一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚疾病系統(tǒng)用藥治療查房課件01前言前言作為皮膚科臨床護理工作者，我常感慨皮膚疾病雖“長在體表”，卻與全身系統(tǒng)緊密相連。近年來，隨著生物制劑、小分子靶向藥等新型系統(tǒng)用藥的廣泛應(yīng)用，銀屑病、重癥藥疹、大皰性皮膚病等難治性皮膚疾病的治療迎來了突破，但也對護理工作提出了更高要求——我們不僅要關(guān)注皮損變化，更要深入理解藥物作用機制、監(jiān)測系統(tǒng)不良反應(yīng)、做好患者全周期管理。今天查房的主題是“皮膚疾病系統(tǒng)用藥治療護理”，選取的是一位反復(fù)發(fā)作5年的中重度銀屑病患者。這類患者因長期使用傳統(tǒng)免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）聯(lián)合新型生物制劑（如司庫奇尤單抗），護理重點涉及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、皮膚屏障修復(fù)、心理支持等多維度。希望通過此次查房，我們能更系統(tǒng)地梳理皮膚疾病系統(tǒng)用藥的護理邏輯，為臨床實踐提供參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享今天的主角——42歲的李師傅。他是一名貨車司機，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢5年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者5年前無誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆鱗屑，當?shù)卦\斷“銀屑病”，予外用藥（卡泊三醇軟膏）治療，癥狀時輕時重。近1月因連續(xù)熬夜跑長途、飲食不規(guī)律，皮損迅速擴散至四肢、頭皮，瘙癢劇烈，夜間無法入睡，自行加大外用藥量無效，遂來我院。入院查體：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓125/80mmHg；頭皮、軀干、四肢可見彌漫性紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，部分融合成片狀，下肢脛前兩處0.5cm×0.8cm糜爛面（因抓撓破潰），PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）22分（中重度），瘙癢VAS評分（視覺模擬評分）8分（重度）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞6.2×10?/L（正常），肝功能ALT45U/L（輕度升高），血脂TC5.8mmol/L（偏高），乙肝五項（-），結(jié)核菌素試驗（-）。治療經(jīng)過：入院后予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周（口服）抑制免疫，司庫奇尤單抗（IL-17A抑制劑）300mg皮下注射（第0、1、2、3、4周，之后每4周一次）靶向阻斷炎癥；局部予0.1%他克莫司軟膏（非激素抗炎）+凡士林保濕；口服氯雷他定10mg/日緩解瘙癢。“師傅，今天感覺怎么樣？”晨間查房時我問道。李師傅揉了揉眼睛：“癢倒是輕了點，但吃了MTX后胃里有點反酸，昨天還吐了一次。打那個生物針的地方有點紅，倒不疼。”他掀起袖子，注射部位可見2cm×2cm的淡紅色斑，無滲液——這是我們重點關(guān)注的不良反應(yīng)線索。03護理評估護理評估基于李師傅的病情，我們從“身體-用藥-心理-社會”四個維度展開評估：身體狀況評估皮膚黏膜：紅斑鱗屑分布面積占體表面積（BSA）35%（PASI評分22分），糜爛面滲液少但有感染風(fēng)險；頭皮鱗屑厚積，影響毛發(fā)清潔；甲床未見凹陷（銀屑病甲損害陰性）。癥狀評估：瘙癢VAS評分從入院時8分降至目前6分（藥物起效），但夜間仍因搔抓醒2-3次；無關(guān)節(jié)腫痛（排除銀屑病關(guān)節(jié)炎）。系統(tǒng)功能：肝功能ALT45U/L（正常值0-40），提示MTX可能引起輕度肝損傷；血脂偏高與長期飲食不規(guī)律（高脂飲食）相關(guān)；無腹痛、黑便（排除消化道潰瘍）。321用藥依從性評估李師傅文化程度初中，對“免疫抑制劑”“生物制劑”等術(shù)語理解有限。入院前曾自行停用MTX2個月（因聽說“傷肝”），導(dǎo)致病情反復(fù)；此次住院后能按時服藥，但對“每周固定時間吃MTX”“生物針需要冷藏”等細節(jié)記不清——這是潛在的用藥風(fēng)險點。心理社會評估李師傅是家庭主要經(jīng)濟來源，因病情加重無法工作，妻子在家照顧孩子，經(jīng)濟壓力大。他坦言：“治了這么多年總反復(fù)，我都怕花錢又治不好?！苯箲]自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮是“藥物副作用”和“能否恢復(fù)工作”。生活方式評估長期熬夜（跑長途常晝夜顛倒）、飲食以快餐為主（高油高鹽）、吸煙（每日10支）、飲酒（每周2-3次，啤酒2-3瓶）——這些都是銀屑病的誘發(fā)/加重因素。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病斑塊脫落、抓撓導(dǎo)致糜爛有關(guān)（依據(jù)：下肢脛前糜爛面，PASI評分22分）。急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，夜間睡眠受影響）。潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（MTX肝毒性、生物制劑注射部位反應(yīng)/感染、胃腸道反應(yīng)）。知識缺乏（特定疾?。喝狈︺y屑病系統(tǒng)用藥的正確認知及自我管理技能（依據(jù)：自行停藥史，對藥物儲存/服用方法不了解）。護理診斷焦慮：與病程反復(fù)、經(jīng)濟壓力及治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，主訴“怕花錢治不好”）。這五個診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損加重瘙癢，瘙癢誘發(fā)抓撓又進一步破壞皮膚；用藥知識缺乏可能導(dǎo)致依從性差，加重病情或引發(fā)副作用；焦慮情緒則會影響免疫狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標與分層護理措施：（一）皮膚完整性受損——目標：2周內(nèi)糜爛面愈合，PASI評分降至10分以下基礎(chǔ)護理：每日用38-40℃溫水（避免過熱刺激）清潔皮損，動作輕柔（用無菌紗布輕蘸），頭皮鱗屑厚處先涂液體石蠟軟化10分鐘再清理；糜爛面予0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，每日2次），后涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。保濕修復(fù)：每次清潔后立即涂抹凡士林（封閉性好，適合干燥脫屑），軀干四肢每日3次，頭皮用含神經(jīng)酰胺的頭皮護理液（減少鱗屑堆積）。行為干預(yù)：給李師傅戴棉質(zhì)手套，睡前約束雙手（避免無意識抓撓）；教會他“拍打法”代替抓撓（用指腹輕拍瘙癢部位）。護理目標與措施（二）急性疼痛（瘙癢）——目標：1周內(nèi)VAS評分降至3分以下，夜間睡眠≥6小時藥物干預(yù)：氯雷他定固定晚8點服用（覆蓋夜間瘙癢高峰）；若效果不佳，可短期加用多慮平（抗組胺+鎮(zhèn)靜作用），但需監(jiān)測嗜睡副作用。物理緩解：冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）瘙癢劇烈處；播放輕音樂（選擇他喜歡的民歌）幫助放松，降低對瘙癢的敏感度。（三）潛在并發(fā)癥——目標：住院期間無嚴重藥物不良反應(yīng)（如肝衰竭、嚴重感染）MTX相關(guān)護理：監(jiān)測：每周查肝功能（ALT、AST），若ALT≥2倍正常值（＞80U/L）需停藥；觀察有無乏力、食欲減退（早期肝損傷癥狀）。護理目標與措施預(yù)防：指導(dǎo)餐后30分鐘服用MTX（減少胃腸道刺激），同時補充葉酸（5mg/日，服藥后24小時）減輕黏膜損傷；叮囑“絕對禁酒”（酒精加重肝毒性）。生物制劑相關(guān)護理：注射部位：用75%酒精消毒（避免碘伏，可能影響藥物活性），輪換注射部位（腹部、大腿外側(cè)），注射后按壓3分鐘（避免出血）；觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)（李師傅目前的淡紅斑屬輕度反應(yīng)，無需特殊處理）。感染監(jiān)測：生物制劑可能抑制免疫，需每日測體溫，詢問有無咽痛、咳嗽（上呼吸道感染），避免去人群密集處；指導(dǎo)勤洗手（七步洗手法），保持口腔清潔（復(fù)方氯己定含漱液每日2次）。（四）知識缺乏——目標：出院前掌握“三知道”（知道藥名/作用/副作用、知道用藥時護理目標與措施間/方法、知道何時就醫(yī)）個性化教育：用“圖文手冊+演示”方式講解：MTX每周四晚飯后吃（用手機設(shè)置鬧鐘），藥盒分7格（標注日期）避免漏服；司庫奇尤單抗需2-8℃冷藏（演示冰箱保存位置），注射前提前30分鐘取出復(fù)溫（避免低溫刺激）。家屬參與：邀請李師傅妻子一起學(xué)習(xí)，模擬“漏服MTX怎么辦？”（24小時內(nèi)補服，超過24小時跳過）、“注射部位紅腫加重如何處理？”（冷敷+聯(lián)系醫(yī)生）等場景，確保家庭支持到位。護理目標與措施（五）焦慮——目標：SAS評分降至45分以下，主動表達治療信心情感支持：每天留出10分鐘“聊天時間”，傾聽他對工作、家庭的擔憂；分享類似病例（如半年前一位同樣職業(yè)的患者，規(guī)范治療后PASI評分降至2分，已恢復(fù)工作），用真實案例增強信心。經(jīng)濟指導(dǎo)：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“慢性病補助”；建議暫時調(diào)整工作（如短途運輸），減少熬夜，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。這些措施不是孤立的——比如皮膚護理時的溝通能緩解焦慮，用藥教育中融入情感支持能提升依從性，形成“治療-護理-心理”的正向循環(huán)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚疾病系統(tǒng)用藥的并發(fā)癥往往“隱蔽性強、進展快”，需要我們“眼尖、手勤、腦靈”：MTX的“三大警報”肝毒性：除了每周查肝功能，還要關(guān)注患者主訴——“護士，我最近吃飯沒胃口，看見油就惡心”可能是肝損傷的信號，需立即報告醫(yī)生。01骨髓抑制：雖李師傅目前血常規(guī)正常，但MTX可能抑制造血，需觀察有無牙齦出血、皮膚瘀點，每周復(fù)查血常規(guī)（重點看白細胞、血小板）。02黏膜損傷：口腔炎是常見副作用，每天檢查口腔（頰黏膜、舌面），若出現(xiàn)潰瘍，用康復(fù)新液含漱（促進修復(fù)），避免吃辛辣食物。03生物制劑的“兩大風(fēng)險”感染：尤其是結(jié)核激活（雖李師傅結(jié)核菌素試驗陰性，但生物制劑可能“喚醒”潛伏結(jié)核）。若出現(xiàn)午后低熱（37.3-38℃）、盜汗、體重下降，需立即完善結(jié)核菌素試驗、胸部CT。過敏反應(yīng)：極少數(shù)患者可能出現(xiàn)注射后皮疹、呼吸困難，需在注射后留觀30分鐘，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥品。交叉反應(yīng)的“一個細節(jié)”李師傅因瘙癢曾自行服用布洛芬（非甾體抗炎藥），但MTX與布洛芬聯(lián)用會增加腎毒性。我們特別叮囑：“以后如果關(guān)節(jié)痛或發(fā)燒，一定要先問醫(yī)生能不能吃止痛藥，別自己隨便買?！弊蛱觳榉繒r，李師傅高興地說：“糜爛的地方結(jié)痂了，癢得沒那么厲害了！”但我們沒敢松懈——今天剛拿到的肝功能報告顯示ALT48U/L（較前上升），需要加強護肝指導(dǎo)（加用多烯磷脂酰膽堿），并再次強調(diào)“一滴酒都不能沾”。07健康教育健康教育出院不是終點，而是長期管理的起點。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕叭S度”健康教育計劃：用藥指導(dǎo)——“三個固定”1固定時間：MTX每周四晚飯后，司庫奇尤單抗每月10日（根據(jù)注射周期調(diào)整）；3固定聯(lián)系：建立“醫(yī)護-患者-家屬”微信群，有疑問（如漏服藥物、出現(xiàn)新癥狀）及時拍照/文字咨詢。2固定監(jiān)測：每月查肝功能、血常規(guī)，每3個月查結(jié)核（生物制劑需長期警惕）；皮膚護理——“三不原則”123不抓：繼續(xù)戴手套，瘙癢時用“冷敷+拍打法”；不燙：洗澡水溫＜40℃，時間＜15分鐘（避免過度清潔破壞屏障）；不懶：保濕劑“一天三次不能少”（晨起、午后、睡前），尤其秋冬干燥季節(jié)。123生活方式——“三個調(diào)整”調(diào)整作息：和貨運公司協(xié)商，避免連續(xù)熬夜（保證每日7小時睡眠）；調(diào)整飲食：少吃火鍋、燒烤（高油高鹽），多吃新鮮蔬菜（如胡蘿卜、菠菜，富含維生素A）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞蛋）；調(diào)整習(xí)慣：戒煙（尼古丁加重血管收縮，影響皮膚血供），限酒（最好戒酒）。最后，我們送了李師傅一本“銀屑病管理手冊”，里面貼著他住院期間皮損變化的對比圖（從大片紅斑到結(jié)痂）——“看著這些照片，您就知道規(guī)范治療有多管用了！”他翻著冊子，眼睛亮了：“我一定按你們說的做，爭取早點回去開車！”08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個銀屑病患者的案例出發(fā)，梳理了皮膚疾病系統(tǒng)用藥護理的核心邏輯：以患者為中心，圍繞“藥物-皮膚-全身-心理”四個維度，通過精準評估、分層干預(yù)、全程教育，實現(xiàn)“控制癥狀-預(yù)