一、前言演講人2025腦外傷護理查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著屏幕上“2025腦外傷護理查房”的標題，指尖輕輕摩挲著手里的病例本——這已經(jīng)是我今年參與的第7次神經(jīng)外科重點病例查房了。腦外傷，這個神經(jīng)外科最常見卻最兇險的病種，始終像一根緊繃的弦，牽動著每個醫(yī)護人員的心。近年來，隨著交通、建筑行業(yè)的發(fā)展，腦外傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)《2024中國神經(jīng)外科疾病流行病學報告》顯示，我國每年新增腦外傷患者超200萬例，其中中重度腦外傷占比達35%。這類患者病情變化快、并發(fā)癥多、康復周期長，護理質(zhì)量直接影響預后。去年我參與護理的一位32歲車禍患者，因早期顱內(nèi)壓監(jiān)測不及時延誤了手術時機，最終遺留嚴重肢體功能障礙——這讓我深刻意識到：腦外傷護理絕非“按流程執(zhí)行”那么簡單，它需要我們像“神經(jīng)偵探”一樣，從每一個細微體征中捕捉病情變化，用專業(yè)和溫度為患者搭建生命的橋梁。前言今天要討論的病例，是一位28歲的建筑工人，高處墜落致重型顱腦損傷，入院10天仍處于昏迷狀態(tài)。從急診到ICU，再到現(xiàn)在的神經(jīng)外科普通病房，他的病情像一場“接力賽”，而我們護理團隊正是其中關鍵的“接棒人”。接下來，我將從病例介紹開始，與大家共同梳理腦外傷護理的核心要點。02病例介紹病例介紹記得10天前的那個雨夜，急救車鳴笛聲劃破了寧靜的夜晚。推床被快速推進搶救室時，患者渾身是血，安全帽裂成兩半，左側(cè)顳部有一道5cm長的開放性傷口，鮮血正順著床單滴在地面上。他是28歲的李陽（化名），某建筑工地的鋼筋工，下午3點作業(yè)時從4米高的腳手架墜落，頭部著地。入院時生命體征：BP165/98mmHg（偏高，考慮顱內(nèi)壓增高代償），P58次/分（緩脈，庫欣反應），R12次/分（淺慢），T37.8℃；GCS評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分），雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm，對光反射遲鈍）；CT提示：左側(cè)顳葉腦挫裂傷（約4cm×3cm），硬膜下血腫（量約30ml），中線結(jié)構(gòu)右移1.2cm。急診行“左側(cè)顳部硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術”，術后轉(zhuǎn)入ICU，予甘露醇脫水、亞低溫治療（體溫維持33-35℃）、機械通氣。病例介紹術后第3天，患者自主呼吸恢復，脫機成功；術后第7天，GCS評分升至8分（睜眼2分，語言2分，運動4分），轉(zhuǎn)入普通病房。目前情況：仍昏迷，刺痛可定位，氣管切開處敷料干燥，留置胃管（鼻飼能全力500ml/d），尿管通暢（尿量2000-2500ml/d），雙側(cè)巴氏征陽性，四肢肌張力增高。家屬訴患者術前體健，無基礎疾病，育有1歲女兒，妻子陪床，情緒焦慮，常偷偷抹眼淚。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和實習護士說：“腦外傷患者的每一次呼吸、每一滴尿量、每一絲瞳孔變化，都是病情的‘密碼’，需要我們仔細破譯?！苯Y(jié)合李陽的情況，我們從以下5個層面進行了系統(tǒng)評估：生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測術后第8天，患者BP波動在130-150/80-95mmHg（較前下降，但仍高于正常，需警惕顱內(nèi)壓反跳）；P65-75次/分（接近正常，庫欣反應緩解）；R16-20次/分（規(guī)則，無潮式呼吸）；T36.5-37.2℃（亞低溫已停用，體溫穩(wěn)定）。持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測顯示：ICP18-22mmHg（高于正常上限15mmHg，提示仍存在腦水腫）。意識與神經(jīng)功能狀態(tài)采用GCS評分動態(tài)評估：術后第7天8分→術后第9天9分（睜眼3分，語言2分，運動4分），提示意識呈改善趨勢。但患者仍無法遵囑動作，刺痛定位不準確，左側(cè)肢體肌力2級（右側(cè)3級），提示右側(cè)大腦半球功能受損。氣道與呼吸功能氣管切開處無滲血滲液，痰鳴音明顯（聽診雙肺底濕啰音），痰液呈白色黏痰（量約30ml/d），血氧飽和度（SpO?）95-98%（吸氧2L/min）。動脈血氣分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?42mmHg（正常范圍），提示存在輕度肺部感染風險。營養(yǎng)與代謝狀態(tài)鼻飼能全力500ml/d（熱量500kcal），但患者體重65kg（術前70kg），近10天體重下降5kg，血清白蛋白32g/L（偏低，正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示存在營養(yǎng)不良。心理與社會支持患者妻子文化程度不高（初中畢業(yè)），對“腦水腫”“顱內(nèi)壓”等醫(yī)學術語理解困難，反復詢問：“他什么時候能醒？會不會變傻？”夜間常守在床邊，握著患者的手輕聲說話，可見其情感依賴強，但缺乏科學照護知識。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們通過護理查房小組討論（包括責任護士、護士長、康復師），最終確定了5項主要護理診斷，每項診斷均對應明確的“依據(jù)”和“相關因素”：（一）顱內(nèi)壓增高與腦挫裂傷、腦水腫、去骨瓣減壓術后腦組織代償性腫脹有關依據(jù)：ICP18-22mmHg↑，BP偏高（130-150/80-95mmHg），雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右4mm），GCS評分9分（意識未完全恢復）。清理呼吸道無效與昏迷、咳嗽反射減弱、氣管切開有關在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙肺底濕啰音，痰液黏稠，每日痰量30ml，SpO?需吸氧維持。01依據(jù)：體重下降5kg，血清白蛋白32g/L↓，前白蛋白150mg/L↓。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷不能經(jīng)口進食、分解代謝增加有關02依據(jù)：患者妻子焦慮、失眠，反復詢問預后，家庭月收入8000元（需支付醫(yī)療費、女兒撫養(yǎng)費）。（五）照顧者角色緊張與患者病情危重、照護知識缺乏、經(jīng)濟壓力有關04依據(jù)：Braden評分12分（中度風險，正常≥18分），骶尾部皮膚發(fā)紅（壓之褪色），雙下肢水腫（+）。（四）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙、營養(yǎng)不良有關0305護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定必須“可量化、可操作”，就像給患者的康復之路標上“里程碑”。針對上述診斷，我們制定了以下目標與措施，其中部分措施已實施3天，效果正在觀察中。（一）顱內(nèi)壓增高——目標：7日內(nèi)ICP降至15mmHg以下，意識狀態(tài)改善（GCS≥10分）措施：體位管理：抬高床頭15-30（每日晨晚間護理時用角度尺測量），避免頸部扭曲（使用軟枕固定），以促進靜脈回流。脫水治療護理：甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（需＞100ml/h），同時觀察有無電解質(zhì)紊亂（每3天查電解質(zhì)，目前血鉀4.1mmol/L正常）。護理目標與措施生命體征監(jiān)測：每2小時測BP、P、R，若出現(xiàn)“兩慢一高”（P↓、R↓、BP↑）立即報告醫(yī)生；每日1次GCS評分（由責任護士與組長雙人核對）。環(huán)境控制：保持病房安靜（音量＜40分貝），減少探視（每日僅限2人，每次≤15分鐘），避免情緒刺激誘發(fā)顱內(nèi)壓波動。（二）清理呼吸道無效——目標：3日內(nèi)痰液變稀薄，雙肺啰音減少，SpO?≥98%（不吸氧）措施：氣道濕化：氣管切開處予0.45%氯化鈉+糜蛋白酶1支霧化吸入（q6h），濕化瓶水溫維持32-35℃（用溫度計測量）。護理目標與措施有效吸痰：按需吸痰（痰鳴音明顯或SpO?＜95%時），吸痰前予純氧2分鐘（提高氧儲備），負壓調(diào)節(jié)100-150mmHg（避免黏膜損傷），每次吸痰＜15秒，觀察痰液顏色、量（今日痰量已減少至20ml）。胸部物理治療：每日2次叩背（從下往上、由外向內(nèi)，避開傷口），配合振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘），促進痰液排出。（三）營養(yǎng)失調(diào)——目標：10日內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，體重無繼續(xù)下降措施：鼻飼方案調(diào)整：能全力從500ml/d增至800ml/d（分4次泵入，200ml/次，間隔4小時），泵速40-50ml/h（用輸液泵控制），泵入前回抽胃殘余量（今日殘余量50ml，正常＜100ml）。護理目標與措施靜脈營養(yǎng)補充：遵醫(yī)囑予復方氨基酸250mlqd、脂肪乳250mlqod，輸注時觀察有無發(fā)熱、皮疹（目前無不良反應）。胃腸道功能維護：每日順時針按摩腹部（10分鐘/次，bid），予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2粒鼻飼（bid），預防便秘（今日已排便1次，黃色軟便）。（四）皮膚完整性受損——目標：住院期間皮膚無破損，Braden評分≥14分措施：體位變換：每2小時翻身1次（使用氣墊床，壓力40mmHg），翻身時保持頭、頸、軀干一條直線（軸線翻身），避免拖、拉、推。皮膚護理：每日2次溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），骶尾部涂賽膚潤（qd），雙下肢予氣壓治療（bid，30分鐘/次），減輕水腫。營養(yǎng)支持：如上所述，改善低蛋白血癥（血清白蛋白是皮膚修復的關鍵）。護理目標與措施（五）照顧者角色緊張——目標：5日內(nèi)家屬焦慮評分（HAMA）≤14分（正?！?分），掌握基礎照護技能措施：心理支持：每日晨間護理時與家屬溝通10分鐘，傾聽其擔憂（如“他會不會醒不過來？”），用通俗語言解釋病情（“他現(xiàn)在就像手機在重啟，雖然慢，但已經(jīng)有反應了”）。照護培訓：示范鼻飼操作（如何確認胃管位置、泵速調(diào)節(jié)）、翻身技巧（“手掌要托住腰部，不要只拉手臂”），讓家屬參與操作（今日已指導妻子成功完成1次翻身）。社會資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“腦外傷專項救助基金”（預計可報銷20%醫(yī)療費），減輕經(jīng)濟壓力。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦外傷患者的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合李陽的情況，我們重點關注以下4類并發(fā)癥，每類都制定了“觀察要點-應急措施”的雙流程。顱內(nèi)再出血/遲發(fā)性血腫觀察要點：意識突然惡化（GCS評分下降≥2分）、劇烈頭痛（雖昏迷但可見皺眉、呻吟）、瞳孔不等大（差值＞1mm）、ICP驟升（＞25mmHg）。應急措施：立即通知醫(yī)生，開放靜脈通道（保持2路以上），準備急診CT，必要時送手術室。（術后第5天曾出現(xiàn)ICP24mmHg，經(jīng)加用呋塞米后緩解，未發(fā)生再出血。）腦疝觀察要點：一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對光反射消失，呼吸不規(guī)則（潮式呼吸或嘆息樣呼吸），去大腦強直（四肢伸直、角弓反張）。應急措施：立即抬高床頭30，快速靜推甘露醇250ml，保持氣道通暢（必要時氣管插管），準備腦室穿刺引流。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變黃稠（量＞50ml/d），白細胞＞12×10?/L，胸片見斑片狀陰影。應急措施：留取痰培養(yǎng)（今日已送檢，結(jié)果未回），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（目前用頭孢曲松2gq12h），加強氣道管理（增加霧化次數(shù)至q4h）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，D-二聚體＞1.0μg/ml（今日D-二聚體0.8μg/ml正常）。應急措施：避免按摩腫脹肢體（防血栓脫落），予低分子肝素4000IU皮下注射（qd），使用彈力襪（今日已穿戴）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“把照護的接力棒交到家屬手里”。針對李陽妻子的需求，我們分階段制定了教育內(nèi)容：急性期（住院1-2周）重點：“如何識別病情變化”教會看GCS評分表（“他能自主睜眼就是3分，比之前進步了”）；示范觸摸瞳孔（用手電筒快速照射，觀察收縮情況）；強調(diào)“翻身時頭不能歪”“鼻飼后要抬高床頭30分鐘”?；謴推冢ǔ鲈呵?周）重點：“家庭照護技能”01氣管切開護理（如何更換紗布、消毒切口）；02肢體功能鍛煉（被動關節(jié)活動，每日3次，每次10分鐘）；03飲食調(diào)整（逐漸過渡到勻漿膳，添加蔬菜泥、水果泥）。08重點：“預防并發(fā)癥與心理支持”重點：“預防并發(fā)癥與心理支持”預約康復科門診（每周1次高壓氧治療）；指導家庭環(huán)境改造（移除障礙物，安裝扶手）；推薦“腦外傷患者家屬互助群”（已有120名成員，分享照護經(jīng)驗）。01020309總結(jié)總結(jié)合上病例本時，窗外的陽光正灑在李陽的病床上。他的右手無意識地動了動，妻子立刻抓住那只手，輕聲說：“陽子，今天護士教我給你擦手了，你看，水是溫的……”這一幕，讓我想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的話：“腦外傷護理，護的是生命，更是希望?！睆倪@個病例中，我們再次驗證了腦外