2025腦梗死診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)內(nèi)科工作近十年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常感慨腦血管疾病的“狡猾”與“兇猛”。腦梗死，這個(gè)占我國(guó)卒中患者70%以上的常見(jiàn)病，不僅是急診科的“?？汀?，更是家庭幸福的“隱形殺手”。2025年，隨著《中國(guó)急性缺血性卒中診療指南（2025更新版）》的發(fā)布，從溶栓時(shí)間窗的精準(zhǔn)把控到多模式影像學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療，從早期神經(jīng)功能評(píng)估工具的優(yōu)化到全程康復(fù)理念的滲透，腦梗死的診療已進(jìn)入“精準(zhǔn)+全程”的新階段。記得去年冬天的一個(gè)夜班，一位68歲的張大爺被家屬推著沖進(jìn)搶救室，右側(cè)肢體完全不能動(dòng)，口角歪斜，說(shuō)話含糊不清——這是典型的急性腦梗死表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)我一邊配合醫(yī)生開(kāi)通靜脈通道，一邊安撫家屬：“別慌，我們有最新的診療流程，得抓住黃金4.5小時(shí)。”那一刻我深刻意識(shí)到，作為臨床護(hù)理工作者，不僅要掌握最新的診療策略，更要將“以患者為中心”的護(hù)理理念貫穿于診斷、治療、康復(fù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹讓我們通過(guò)一個(gè)具體病例，更直觀地理解2025年腦梗死診療的實(shí)踐路徑?；颊咄鮔X，男，72歲，退休教師，2024年12月15日10:30因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”由120送入我院。家屬代訴：患者既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L；吸煙史30年（1包/日），已戒煙2年；否認(rèn)冠心病史。今日晨起8:00如廁時(shí)突感左側(cè)上肢發(fā)沉，持水杯不穩(wěn)，隨后左下肢無(wú)力，無(wú)法站立，伴言語(yǔ)含糊（能理解他人說(shuō)話，但自己只能說(shuō)單字），無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，途中測(cè)血壓175/95mmHg，血糖8.6mmol/L。病例介紹急診接診后，我們立即啟動(dòng)卒中綠色通道：10:40完成NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）：左側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，面部肌力0級(jí)（口角左偏），言語(yǔ)理解正常但表達(dá)困難，總分8分（中度神經(jīng)功能缺損）；10:50頭顱CT排除腦出血（右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，提示血栓形成）；11:00完成多模式CT（CTP）提示右側(cè)額顳葉核心梗死區(qū)約15ml，缺血半暗帶約45ml（核心/半暗帶比值＜1/2，符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)）；11:15檢測(cè)凝血功能（INR1.1，血小板180×10?/L）、心肌酶譜（正常）、腎功能（肌酐85μmol/L）均無(wú)溶栓禁忌。經(jīng)卒中團(tuán)隊(duì)評(píng)估，患者發(fā)病時(shí)間明確（2小時(shí)），年齡＜80歲，NIHSS評(píng)分8分，CTP提示存在可挽救的半暗帶，符合靜脈溶栓聯(lián)合橋接取栓指征。與家屬充分溝通后，11:30予阿替普酶靜脈溶栓（0.9mg/kg，首劑10%靜推，病例介紹剩余90%1小時(shí)泵入），12:30溶栓結(jié)束后復(fù)查NIHSS評(píng)分降至5分（左側(cè)上肢肌力3級(jí)，下肢4級(jí)），但仍有言語(yǔ)含糊。13:00轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行全腦血管造影，證實(shí)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，予Solitaire取栓支架1次取栓成功，術(shù)后造影顯示TIMI3級(jí)血流。14:30返回神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），此時(shí)患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，言語(yǔ)可成句但欠清晰，NIHSS評(píng)分2分。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王大爺?shù)牟∏?，我們從“時(shí)間-病理-個(gè)體”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定精準(zhǔn)護(hù)理方案的基礎(chǔ)。病史與發(fā)病特點(diǎn)評(píng)估通過(guò)與家屬詳細(xì)溝通及查閱電子病歷，梳理出關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)疾?。焊哐獕海ㄎ匆?guī)律服藥）、糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?；②危險(xiǎn)因素：吸煙史（已戒）、高齡（72歲）；③發(fā)病時(shí)間窗：2小時(shí)（超早期），符合溶栓黃金時(shí)間；④癥狀演變：從單肢無(wú)力到言語(yǔ)障礙，符合大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死特征。身體狀況評(píng)估入NICU后2小時(shí)內(nèi)完成動(dòng)態(tài)評(píng)估：生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg（溶栓后嚴(yán)格控制在＜180/105mmHg）；神經(jīng)功能：左側(cè)上肢肌力4級(jí)（可抬舉但持物不穩(wěn)），下肢肌力4+級(jí)（可獨(dú)立站立但行走需扶持），面部對(duì)稱(chēng)（口角無(wú)明顯歪斜），言語(yǔ)清晰度較前改善（能完成短句表達(dá)），吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)（分2次咽下，無(wú)嗆咳）；其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率齊，無(wú)雜音；腹軟無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注與護(hù)理決策相關(guān)的指標(biāo)：影像學(xué)：術(shù)后頭顱CT顯示右側(cè)額顳葉小片狀低密度影（核心梗死區(qū)），無(wú)出血轉(zhuǎn)化；實(shí)驗(yàn)室：D-二聚體2.5μg/ml（溶栓后輕度升高），血糖6.8mmol/L（胰島素皮下注射后），血鉀4.2mmol/L（正常）；功能評(píng)估：Barthel指數(shù)（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分45分（部分依賴(lài)），MMSE量表（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查）24分（輕度認(rèn)知障礙）。心理社會(huì)評(píng)估患者退休前是中學(xué)教師，性格要強(qiáng)，發(fā)病后因言語(yǔ)障礙多次急得流淚，反復(fù)用右手比劃“寫(xiě)教案”；家屬為獨(dú)子（35歲，公司職員），對(duì)病情進(jìn)展高度焦慮，夜間陪護(hù)時(shí)頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能回家”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮/抑郁：與突然喪失部分生活能力、社會(huì)角色改變有關(guān)。基于上述評(píng)估，結(jié)合2025年《神經(jīng)科護(hù)理實(shí)踐指南》，我們明確了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙：與右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死致左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)；語(yǔ)言溝通障礙：與優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言中樞受損（Broca區(qū)）有關(guān)；潛在并發(fā)癥：出血轉(zhuǎn)化/再梗死：與溶栓及抗血小板治療、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定有關(guān)；有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)減少、康復(fù)介入延遲風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“早期、精準(zhǔn)、全程”為原則，將護(hù)理目標(biāo)分解為短期（住院7天）、中期（出院前）、長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月），并制定針對(duì)性措施。軀體移動(dòng)障礙目標(biāo)：住院7天內(nèi)左側(cè)肢體肌力提升至5級(jí)（上肢持物穩(wěn)，下肢獨(dú)立行走），Barthel指數(shù)達(dá)60分（輕度依賴(lài)）。措施：早期康復(fù)介入（術(shù)后6小時(shí)）：在生命體征平穩(wěn)、無(wú)出血跡象時(shí)，由康復(fù)護(hù)士協(xié)助進(jìn)行良肢位擺放（患側(cè)上肢外展20，下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，避免足下垂）；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（術(shù)后12小時(shí)）：按“肩-肘-腕-指-髖-膝-踝”順序，每2小時(shí)1次，每次15分鐘，重點(diǎn)活動(dòng)關(guān)節(jié)近端（如肩關(guān)節(jié)前屈、外展）；主動(dòng)訓(xùn)練（術(shù)后24小時(shí)）：鼓勵(lì)患者用健側(cè)手輔助患側(cè)上肢做“抓握-放松”動(dòng)作（使用握力球），下肢練習(xí)“直腿抬高”（5次/組，3組/日）；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（術(shù)后48小時(shí)）：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者從床到輪椅的轉(zhuǎn)移技巧（健側(cè)手撐床，患側(cè)下肢先移動(dòng)），避免拖拽患側(cè)肢體。語(yǔ)言溝通障礙目標(biāo)：住院7天內(nèi)可完成5-8字短句表達(dá)，能通過(guò)書(shū)寫(xiě)或手勢(shì)準(zhǔn)確傳遞需求。措施：建立“雙向溝通模式”：護(hù)士用簡(jiǎn)單句提問(wèn)（如“您想喝水嗎？”），患者用點(diǎn)頭/搖頭或單字回答，逐步過(guò)渡到“關(guān)鍵詞提示”（如說(shuō)“吃”時(shí)出示餐盒圖片）；語(yǔ)言訓(xùn)練（術(shù)后24小時(shí)）：每日3次，每次20分鐘，從“唇舌運(yùn)動(dòng)”（鼓腮、伸舌）到“單字復(fù)述”（如“爸”“媽”），再到“短句模仿”（如“我要吃飯”）；輔助工具使用：提供寫(xiě)字板，教患者用健手書(shū)寫(xiě)關(guān)鍵需求（如“疼”“尿”），家屬同步學(xué)習(xí)“溝通密碼”。潛在并發(fā)癥：出血轉(zhuǎn)化/再梗死目標(biāo)：住院期間無(wú)出血（顱內(nèi)/消化道）及再梗死發(fā)生。措施：出血監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔變化（溶栓后24小時(shí)內(nèi)），若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)模糊，立即通知醫(yī)生；每日檢查牙齦、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，觀察大便顏色（隱血試驗(yàn)每日1次）；血壓管理：使用電子血壓計(jì)每2小時(shí)測(cè)量1次（溶栓后24小時(shí)），維持收縮壓130-150mmHg（指南推薦），避免血壓波動(dòng)＞20mmHg；抗栓治療護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg（雙抗治療），觀察有無(wú)黑便、鼻出血；再梗死預(yù)防：監(jiān)測(cè)血脂（術(shù)后第3天查L(zhǎng)DL-C2.8mmol/L，予阿托伐他汀20mg晚服），指導(dǎo)患者避免突然用力（如排便時(shí)勿屏氣）。有廢用綜合征的危險(xiǎn)目標(biāo)：出院前無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常的80%。措施：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：每日3次，用“漸進(jìn)式”方法（如踝關(guān)節(jié)背屈從0逐步增加至20）；感覺(jué)刺激：用軟毛刷輕刷患側(cè)肢體（促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)），冷熱水交替刺激（40℃與10℃毛巾，每次10秒，避免燙傷）；體位管理：每2小時(shí)翻身1次，避免患側(cè)長(zhǎng)期受壓，睡眠時(shí)使用枕頭支撐患側(cè)上肢（高于心臟水平）。焦慮/抑郁目標(biāo)：住院3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度），能配合治療。措施：心理疏導(dǎo)：利用“回憶療法”（與患者聊過(guò)去上課的趣事），重建價(jià)值感；用“成功案例”（同病房類(lèi)似患者康復(fù)情況）增強(qiáng)信心；家屬支持：召開(kāi)家庭會(huì)議，教家屬“正向鼓勵(lì)”技巧（如“今天您能自己拿勺子了，比昨天進(jìn)步！”），避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性；環(huán)境調(diào)整：病房放置患者的教案、家庭合影，播放輕音樂(lè)（患者生前喜歡的民歌），營(yíng)造熟悉感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦梗死患者住院期間最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡及肩手綜合征，需重點(diǎn)防范。肺部感染王大爺因吞咽功能未完全恢復(fù)（洼田Ⅱ級(jí)），存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。我們的護(hù)理重點(diǎn)是：①進(jìn)食時(shí)取半臥位（30-45），食物選擇糊狀（如稠粥），避免稀水；②餐后保持半臥位30分鐘，口腔護(hù)理2次/日；③每日聽(tīng)診雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后前3天每4小時(shí)1次），若體溫＞38.5℃或出現(xiàn)咳嗽、咳痰，立即查血常規(guī)及胸片。深靜脈血栓（DVT）患者左側(cè)肢體活動(dòng)減少，是DVT高危人群（Caprini評(píng)分5分，中危）。我們采?。孩贆C(jī)械預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射，1次/日；③觀察：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)腫脹、疼痛，立即查下肢血管超聲。壓瘡患者Braden評(píng)分16分（輕度危險(xiǎn)），重點(diǎn)護(hù)理：①使用氣墊床，每2小時(shí)翻身并記錄；②保持皮膚清潔干燥（出汗后及時(shí)擦拭），骨隆突處（骶尾、踝部）涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)；③營(yíng)養(yǎng)支持：每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（患者65kg，需78g），早餐加雞蛋2個(gè)，午餐/晚餐加魚(yú)肉100g。肩手綜合征這是患側(cè)上肢常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為肩痛、手腫、皮溫升高。我們通過(guò)：①避免患側(cè)輸液（防止液體外滲）；②指導(dǎo)家屬正確扶持（托住患側(cè)肘部，而非手腕）；③若出現(xiàn)腫脹，用“向心性纏繞法”（從指尖開(kāi)始用細(xì)繃帶螺旋纏繞至腕部），每日2次。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對(duì)王大爺一家開(kāi)展“分層式健康教育”（患者+家屬+社區(qū)），重點(diǎn)解決“回家后怎么辦”的問(wèn)題。用藥指導(dǎo)（針對(duì)患者及家屬）制作“藥物提醒卡”（見(jiàn)圖1），標(biāo)注：①阿司匹林（晨起空腹）、氯吡格雷（晚飯后）、阿托伐他汀（睡前）的服用時(shí)間；②胰島素注射部位輪換方法（腹部→大腿→上臂）；③異常反應(yīng)識(shí)別（如黑便、牙齦出血需立即停藥就診）。飲食管理（針對(duì)家屬）發(fā)放“腦梗死飲食手冊(cè)”，強(qiáng)調(diào)：①低鹽（＜5g/日）、低脂（＜25g/日）、高纖維（蔬菜500g/日）；②糖尿病飲食（主食定量，粗雜糧占1/3）；③飲水技巧（小口慢飲，每次＜100ml）?？祻?fù)訓(xùn)練（針對(duì)患者及社區(qū)康復(fù)師）制定“家庭康復(fù)計(jì)劃”：①每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥60分鐘（分3次完成）；②重點(diǎn)訓(xùn)練“手功能”（撿豆子、擰螺絲）和“步態(tài)”（扶欄行走→獨(dú)立行走→上下樓梯）；③每周視頻連線康復(fù)護(hù)士，反饋訓(xùn)練進(jìn)展（如“今天能走10米，但膝蓋打軟”）。復(fù)診與預(yù)警（針對(duì)全家）明確：①出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門(mén)診復(fù)查（查血常規(guī)、肝腎功能、頸動(dòng)脈超聲）；②預(yù)警癥狀（突發(fā)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、劇烈頭痛）需立即撥打120；③建立“家庭健康檔案”（記錄血壓、血糖、體重每日數(shù)值）。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)脑\療護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到2025年腦梗死診療的三大核心：時(shí)間就是大腦（從發(fā)病到溶栓僅用1.5小時(shí)）、精準(zhǔn)決定預(yù)后（多模式CT指導(dǎo)下的個(gè)體化治療）、護(hù)理貫穿全程（從急診到社區(qū)的無(wú)縫銜接）。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要成為“生命通道”的守護(hù)者（如快速完成NIHSS評(píng)分、配合溶栓），更要成