一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025甲狀腺功能減退癥查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)“甲減”）早已不是陌生的內(nèi)分泌疾病。根據(jù)《中國(guó)甲狀腺疾病流行病學(xué)藍(lán)皮書(shū)（2024）》數(shù)據(jù)，我國(guó)成人甲減患病率已升至13.6%，其中45歲以上女性患病率高達(dá)21.2%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到：甲減不僅是甲狀腺激素不足的代謝問(wèn)題，更會(huì)累及全身多系統(tǒng)——從乏力怕冷到心包積液，從情緒低落至黏液性水腫昏迷，每個(gè)癥狀都牽動(dòng)著患者的生活質(zhì)量甚至生命安全。今天的查房，我們以本科室收治的一例原發(fā)性甲減患者為切入點(diǎn)，從病例追蹤到護(hù)理全流程，共同梳理甲減患者的護(hù)理要點(diǎn)。記得上周晨間交班時(shí)，責(zé)任護(hù)士小陳說(shuō)：“王女士昨天又問(wèn)了三遍‘這藥要吃一輩子嗎？’，攥著藥盒的手都發(fā)白了?！边@句話讓我觸動(dòng)——甲減的護(hù)理，不僅要關(guān)注生理指標(biāo)的改善，更要讀懂患者對(duì)“長(zhǎng)期管理”的恐懼與迷茫。這也正是我們此次查房的意義：用專(zhuān)業(yè)護(hù)理為患者托底，用人文關(guān)懷為康復(fù)賦能。02病例介紹病例介紹我們的主人公是52歲的王女士，因“乏力、怕冷3月，加重伴便秘1周”于2025年3月15日入院?，F(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，爬2層樓梯即需休息，同時(shí)自覺(jué)“比往年更怕冷”，3月中旬氣溫15℃時(shí)仍穿薄棉服；近1周排便間隔延長(zhǎng)至5-6天/次，大便干硬，伴腹脹。否認(rèn)發(fā)熱、胸痛、意識(shí)障礙。既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療史；近1年月經(jīng)紊亂（周期40-60天），未系統(tǒng)就診；家族中母親60歲診斷“甲減”。查體T35.8℃（腋溫），P58次/分，R16次/分，BP95/60mmHg；神志清，表情淡漠，面色蒼白，眼瞼輕度水腫；皮膚干燥脫屑（以四肢伸側(cè)為著），毛發(fā)稀疏（頭發(fā)、眉毛外1/3脫落）；甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛；雙肺呼吸音清，心音低鈍，心率58次/分，律齊；腹軟，左下腹可觸及條索狀包塊（糞塊），腸鳴音2次/分；雙下肢非凹陷性水腫?，F(xiàn)病史輔助檢查甲狀腺功能：TSH28.6mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T46.2pmol/L（正常12-22），F(xiàn)T32.1pmol/L（正常3.1-6.8）；TgAb320IU/ml（正常＜115），TPOAb450IU/ml（正常＜34）——符合自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）所致原發(fā)性甲減。生化：總膽固醇6.8mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白4.1mmol/L（正常＜3.4）；CK210U/L（正常26-140）——提示脂代謝異常及肌肉損傷。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，T波低平；心臟超聲：少量心包積液（深度8mm）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王女士的病例后，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。生理評(píng)估——關(guān)注“代謝減慢”的全身表現(xiàn)首先是基礎(chǔ)生命體征：低體溫（35.8℃）、心動(dòng)過(guò)緩（58次/分），這與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致的代謝率降低直接相關(guān)。皮膚黏膜方面，干燥脫屑、毛發(fā)稀疏是典型的“黏液性水腫”表現(xiàn)——黏多糖在真皮層沉積，阻礙皮膚營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。消化系統(tǒng)評(píng)估中，腸鳴音減弱（2次/分）、糞塊堆積，提示胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；而血脂異常（總膽固醇升高）則是甲減患者常見(jiàn)的代謝紊亂，需警惕動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。心理評(píng)估——讀懂“淡漠”下的情緒暗流入院時(shí)王女士回答問(wèn)題簡(jiǎn)短，家屬補(bǔ)充：“她以前挺愛(ài)收拾家的，現(xiàn)在連廚房都不去，說(shuō)‘動(dòng)一動(dòng)就累’?！蔽覀兺ㄟ^(guò)PHQ-9抑郁量表評(píng)估（得分12分），提示輕度抑郁；GAD-7焦慮量表（得分9分）提示輕度焦慮。追問(wèn)得知，她因“怕拖累家人”隱瞞癥狀3個(gè)月，直到便秘導(dǎo)致腹痛才被女兒“硬拉”來(lái)醫(yī)院。這種“病恥感”和“自我否定”，是甲減患者常見(jiàn)的心理特征——激素水平異常影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝，而長(zhǎng)期不適又加劇心理負(fù)擔(dān)。生理評(píng)估——關(guān)注“代謝減慢”的全身表現(xiàn)社會(huì)支持評(píng)估——構(gòu)建“治療同盟”的關(guān)鍵王女士退休前是小學(xué)教師，女兒在外地工作，老伴兒負(fù)責(zé)日常照顧但“不太懂醫(yī)學(xué)”。經(jīng)濟(jì)狀況良好，但對(duì)“終身服藥”存在認(rèn)知誤區(qū)（認(rèn)為“吃藥等于治不好”）。這提示我們：護(hù)理干預(yù)需納入家屬教育，幫助建立長(zhǎng)期照護(hù)支持系統(tǒng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01便秘：與胃腸蠕動(dòng)減慢、消化液分泌減少有關(guān)（依據(jù)：排便間隔5-6天，腸鳴音2次/分）。03有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚干燥脫屑、水腫壓迫局部血液循環(huán)有關(guān)（依據(jù)：四肢皮膚脫屑，雙下肢非凹陷性水腫）。05體溫過(guò)低：與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關(guān)（依據(jù)：腋溫35.8℃，四肢涼）。02活動(dòng)無(wú)耐力：與甲狀腺激素不足導(dǎo)致肌肉代謝障礙、能量產(chǎn)生減少有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓需休息，CK升高）。04焦慮/抑郁：與疾病長(zhǎng)期存在、癥狀影響生活質(zhì)量及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9得分12分，GAD-7得分9分）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了“可量化、可追蹤”的目標(biāo)及具體措施，貫穿“預(yù)防-干預(yù)-監(jiān)測(cè)”全流程。目標(biāo)1：患者體溫48小時(shí)內(nèi)升至36.0℃以上并維持正常措施：環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，避免對(duì)流風(fēng)；夜間加用毛毯保暖（禁用熱水袋！曾有甲減患者因感覺(jué)減退導(dǎo)致低溫燙傷案例）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)量腋溫并記錄，觀察肢端溫度變化（從“涼”到“溫”是關(guān)鍵指標(biāo)）?；A(chǔ)支持：指導(dǎo)飲用溫水（38-40℃），避免冷飲刺激；進(jìn)食高蛋白熱食（如熱粥、雞蛋羹），通過(guò)食物產(chǎn)熱輔助升溫。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者3天內(nèi)排便1次，1周內(nèi)建立規(guī)律排便習(xí)慣（1-2天/次）措施：飲食干預(yù)：早餐前30分鐘飲用溫蜂蜜水（糖尿病患者禁用），每日攝入膳食纖維30g（如燕麥50g、芹菜200g、火龍果100g）；限制高脂、辛辣食物（加重便秘）。腹部按摩：餐后1小時(shí)順時(shí)針按摩腹部（以臍周為中心，力度適中），每次10-15分鐘，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。藥物輔助：遵醫(yī)囑予乳果糖15mlbid口服（軟化大便），必要時(shí)開(kāi)塞露納肛（避免長(zhǎng)期使用以免依賴(lài)）。目標(biāo)3：患者1周內(nèi)可獨(dú)立完成室內(nèi)行走50米（如從床到衛(wèi)生間往返），2周內(nèi)恢復(fù)爬2層樓無(wú)明顯氣促護(hù)理目標(biāo)與措施措施：活動(dòng)計(jì)劃：從“床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”開(kāi)始（每日2次，每次5分鐘，由護(hù)士/家屬協(xié)助抬腿、握拳），逐步過(guò)渡到“床邊坐立”（每次10分鐘，每日3次），再到“室內(nèi)慢走”（初始5米/次，漸增至50米）。監(jiān)測(cè)與反饋：每次活動(dòng)后測(cè)量心率、呼吸，若出現(xiàn)心悸（心率＞100次/分）或氣促（呼吸＞24次/分），立即停止并休息；記錄患者主觀感受（如“今天走10米比昨天輕松”）。營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、奶）及維生素B1（促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能），避免空腹活動(dòng)以防低血糖。目標(biāo)4：患者住院期間皮膚無(wú)破損、無(wú)壓瘡措施：皮膚護(hù)理：每日溫水擦拭（38℃）后涂抹維生素E乳（保濕），重點(diǎn)關(guān)注四肢伸側(cè)、踝部等干燥部位；水腫部位抬高雙下肢（30），每2小時(shí)翻身1次，避免局部受壓。衣物選擇：指導(dǎo)穿棉質(zhì)寬松衣物（減少摩擦），避免化纖材質(zhì)；襪子無(wú)松緊帶（防踝部勒痕）。目標(biāo)5：患者1周內(nèi)焦慮/抑郁情緒緩解（PHQ-9≤9分，GAD-7≤7分），能主動(dòng)表達(dá)需求措施：認(rèn)知干預(yù)：用“科普手冊(cè)+圖示”講解甲減病因（如“甲狀腺像個(gè)‘激素工廠’，現(xiàn)在產(chǎn)量不足，藥物是幫它‘加班’”），糾正“終身服藥=治不好”的誤區(qū)（強(qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥可完全正常生活”）。目標(biāo)4：患者住院期間皮膚無(wú)破損、無(wú)壓瘡情緒支持：每日15分鐘“一對(duì)一訪談”，傾聽(tīng)患者對(duì)“乏力”“怕冷”的具體困擾（如“不能抱孫子”的愧疚），引導(dǎo)其說(shuō)出“最希望改善的癥狀”（王女士說(shuō)“想自己做飯”），將康復(fù)目標(biāo)具象化。家屬參與：召開(kāi)家庭會(huì)議，指導(dǎo)老伴兒學(xué)習(xí)“鼓勵(lì)性語(yǔ)言”（如“今天你走了10米，比昨天進(jìn)步啦！”），避免說(shuō)“你怎么又不動(dòng)”等否定性話語(yǔ)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲減最危急的并發(fā)癥是黏液性水腫昏迷（死亡率高達(dá)20-50%），需重點(diǎn)防范。結(jié)合王女士的情況（低體溫、心包積液、年齡＞50歲），我們制定了“三級(jí)預(yù)警”觀察方案：一級(jí)預(yù)警（日常監(jiān)測(cè)）觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（是否嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、體溫（＜36℃需警惕）、呼吸（是否淺慢，＜12次/分）、心率（＜50次/分）、血壓（收縮壓＜90mmHg）。護(hù)理行動(dòng)：每日評(píng)估上述指標(biāo)，夜間加強(qiáng)巡視（甲減患者夜間代謝更低，風(fēng)險(xiǎn)更高）；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），以防抑制呼吸。二級(jí)預(yù)警（出現(xiàn)前驅(qū)癥狀）若患者出現(xiàn)“嗜睡、進(jìn)食減少、舌體腫脹”，立即報(bào)告醫(yī)生并：保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，備吸痰器）；保暖（使用恒溫毯，目標(biāo)體溫36-37℃，避免快速升溫加重耗氧）；建立靜脈通路（遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉靜脈注射，首劑200-400μg）。三級(jí)預(yù)警（昏迷發(fā)生）一級(jí)預(yù)警（日常監(jiān)測(cè)）若患者意識(shí)喪失、呼吸抑制，需配合搶救：氣管插管機(jī)械通氣；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯m正低氧血癥、高碳酸血癥）；氫化可的松100mg靜脈滴注（預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕心律失常）。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前，我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€(gè)體化健康教育清單”，重點(diǎn)解決“怎么吃藥、怎么吃、怎么動(dòng)、怎么查”四大問(wèn)題：用藥指導(dǎo)——“精準(zhǔn)服藥，終身相伴”藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)：如出現(xiàn)心悸、手抖、失眠（可能藥物過(guò)量），或乏力加重、水腫反復(fù)（可能劑量不足），立即就診。強(qiáng)調(diào)“空腹服藥”：左甲狀腺素鈉需早餐前30分鐘空腹服用（與鐵劑、鈣劑、維生素等間隔4小時(shí)以上，避免影響吸收）。劑量調(diào)整：不可自行增減藥量！若漏服，次日補(bǔ)服雙倍劑量（如漏服1片，次日服2片）；若連續(xù)漏服＞3天，需聯(lián)系醫(yī)生。飲食指導(dǎo)——“營(yíng)養(yǎng)均衡，控制風(fēng)險(xiǎn)”優(yōu)質(zhì)蛋白：每日50-60g（如雞蛋1個(gè)+牛奶200ml+瘦肉50g），促進(jìn)甲狀腺激素合成。高纖維：每日蔬菜500g（葉菜為主）、水果200g（避免高糖水果如荔枝），預(yù)防便秘。限鈉低脂：每日鹽＜5g（防水腫加重），避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品（防血脂升高）。010203自我監(jiān)測(cè)——“做自己的醫(yī)生”癥狀日記：記錄每日體溫（晨起）、排便情況、活動(dòng)耐力（如“今天走了100米”）、情緒變化（用“1-10分”評(píng)分，1分最差，10分最好）。體重管理：每周固定時(shí)間（晨起空腹）稱(chēng)重，若1周內(nèi)體重增加＞2kg（可能黏液性水腫加重），及時(shí)就診。復(fù)診計(jì)劃——“數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整”初始階段（服藥1-3月）：每4-6周復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT4），目標(biāo)TSH控制在2.5mIU/L以下（備孕/孕婦需更嚴(yán)格）。穩(wěn)定階段（3月后）：每6-12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能、血脂、心電圖（監(jiān)測(cè)心血管并發(fā)癥）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們跟隨王女士的病例，從“疾病認(rèn)知”走到“護(hù)理實(shí)踐”，更深刻體會(huì)到：甲減的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)”與“溫度”的結(jié)合——一片藥的服用時(shí)