2025肺動(dòng)脈狹窄診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我常說：“心臟疾病無(wú)小事，每一次聽診器貼在患者胸口，都是在和生命對(duì)話?！狈蝿?dòng)脈狹窄（PS）雖不如心梗、先心病復(fù)雜型缺損那樣“奪人眼球”，卻像一根悄悄收緊的繩子——早期可能只是活動(dòng)后喘氣，但若放任發(fā)展，最終會(huì)勒住右心的“咽喉”，導(dǎo)致心力衰竭甚至猝死。根據(jù)2023年《中國(guó)先心病流行病學(xué)藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，肺動(dòng)脈狹窄在先天性心臟病中占比約8%-10%，其中瓣葉型狹窄最常見，約占70%；而獲得性狹窄（如風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎后遺癥）雖少，但在基層醫(yī)院仍偶有遇見。我曾參與過一位62歲風(fēng)濕性心臟病患者的搶救，她因“反復(fù)胸悶5年，加重伴下肢水腫1周”入院，最終確診為肺動(dòng)脈瓣重度狹窄合并三尖瓣反流——這讓我更深刻意識(shí)到：無(wú)論是先天還是后天，肺動(dòng)脈狹窄的早識(shí)別、早干預(yù)，離不開臨床醫(yī)生的精準(zhǔn)診斷，更離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程護(hù)航。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一例典型病例為線索，結(jié)合最新指南（2025年《中國(guó)肺動(dòng)脈狹窄診斷與治療專家共識(shí)》），和大家聊聊這一疾病的護(hù)理策略——因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，診斷與治療是“骨架”，而護(hù)理是“血肉”，二者缺一不可。02病例介紹病例介紹去年3月，我在門診導(dǎo)診時(shí)遇見了10歲的小宇。他媽媽拉著他的手，眉頭緊鎖：“護(hù)士，孩子跑兩步就蹲下來喘氣，體育課都沒法上，是不是體質(zhì)太差了？”小宇的小臉白里透青，嘴唇微微發(fā)紺，說話時(shí)氣促明顯。我心里一緊——這不像單純的“體質(zhì)弱”。收入院后，我們?yōu)樾∮钔晟屏藱z查：主訴：活動(dòng)后氣促、乏力6月，加重伴偶發(fā)胸痛1周；現(xiàn)病史：6月前上3層樓需中途休息，近1周跑50米即需蹲下緩解（蹲踞現(xiàn)象），無(wú)暈厥、抽搐；既往史：順產(chǎn)，新生兒期無(wú)發(fā)紺史，3歲時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音（未重視）；查體：體溫36.5℃，心率92次/分（律齊），血壓90/60mmHg；胸骨左緣第2肋間聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，P2減弱；雙肺呼吸音清，肝肋下2cm，無(wú)下肢水腫；病例介紹輔助檢查：心電圖提示右心室肥厚（RV5+SV1=4.2mV）；心臟超聲（TTE）示肺動(dòng)脈瓣增厚、開放受限，瓣口面積0.8cm2（正常2-3cm2），峰值流速3.8m/s，跨瓣壓差58mmHg（輕度<30，中度30-50，重度>50）；右心導(dǎo)管測(cè)壓示右室收縮壓85mmHg（正常<30），肺動(dòng)脈收縮壓30mmHg，跨瓣壓差55mmHg（與超聲一致）。結(jié)合癥狀、體征及檢查，小宇被確診為先天性肺動(dòng)脈瓣重度狹窄（瓣葉型）。多學(xué)科會(huì)診后，選擇經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBPV）——這是目前首選的微創(chuàng)治療方式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、耳朵聽、手去摸，把患者的‘異常’串成一條線。”身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)心率偏快（92次/分），血壓正常偏低，呼吸22次/分（正常18-20），提示代償性呼吸增快；心肺體征：重點(diǎn)關(guān)注雜音性質(zhì)（噴射樣、傳導(dǎo)方向）、P2強(qiáng)度（減弱提示肺動(dòng)脈血流減少）；觸診心前區(qū)有無(wú)震顫（小宇胸骨左緣可觸及收縮期震顫）；右心功能：肝肋下2cm（右心衰竭早期體征），無(wú)頸靜脈怒張、下肢水腫（代償期）；活動(dòng)耐力：6分鐘步行試驗(yàn)僅完成280米（同齡正常>400米），終點(diǎn)時(shí)血氧飽和度88%（正常>95%），氣促評(píng)分（mMRC）2級(jí)（“平地快走或爬小坡時(shí)氣短”）。心理社會(huì)評(píng)估小宇是獨(dú)生子，父母經(jīng)營(yíng)小超市，文化程度不高。媽媽反復(fù)問：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？孩子以后能和正常小孩一樣跑跳嗎？”說話時(shí)手指絞著衣角，眼神焦慮；小宇則沉默寡言，問他“怕不怕打針”，他小聲說：“怕疼，但想和同學(xué)一起踢足球。”這提示家庭支持系統(tǒng)良好但疾病認(rèn)知不足，患兒存在焦慮情緒。輔助檢查解讀超聲是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需結(jié)合導(dǎo)管測(cè)壓——小宇的跨瓣壓差超聲與導(dǎo)管結(jié)果一致（55-58mmHg），排除了“偽差”；心電圖右室肥厚（RV5+SV1>3.5mV）提示長(zhǎng)期右心負(fù)荷增加；胸片示肺血減少（肺動(dòng)脈段突出，右室增大），與病情相符。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：活動(dòng)無(wú)耐力與右心衰竭、肺血流減少導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：6分鐘步行距離縮短，活動(dòng)后氣促、血氧下降。低效性呼吸型態(tài)與肺血流減少、代償性呼吸增快有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率22次/分，活動(dòng)后出現(xiàn)“喘息樣呼吸”。焦慮（患兒及家屬）與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問風(fēng)險(xiǎn)，患兒沉默、回避交流。潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、心律失常、肺高壓危象依據(jù)：重度狹窄導(dǎo)致右室肥厚，術(shù)后可能因心肌頓抑、瓣周漏等出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“個(gè)體化、有依據(jù)”。針對(duì)小宇，我們制定了以下方案：（一）活動(dòng)無(wú)耐力——1周內(nèi)活動(dòng)耐力逐步提升，6分鐘步行距離達(dá)350米以上措施：制定“階梯式活動(dòng)計(jì)劃”：臥床休息（前2天）→床邊坐立（每次10分鐘，每日3次）→室內(nèi)慢走（每次50米，每日2次）→病房走廊行走（每次100米，每日2次）；活動(dòng)時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧（目標(biāo)>92%），若出現(xiàn)氣促（呼吸>30次/分）、心率>110次/分或血氧<90%，立即停止并休息；指導(dǎo)患兒使用“腹式呼吸法”：吸氣時(shí)腹部鼓起（4秒），呼氣時(shí)縮唇緩慢呼出（6秒），減輕呼吸肌疲勞。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）低效性呼吸型態(tài)——3天內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，呼吸深度、節(jié)律正常措施：保持病室濕度50%-60%，溫度22-24℃，減少氣道刺激；半臥位（抬高床頭30），利于膈肌下降、肺擴(kuò)張；每日2次呼吸訓(xùn)練：用吹氣球（每次10個(gè)，逐漸增加至20個(gè)）鍛煉呼吸肌，記錄吹氣球時(shí)間（從初始8秒延長(zhǎng)至12秒）。（三）焦慮——術(shù)前1天患兒能主動(dòng)表達(dá)感受，家屬掌握疾病基本知識(shí)措施：“游戲化溝通”：用心臟模型向小宇解釋“心臟像房子，肺動(dòng)脈瓣是一扇門，現(xiàn)在門太窄，醫(yī)生用氣球把它撐大”，并讓他自己操作模型“模擬手術(shù)”；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：用“三問法”（“您知道孩子為什么會(huì)喘氣嗎？”“您了解手術(shù)怎么做嗎？”“您最擔(dān)心什么？”）針對(duì)性解答，發(fā)放《肺動(dòng)脈狹窄科普手冊(cè)》（圖文版）；安排術(shù)后康復(fù)患兒“現(xiàn)身說法”：12歲的浩浩術(shù)后1月來復(fù)查，和小宇分享“我現(xiàn)在能打羽毛球了，一點(diǎn)都不喘”，小宇眼睛瞬間亮了。潛在并發(fā)癥——術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施（以PBPV術(shù)后為例）：低心排綜合征：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）、尿量（≥1ml/kg/h）、末梢溫度（溫暖無(wú)花斑）；觀察有無(wú)皮膚濕冷、心率增快（>120次/分）、煩躁等，及時(shí)通知醫(yī)生；心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注室性早搏（>5次/分）、房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期>0.20秒）；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖；肺高壓危象：監(jiān)測(cè)血氧（目標(biāo)>95%），若出現(xiàn)突然發(fā)紺加重、心率增快、血壓下降，立即予面罩吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑使用前列腺素E1（維持0.05-0.1μg/kg/min）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第2天，小宇曾出現(xiàn)一次“險(xiǎn)情”——晨起查房時(shí)，他說“胸口有點(diǎn)悶”，心電監(jiān)護(hù)顯示心率118次/分（基礎(chǔ)92次/分），血壓88/55mmHg，尿量30ml/h（前1小時(shí)）。我立即觸診他的手腳——涼的，皮膚有點(diǎn)花斑。這是低心排早期表現(xiàn)！我一邊通知醫(yī)生，一邊快速行動(dòng)：抬高下肢15，增加回心血量；面罩吸氧（8L/min），血氧從94%升至97%；建立第二路靜脈通道，遵醫(yī)囑予多巴胺5μg/kg/min微泵維持；每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量（30分鐘后血壓升至95/60mmHg，尿量45ml/h，手腳轉(zhuǎn)暖）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這次經(jīng)歷讓我更確信：并發(fā)癥的觀察要“眼尖、手快、腦勤”——早期識(shí)別是關(guān)鍵。此外，我們還總結(jié)了常見并發(fā)癥的“預(yù)警信號(hào)”（表1）：表1肺動(dòng)脈狹窄術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)及護(hù)理|并發(fā)癥|預(yù)警信號(hào)|護(hù)理措施||----------------|-----------------------------------|-----------------------------------------------||低心排綜合征|血壓↓、尿量↓、末梢涼、心率↑|補(bǔ)液（遵醫(yī)囑）、血管活性藥、保溫||心律失常|心電監(jiān)護(hù)示早搏、傳導(dǎo)阻滯|記錄心電圖、準(zhǔn)備除顫儀、抗心律失常藥||瓣周漏|雜音性質(zhì)改變（出現(xiàn)反流性雜音）|復(fù)查超聲、監(jiān)測(cè)心功能、限制活動(dòng)||穿刺部位出血|敷料滲血、局部腫脹、血壓↓|壓迫止血、沙袋加壓、監(jiān)測(cè)血紅蛋白|07健康教育健康教育出院前一天，小宇媽媽拿著筆記本追著我問：“護(hù)士，孩子能吃海鮮嗎？什么時(shí)候能上學(xué)？藥要吃多久？”這正是健康教育的好時(shí)機(jī)——內(nèi)容要“具體、好記、可操作”。疾病知識(shí)“小宇的肺動(dòng)脈瓣就像被撐大的氣球門，現(xiàn)在門變寬了，但瓣葉還在修復(fù)。3個(gè)月內(nèi)要避免劇烈運(yùn)動(dòng)（比如跑跳、游泳），6個(gè)月后復(fù)查超聲，沒問題就能正?；顒?dòng)啦。”用藥指導(dǎo)小宇術(shù)后需口服地高辛（0.125mgqd）和氫氯噻嗪（12.5mgqd）1個(gè)月。我用“三查法”指導(dǎo)：查劑量：用針管抽取藥液（地高辛是液體劑型），示范“抽0.5ml就是0.125mg”；查時(shí)間：“每天早上8點(diǎn)吃，和吃飯間隔1小時(shí)，記在手機(jī)鬧鐘里”；查反應(yīng)：“如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、心跳變慢（<70次/分），馬上停藥并來醫(yī)院。”生活管理飲食：低鹽（每日<3g）、高蛋白（雞蛋、魚肉）、多蔬菜（菠菜、西蘭花補(bǔ)鉀，防利尿劑導(dǎo)致低鉀）；活動(dòng)：“每天散步20分鐘，以不喘氣、不頭暈為度；上下樓梯慢慢走，一次只上一層?！睆?fù)診：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查超聲（重點(diǎn)看跨瓣壓差、右室大小）、心電圖；如有發(fā)熱（>38℃）、氣促加重，立即就診（防感染性心內(nèi)膜炎）。最后，我給小宇媽媽塞了張“健康聯(lián)系卡”，上面有我的手機(jī)號(hào)：“有問題隨時(shí)打，別自己琢磨?！彼t著眼圈說：“謝謝你們，孩子現(xiàn)在能自己走到電梯口了，我們有信心！”321408總結(jié)總結(jié)從門診初見時(shí)的焦慮，到術(shù)后能在走廊里蹦跳著和護(hù)士打招呼，小宇的康復(fù)之路讓我更深切體會(huì)到：肺動(dòng)脈狹窄的診療是“環(huán)環(huán)相扣”的鏈條——醫(yī)生的精準(zhǔn)診斷和手術(shù)是“關(guān)鍵環(huán)”，而護(hù)理則是“連接