一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)肝臟疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)查房課件01前言前言作為臨床護(hù)理工作者，我常想起帶教老師說過的一句話：“皮膚是人體最大的器官，也是疾病最直觀的‘鏡子’?！备闻K疾病尤其如此——從黃疸到蜘蛛痣，從皮膚瘙癢到肝掌，這些看似“表面”的皮膚改變，往往是肝臟功能受損的“信號燈”。近年來，隨著慢性肝病發(fā)病率的上升（如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等），其相關(guān)皮膚表現(xiàn)的識別與護(hù)理已成為皮膚科與肝病科交叉領(lǐng)域的重要課題。今天的查房，我們將圍繞一例“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期合并皮膚多系統(tǒng)損害”的患者展開。通過病例回顧、護(hù)理評估到干預(yù)措施的全流程梳理，希望能幫助大家更深入理解“肝-皮膚軸”的關(guān)聯(lián)，掌握肝臟疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)的觀察要點(diǎn)與個(gè)性化護(hù)理策略。畢竟，對這類患者而言，緩解皮膚癥狀不僅是減輕痛苦的“第一步”，更是改善整體生活質(zhì)量、促進(jìn)疾病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識今天的主角——張叔，58歲，男性，因“反復(fù)皮膚瘙癢2月，加重伴眼黃、尿黃1周”于2024年11月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史張叔自述2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以夜間為甚，常因抓撓導(dǎo)致皮膚破潰；1周前發(fā)現(xiàn)眼白、尿液發(fā)黃，食欲下降（飯量從每餐2兩減至1兩），伴乏力、腹脹，無發(fā)熱、腹痛。自服“止癢藥膏”（具體不詳）無效，遂來就診。既往史與個(gè)人史有“乙肝小三陽”病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)酒精、藥物濫用史；吸煙20年（10支/日），已戒3年；務(wù)農(nóng)，居住環(huán)境潮濕。入院查體T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚中度黃染（以軀干、四肢明顯），頸部、上胸部可見3-5個(gè)直徑約2-3mm的蜘蛛痣（按壓中心褪色，主訴與現(xiàn)病史松壓后復(fù)現(xiàn)）；雙手掌大魚際、小魚際及指腹皮膚發(fā)紅（肝掌陽性）；雙下肢皮膚可見散在抓痕、血痂，右小腿脛前有一處2cm×3cm的破損面，局部少量滲液，無膿性分泌物；鞏膜重度黃染；腹部膨?。ㄒ苿有詽嵋絷栃裕?，肝肋下未及，脾肋下2cm；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查肝功能：總膽紅素（TBil）186μmol/L（正常值3.4-17.1），直接膽紅素（DBil）120μmol/L（正常值0-6.8），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）125U/L（正常值0-40），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L（正常值0-40），白蛋白（ALB）28g/L（正常值35-55）；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL；腹部B超：肝硬化、脾大、腹腔積液（深度約5cm）；皮膚鏡檢查：皮膚表面可見密集抓痕，角質(zhì)層增厚，未見真菌感染跡象。主訴與現(xiàn)病史初步診斷慢性乙型肝炎肝硬化（失代償期）、膽汁淤積性黃疸、皮膚瘙癢癥、低蛋白血癥、腹腔積液。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”——既要關(guān)注皮膚損害的細(xì)節(jié)，也要追蹤肝臟功能的動態(tài)變化，更不能忽視患者的心理狀態(tài)。健康史評估通過與張叔及家屬溝通，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：他近5年未復(fù)查乙肝病毒載量及肝功能（“覺得沒癥狀就不用管”）；瘙癢初期以為是“過敏”，自行用肥皂熱水燙洗（這可能加重了皮膚屏障損傷）；因皮膚黃染被鄰居議論“像得了‘怪病’”，近1個(gè)月情緒低落，夜間睡眠差（每日僅睡3-4小時(shí)）。身體狀況評估（重點(diǎn)皮膚）黃疸程度：采用黃疸指數(shù)儀測量，前額皮膚黃疸值18mg/dL（正常＜5），提示中重度黃疸；觀察鞏膜、口腔黏膜黃染均明顯，符合膽汁淤積特征。蜘蛛痣與肝掌：蜘蛛痣分布于上腔靜脈引流區(qū)域（頸、胸），數(shù)量較1周前門診就診時(shí)增加2個(gè)，提示肝功能進(jìn)一步惡化；肝掌呈對稱性，按壓后褪色，與高雌激素血癥相關(guān)。皮膚完整性：雙下肢抓痕深度不一（淺層至真皮淺層），右小腿破損面邊緣不規(guī)整，周圍皮膚輕度紅腫（無皮溫升高、膿性分泌物，暫未合并感染）；全身皮膚干燥脫屑（鱗屑覆蓋面積約30%體表面積），符合膽汁酸沉積導(dǎo)致的皮膚屏障功能障礙。其他體征：雙下肢水腫（與低蛋白血癥、門脈高壓相關(guān)），加重了皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)；腹腔積液導(dǎo)致腹部膨隆，腹部皮膚張力增高，易出現(xiàn)妊娠紋樣裂紋（已觀察到下腹部有2條淡紅色裂紋）。心理社會評估張叔坦言：“看著自己皮膚又黃又破，不敢照鏡子，也不想出門?！奔覍俜从乘＊?dú)自嘆氣，甚至說“治不好就算了”。這提示存在明顯的焦慮、抑郁情緒，且自我形象紊亂已影響其社會功能。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：有皮膚完整性受損/皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與膽汁淤積性瘙癢、患者抓撓行為、低蛋白血癥導(dǎo)致的皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)）——依據(jù)：現(xiàn)有抓痕、破損面，皮膚干燥脫屑，低白蛋白血癥（ALB28g/L）。舒適度改變：皮膚瘙癢（與膽汁酸、膽紅素等代謝產(chǎn)物沉積于皮膚，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）——依據(jù)：患者主訴“夜間癢得睡不著”，瘙癢視覺模擬評分（VAS）8分（0-10分）。體液過多（與肝硬化門脈高壓、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹腔積液、下肢水腫有關(guān)）——依據(jù)：移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，ALB降低。護(hù)理診斷自我形象紊亂（與黃疸、肝掌、蜘蛛痣等皮膚外觀改變有關(guān)）——依據(jù)：患者拒絕照鏡子、回避社交，情緒低落。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與肝功能受損導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲下降有關(guān)）——依據(jù)：體重1個(gè)月內(nèi)下降3kg（從65kg降至62kg），ALB28g/L。焦慮（與疾病預(yù)后不確定、皮膚癥狀影響生活質(zhì)量有關(guān)）——依據(jù)：患者自述“擔(dān)心治不好”，睡眠質(zhì)量差（PSQI評分12分，正常≤7）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對張叔的情況，我們制定了2周短期目標(biāo)與1個(gè)月長期目標(biāo)，并匹配了個(gè)性化措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)皮膚瘙癢VAS評分降至≤3分，破損面無感染，1個(gè)月內(nèi)皮膚完整性恢復(fù)（抓痕愈合，無新破損）措施：環(huán)境與行為干預(yù)：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%（減少皮膚水分蒸發(fā)）；為張叔修剪指甲（長度＜0.5cm），戴棉質(zhì)手套（防夜間無意識抓撓）；指導(dǎo)“拍打替代抓撓”（用指腹輕拍瘙癢部位），并在床頭貼提示卡。護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚護(hù)理：每日用37-38℃溫水擦?。ń梅试?、沐浴露），擦后3分鐘內(nèi)全身涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（重點(diǎn)小腿、背部）；破損面用生理鹽水清洗后，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合），每日換藥1次；水腫部位抬高雙下肢（30），使用防壓瘡氣墊床（降低皮膚受壓）。藥物協(xié)同：遵醫(yī)囑予熊去氧膽酸（降低膽汁酸濃度）、考來烯胺（結(jié)合腸道膽汁酸），同時(shí)口服氯雷他定（抗組胺）；觀察藥物副作用（如考來烯胺可能引起便秘，需指導(dǎo)多飲水、吃高纖維食物）。目標(biāo)2：1周內(nèi)腹腔積液減少（腹圍縮小≥5cm），雙下肢水腫減輕措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食管理：低鹽飲食（每日鈉攝入＜2g），限制水分（每日入量=前1日尿量+500mL）；補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、乳清蛋白粉），但需警惕血氨升高（監(jiān)測血氨，若＞50μmol/L則限制蛋白質(zhì)）。體位與監(jiān)測：取半臥位（改善呼吸），每日晨起空腹測體重、腹圍（標(biāo)記測量位置），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞1500mL/日）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑輸注白蛋白（10gqod）后靜推呋塞米（20mg），觀察尿量變化及電解質(zhì)（尤其是血鉀），避免低鉀加重肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)3：2周內(nèi)患者能正視皮膚改變，主動參與護(hù)理（如自己涂抹保濕乳）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用圖片對比（展示膽汁淤積性瘙癢的皮膚表現(xiàn)）向張叔解釋“皮膚黃染、蜘蛛痣是肝臟功能的反映，規(guī)范治療后可能減輕”；播放同類患者康復(fù)案例（重點(diǎn)展示皮膚改善過程）。心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)主動詢問感受（如“昨晚癢得輕些嗎？”），鼓勵(lì)表達(dá)情緒；聯(lián)系科室“肝病患者互助小組”，安排一位已康復(fù)的老患者視頻交流（“我當(dāng)時(shí)比你還黃，現(xiàn)在指標(biāo)都正常了”）。參與式護(hù)理：教張叔家屬如何正確涂抹保濕乳，并讓他自己嘗試（從手臂開始），完成后給予肯定（“今天涂得很均勻，皮膚看起來潤多了”）。目標(biāo)4：1個(gè)月內(nèi)體重穩(wěn)定（±1kg），ALB升至32g/L以上措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化食譜（如早餐：小米粥+蒸蛋；午餐：清蒸魚100g+軟米飯100g+青菜；加餐：無糖酸奶100mL），避免粗糙、堅(jiān)硬食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測前白蛋白（反映短期營養(yǎng)狀況），若持續(xù)下降，聯(lián)系營養(yǎng)科調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型營養(yǎng)液）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝臟疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)的背后，往往隱藏著病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：皮膚感染（最常見）觀察要點(diǎn)：破損面是否出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液增多或變渾濁，體溫是否升高（＞37.5℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否上升。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作換藥，指導(dǎo)患者及家屬“手衛(wèi)生”（接觸皮膚前用免洗消毒液）；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑局部使用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素（避免肝毒性藥物如四環(huán)素）。肝性腦病（與血氨升高相關(guān)）觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)性格改變（如沉默變急躁）、計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫；監(jiān)測血氨、肝功能。護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)），保持大便通暢（乳果糖口服，避免便秘導(dǎo)致氨吸收增加）；躁動時(shí)使用床欄保護(hù)，避免墜床。3.上消化道出血（與門脈高壓性胃病、食管胃底靜脈曲張有關(guān)）觀察要點(diǎn)：有無嘔血、黑便，血壓是否下降（＜90/60mmHg），心率是否增快（＞100次/分）；觀察腹部是否有壓痛、反跳痛（警惕腹腔積液感染）。護(hù)理：指導(dǎo)軟食，避免過熱、過燙食物；若發(fā)生出血，立即禁食、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用生長抑素，準(zhǔn)備三腔二囊管。07健康教育健康教育出院前的健康教育是延續(xù)護(hù)理效果的關(guān)鍵。我們?yōu)閺埵逯贫恕皞€(gè)性化健康手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識解釋“乙肝-肝硬化-肝癌”的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)抗病毒治療的重要性（“必須按時(shí)吃恩替卡韋，不能自行停藥”）。說明皮膚癥狀與肝功能的關(guān)系（“黃疸減輕、瘙癢緩解，通常提示肝功能在好轉(zhuǎn)”）。皮膚護(hù)理日常：溫水洗澡（每日1次，每次≤10分鐘），禁用肥皂；擦身后立即涂抹保濕乳（推薦無香精、無酒精的醫(yī)用級產(chǎn)品）。瘙癢時(shí)：用冷毛巾濕敷（避免熱敷加重瘙癢），或輕拍代替抓撓；若VAS評分＞5分，及時(shí)就診（調(diào)整藥物）。生活方式飲食：低鹽（每日鹽＜5g）、優(yōu)質(zhì)蛋白（每日1.2g/kg體重）、高維生素（新鮮果蔬）；避免腌制、油炸食物。休息：保證每日8小時(shí)睡眠，避免勞累（可散步，但避免爬山、搬運(yùn)重物）。隨訪計(jì)劃出院后2周復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超；每月測體重、腹圍（記錄在手冊的表格里）。出現(xiàn)以下情況立即就診：皮膚破損化膿、嘔血/黑便、意識模糊、尿量＜500mL/日。08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，張叔的變化讓我感慨——入院時(shí)他縮在病床上不敢抬頭，現(xiàn)在已能坐在床邊和家屬有說有笑，右小腿的破損面也結(jié)痂了。這讓我更深刻理解：護(hù)理肝臟疾病患者，不僅要“護(hù)