖文版，配漫畫：比如“冰敷脖子”畫成“小冰袋給脖子降溫”），發(fā)放“緊急聯(lián)系卡”（護士站電話、主治醫(yī)師電話）；回授法驗證：讓李女士復(fù)述“如果出現(xiàn)呼吸困難該怎么辦”（坐直、按呼叫鈴、保持冷靜），錯誤處及時糾正。知識教育：“教會”比“告訴”更有用這些措施實施2周后，李女士的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)：疼痛評分穩(wěn)定在1分，能吃蒸蛋和肉末粥，體重增加0.8kg，SAS評分降至45分（輕度焦慮），睡眠延長至6小時/天。更讓我們欣慰的是，她開始主動問：“放療時能戴我的珍珠項鏈嗎？我想漂漂亮亮的。”——這是“希望”回歸的信號。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療中，最棘手的就是并發(fā)癥。它們像“潛伏的暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆治療進程。結(jié)合李女士的治療，我們重點關(guān)注了以下3類：化療相關(guān)并發(fā)癥：以“惡心嘔吐”為例04030102李女士第1周期化療后第3天出現(xiàn)頻繁嘔吐（每天5-6次），胃液都吐空了，主訴“喉嚨燒得疼”。我們的應(yīng)對是：預(yù)防：化療前30分鐘予帕洛諾司瓊（長效5-HT3受體拮抗劑）+地塞米松，交代“化療當(dāng)天早餐吃干饅頭片（減少胃酸）”；處理：嘔吐時協(xié)助取側(cè)臥位，輕拍背部，用溫水棉簽清潔口腔（避免牙膏刺激）；遵醫(yī)囑予奧美拉唑保護胃黏膜，靜脈補充電解質(zhì)（見尿補鉀）；總結(jié)：后續(xù)化療調(diào)整飲食為“化療日晨：小米粥+蘇打餅干；化療后2小時：藕粉”，嘔吐次數(shù)降至2-3次/天。放療相關(guān)并發(fā)癥：以“放射性皮炎”為例放療第10次時，李女士頸部照射野出現(xiàn)Ⅰ度皮炎（皮膚發(fā)紅、干燥），她緊張地問：“會爛嗎？”我們的護理是：01預(yù)防：放療前標(biāo)記野界時用“可擦除記號筆”（減少皮膚刺激），交代“勿用手抓撓，用溫水輕拍清潔”；02處理：予比亞芬乳膏（三乙醇胺）涂抹，薄涂按摩至吸收；避免陽光直射（外出戴遮陽帽）；03升級應(yīng)對：若進展為Ⅱ度（水皰），則用無菌注射器抽吸水皰（保留皰皮），覆蓋藻酸鹽敷料；Ⅲ度（潰瘍）需暫停放療，聯(lián)系皮膚科會診。04腫瘤相關(guān)并發(fā)癥：以“上呼吸道梗阻”為例1放療后第5天，李女士出現(xiàn)“犬吠樣咳嗽”，呼吸頻率24次/分（較前增快），我們立即啟動預(yù)案：2評估：觸診頸部皮溫升高（38.5℃），超聲提示淋巴結(jié)水腫（較前增大0.5cm）；3處理：遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推（減輕水腫），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）；4監(jiān)測：每30分鐘記錄呼吸頻率、血氧飽和度（維持在95%以上），床頭抬高至45；5轉(zhuǎn)歸：2小時后癥狀緩解，呼吸頻率降至20次/分，后續(xù)放療調(diào)整劑量（單次劑量從2Gy減至1.8Gy，待水腫消退后恢復(fù)）。6并發(fā)癥護理的關(guān)鍵是“早識別、快反應(yīng)”。就像李女士的放射性皮炎，我們提前教會她“每天對著鏡子觀察頸部皮膚顏色”，她自己發(fā)現(xiàn)發(fā)紅后第一時間報告，才避免了惡化。07健康教育：“出院不是終點，而是新的起點”健康教育：“出院不是終點，而是新的起點”李女士出院前，我們開了場“家庭護理小課堂”，她丈夫帶著筆記本認真記錄，女兒舉著手機錄像（說要“給媽媽當(dāng)復(fù)習(xí)資料”）。健康教育分三階段：治療期（放療期間）飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（如魚肉、雞蛋），避免辛辣、過燙食物（溫度≤40℃）；癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、呼吸困難、吞咽完全障礙，立即就診。皮膚：照射野皮膚用溫水清洗，禁用酒精、碘酒；穿低領(lǐng)棉質(zhì)衣服（減少摩擦）；康復(fù)期（放療結(jié)束后1-3月）功能鍛煉：每天做“頸部旋轉(zhuǎn)操”（左右轉(zhuǎn)頭各10次，預(yù)防放療后頸部僵硬）；練習(xí)發(fā)聲（從單字到短句，逐步恢復(fù)教師用嗓）；復(fù)查計劃：放療結(jié)束后1月查頸部CT+電子喉鏡，3月查PET-CT評估療效；心理調(diào)適：鼓勵回歸社會（如先參與“線上輔導(dǎo)”，逐步過渡到線下上課），加入“抗癌互助小組”（和同樣是教師的患友交流）。長期隨訪（3月后）生活方式：戒煙酒（李女士不吸煙，但丈夫有吸煙史，交代“不在室內(nèi)吸煙”）；營養(yǎng)管理：每年測一次骨