一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025擴(kuò)張型心肌病查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起導(dǎo)師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“心肌病患者的每一次心跳，都是護(hù)理人需要讀懂的‘生命密碼’。”擴(kuò)張型心肌?。―CM）作為最常見(jiàn)的原發(fā)性心肌病類(lèi)型，近年來(lái)隨著人口老齡化和診斷技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)DCM患病率已達(dá)36.5/10萬(wàn)，其中約30%患者會(huì)進(jìn)展為終末期心力衰竭，5年生存率不足50%。這類(lèi)患者不僅承受著反復(fù)心衰、心律失常的生理痛苦，更常因疾病的慢性化、致殘性陷入焦慮與無(wú)助。今天我們要討論的，是我科近期收治的一位典型DCM患者。通過(guò)此次查房，我們不僅要梳理DCM的護(hù)理要點(diǎn)，更要思考如何在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下，為患者構(gòu)建全周期的照護(hù)體系。畢竟，護(hù)理的溫度，就藏在每一次細(xì)致的評(píng)估、每一句耐心的解釋、每一個(gè)精準(zhǔn)的干預(yù)里。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這胸口悶得像壓了塊石頭，夜里躺不平，得半坐著睡……”3周前，52歲的王XX（化名）由家屬攙扶著走進(jìn)病房時(shí)，這句話(huà)成了他的“開(kāi)場(chǎng)白”。作為主責(zé)護(hù)士，我至今記得他蒼白的面色、發(fā)紺的唇周，以及雙下肢明顯的凹陷性水腫——這些都是心力衰竭的典型體征?，F(xiàn)病史患者近3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，爬2層樓即需休息，伴乏力、食欲減退；近1周癥狀加重，夜間不能平臥，咳少量白色泡沫痰，尿量減少（每日約800ml）。外院查心臟彩超提示“全心擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%”，BNP（腦鈉肽）1568pg/ml（正常＜100pg/ml），診斷為“擴(kuò)張型心肌病心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）”，予利尿、擴(kuò)血管治療后癥狀稍緩解，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。既往史與個(gè)人史否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；吸煙20年（10支/日），已戒3年；飲酒史15年（白酒約100ml/日），未戒；父親60歲因“心臟病”去世（具體不詳）。查體現(xiàn)病史T36.5℃，P108次/分（律不齊），R24次/分，BP105/65mmHg；半臥位，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢水腫（+++）。輔助檢查入院后復(fù)查：血常規(guī)（-），肝腎功能（ALT58U/L↑，Cr112μmol/L↑），NT-proBNP2100pg/ml↑；心電圖：快速型房顫，心室率110-130次/分；心臟MRI：全心擴(kuò)大（左室舒張末內(nèi)徑72mm），心肌彌漫性纖維化，LVEF25%；冠脈CTA：冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。結(jié)合病史、體征及檢查，患者DCM診斷明確，目前處于心衰急性發(fā)作期，合并快速房顫、肝淤血、腎功能不全。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位病情復(fù)雜的患者，護(hù)理評(píng)估需要“抽絲剝繭”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是簡(jiǎn)單的填表，而是用‘護(hù)理的眼睛’去發(fā)現(xiàn)患者的‘未被滿(mǎn)足的需求’?！苯】凳吩u(píng)估通過(guò)與患者及家屬反復(fù)溝通，我們梳理出可能的誘因：長(zhǎng)期飲酒（酒精性心肌損害是DCM重要病因）、家族史（父親可疑心臟病史）、近期未規(guī)律用藥（外院出院后自行減少利尿劑劑量）。這些信息為后續(xù)健康教育提供了方向——“病因管理”是DCM護(hù)理的基石。身體狀況評(píng)估除了生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注心衰的“動(dòng)態(tài)變化”：每日監(jiān)測(cè)體重（入院時(shí)78kg，3日后75.5kg）、24小時(shí)尿量（入院日1200ml，經(jīng)調(diào)整利尿劑后增至1800ml）；觀察呼吸頻率、血氧飽和度（未吸氧時(shí)SpO?88%，予2L/min吸氧后92%）；觸診肝大程度（從肋下3cm縮至2cm）；聽(tīng)診肺部啰音（從雙肺底擴(kuò)散至雙下肺，治療后局限于右肺底）。這些細(xì)微變化，都是判斷心衰是否控制的“晴雨表”。心理社會(huì)評(píng)估“我才52歲，難道后半輩子都要和藥罐子、氧氣罐為伴？”查房時(shí)，王大哥紅著眼眶的一句話(huà)，道出了DCM患者的普遍焦慮。他是家里的“頂梁柱”，妻子無(wú)固定工作，兒子剛參加工作，經(jīng)濟(jì)壓力大；疾病導(dǎo)致的活動(dòng)受限（不能爬樓、不能抱孫子）更讓他產(chǎn)生“廢人”的自我否定。我們通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為58分（中度焦慮），提示需重點(diǎn)關(guān)注心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問(wèn)題（優(yōu)先級(jí)從高到低）：氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺濕啰音、SpO?降低）?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓即氣促、乏力、LVEF25%）。體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫+++、肝大、尿量減少、NT-proBNP升高）。潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、惡性心律失常、血栓栓塞（依據(jù)：LVEF＜35%、快速房顫、全心擴(kuò)大）。32145護(hù)理診斷焦慮：與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后擔(dān)憂(yōu)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分、自述“擔(dān)心拖累家人”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“解決問(wèn)題”，而每個(gè)目標(biāo)都需要“可衡量、可操作”。我們?yōu)榛颊咧贫藗€(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。氣體交換受損目標(biāo)：3日內(nèi)患者呼吸頻率≤20次/分，SpO?≥95%（靜息狀態(tài)），能平臥入睡。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），必要時(shí)使用靠背架，減少回心血量；夜間睡眠時(shí)予高枕（枕頭高度15-20cm），避免膈肌上抬。氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），每日檢查鼻導(dǎo)管通暢性；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)PaO?78mmHg，3日后升至88mmHg）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮腹部，6-8次/分），每日3次，每次10分鐘，改善肺通氣效率?；顒?dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者能完成床邊坐起（5分鐘/次，2次/日），2周內(nèi)可在室內(nèi)緩慢行走（10米/次，3次/日）。措施：分級(jí)活動(dòng)：急性期（入院3日）絕對(duì)臥床，由護(hù)士協(xié)助翻身、洗漱；恢復(fù)期（4-7日）從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（肢體按摩、關(guān)節(jié)屈伸）過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)，5分鐘/次，3次/日）；穩(wěn)定期（8-14日）逐步增加活動(dòng)量（床邊坐→扶床站→室內(nèi)走），以不出現(xiàn)氣促（呼吸≤24次/分）、心率≤靜息心率+20次/分為限。能量管理：指導(dǎo)患者“三短一慢”——說(shuō)話(huà)短、進(jìn)食短、如廁短，動(dòng)作慢，避免突然改變體位（如從臥位快速坐起）。體液過(guò)多目標(biāo)：1周內(nèi)體重下降3-5kg，雙下肢水腫減輕至+，24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml。措施：飲食干預(yù)：限鹽（每日＜3g），避免腌制品、醬菜；限水（每日入量=前1日尿量+500ml），用帶刻度的水杯記錄；指導(dǎo)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），避免低蛋白加重水腫。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mgbidpo，螺內(nèi)酯20mgqdpo），觀察療效（尿量、體重）及副作用（低鉀：乏力、腹脹；低鈉：惡心、頭暈）；每日晨空腹、排尿后測(cè)體重（穿相同衣物），記錄于專(zhuān)用表格。皮膚護(hù)理：雙下肢抬高15-20，使用軟枕墊于腘窩；每日檢查皮膚有無(wú)壓紅（重點(diǎn)：骶尾部、內(nèi)踝），用溫水清洗后涂抹保濕乳，避免搔抓。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生急性左心衰、室速/室顫、肺栓塞或下肢深靜脈血栓。措施：心衰監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)聽(tīng)心率、呼吸，觀察咳泡沫痰情況（若咳粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫）；記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量500ml）；每日復(fù)查NT-proBNP（從2100降至1200pg/ml）。心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察房顫心室率（控制目標(biāo)80-100次/分）及有無(wú)室早、短陣室速；遵醫(yī)囑予美托洛爾緩釋片（從11.875mgqd起始，逐步滴定至23.75mgqd），監(jiān)測(cè)血壓（≥90/60mmHg）、心率（≥55次/分）。潛在并發(fā)癥血栓預(yù)防：房顫患者CHA?DS?-VASc評(píng)分4分（男性+年齡≥65+心衰+血管疾?。?，需抗凝治療（予達(dá)比加群110mgbidpo）；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間臥床（每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)下肢），觀察有無(wú)下肢腫脹、疼痛（D-二聚體升高提示血栓風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下，能表達(dá)對(duì)治療的信心。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“心臟模型”向患者解釋DCM的病理（心臟擴(kuò)大→泵血減少→全身缺血缺氧），說(shuō)明規(guī)范治療可延緩進(jìn)展（如β受體阻滯劑改善心肌重構(gòu)）；分享本科室類(lèi)似病例（如48歲患者規(guī)律用藥5年，LVEF從22%升至35%）。社會(huì)支持：聯(lián)系家屬召開(kāi)“家庭會(huì)議”，明確分工（妻子負(fù)責(zé)監(jiān)督用藥，兒子負(fù)責(zé)陪同復(fù)診）；申請(qǐng)醫(yī)院“愛(ài)心基金”減輕經(jīng)濟(jì)壓力（患者每月藥費(fèi)約800元，基金補(bǔ)貼30%）。放松訓(xùn)練：每日19:00播放輕音樂(lè)（如《雨的印記》），指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，收縮-放松各5秒），每次15分鐘。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DCM患者的“危機(jī)”往往藏在細(xì)微處。記得有天夜班，王大哥突然說(shuō)“心里像揣了只兔子，跳得發(fā)慌”，我立即看心電監(jiān)護(hù)——顯示室性早搏二聯(lián)律！這讓我更深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的護(hù)理，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。心力衰竭加重觀察要點(diǎn)：癥狀：靜息狀態(tài)下仍氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難（平臥1-2小時(shí)后憋醒）、咳粉紅色泡沫痰。體征：呼吸頻率＞28次/分、心率＞120次/分、雙肺濕啰音范圍擴(kuò)大至中肺野、尿量＜1000ml/日、體重單日增加＞1kg。護(hù)理：立即取端坐位、高流量吸氧（4-6L/min）、遵醫(yī)囑予嗎啡（3-5mg靜推）鎮(zhèn)靜、呋塞米（20-40mg靜推）利尿，同時(shí)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（必要時(shí)）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：房顫患者：心室率＞130次/分（易誘發(fā)心衰）、脈搏短絀（脈率＜心率）加重。室性心律失常：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻發(fā)室早（＞5次/分）、多源性室早、短陣室速（連續(xù)3個(gè)以上室早）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)室速立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀（雙向波120-200J）；房顫患者需監(jiān)測(cè)INR（使用華法林時(shí)）或凝血功能（使用新型口服抗凝藥時(shí)），避免出血（如牙齦出血、黑便）。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難加重、SpO?驟降。腦栓塞：突發(fā)一側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、口角歪斜。下肢深靜脈血栓：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、壓痛。護(hù)理：一旦懷疑肺栓塞，立即絕對(duì)臥床、避免按摩下肢（防血栓脫落），予高流量吸氧并急查D-二聚體、CTPA；腦栓塞患者需保持頭偏向一側(cè)，防止誤吸。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)?！蓖醮蟾绯鲈呵?，我把精心制作的“DCM自我管理手冊(cè)”遞給他，封面上寫(xiě)著：“您的每一次堅(jiān)持，都是心臟的‘修復(fù)課’。”用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“四不原則”：不自行停藥（尤其是β受體阻滯劑，突然停藥可能誘發(fā)心衰加重）、不隨意增減劑量（利尿劑需根據(jù)尿量調(diào)整，需定期復(fù)診）、不濫用偏方（如中藥“生脈飲”可能與地高辛相互作用）、不忘定期查血（服用螺內(nèi)酯需監(jiān)測(cè)血鉀，服用達(dá)比加群需關(guān)注腎功能）。制作“用藥提醒卡”：標(biāo)注每種藥的名稱(chēng)、劑量、時(shí)間（如“美托洛爾：早飯后半片”“呋塞米：早、午飯后各1片”），建議用手機(jī)設(shè)置鬧鐘。飲食與生活飲食口訣：“三低一高”（低鹽、低脂、低熱量，高纖維）；避免“隱形鹽”（醬油、雞精、加工肉類(lèi)）；每日飲水量用“量杯+標(biāo)記”控制（如大杯裝1500ml，每喝一杯劃一條線(xiàn)）。生活習(xí)慣：嚴(yán)格戒酒（酒精會(huì)直接損傷心肌）；戒煙（二手煙同樣有害）；保持大便通暢（避免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)，可口服乳果糖）。自我監(jiān)測(cè)每日“三個(gè)一”：一早（晨起測(cè)體重）、一查（看下肢有無(wú)水腫）、一記（記錄心率、血壓、尿量）。報(bào)警信號(hào)：體重3天內(nèi)增加2kg、靜息心率＞100次/分或＜55次/分、活動(dòng)后氣促加重（原能走100米，現(xiàn)在50米就喘）、咳白色/粉紅色泡沫痰，需立即就診。隨訪(fǎng)計(jì)劃出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門(mén)診復(fù)診，復(fù)查心臟彩超（關(guān)注LVEF、左室大?。?、NT-proBNP、肝腎功能、電解質(zhì)。加入科室“DCM患者群”，每周三有護(hù)士在線(xiàn)答疑，每月邀請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)展“云端課堂”（如“如何識(shí)別早期心衰”“冬季護(hù)心要點(diǎn)”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王大哥站在病房窗前，深吸了一口氣：“今天我試著在走廊走了20米，沒(méi)怎么喘！”他眼里的光，讓我想起當(dāng)初那個(gè)蜷縮在病床上的中年人——這就是護(hù)理的意義：不僅是控制癥