一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025登革熱查房課件01前言前言站在2025年的夏末，我望著窗外仍在活躍的白紋伊蚊，想起今年科室收治的登革熱患者數(shù)量比去年同期多了30%——這與全球氣候變暖、蚊蟲(chóng)活動(dòng)期延長(zhǎng)，以及東南亞輸入性病例增加不無(wú)關(guān)系。世界衛(wèi)生組織年初發(fā)布的《2025全球登革熱防控報(bào)告》提到，全球約50%人口面臨感染風(fēng)險(xiǎn)，而我國(guó)南方多省份已進(jìn)入“本地傳播-輸入性病例疊加”的復(fù)雜流行模式。作為一線護(hù)理人員，我深知登革熱的“雙面性”：多數(shù)患者表現(xiàn)為自限性發(fā)熱，但約5%會(huì)進(jìn)展為重癥，出現(xiàn)血漿滲漏、出血或器官衰竭，若護(hù)理不及時(shí)，可能在48小時(shí)內(nèi)從“普通發(fā)熱”惡化至休克。今天的查房，我們以本科室剛收治的1例重癥登革熱患者為例，從護(hù)理全流程梳理關(guān)鍵點(diǎn)，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為應(yīng)對(duì)可能到來(lái)的秋季疫情高峰做準(zhǔn)備。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，建筑工人，主因“發(fā)熱伴全身酸痛5天，皮膚瘀點(diǎn)2天”于2025年8月20日入院?，F(xiàn)病史：5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高熱（體溫39.8℃），伴頭痛、眼眶痛、肌肉關(guān)節(jié)劇痛（自述“像被人用棍子打”），自服“布洛芬”后退熱不明顯；2天前雙下肢出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，今日晨起發(fā)現(xiàn)牙齦滲血，尿量減少（約300ml/24h），遂急診入院。流行病學(xué)史：近2周工作地為廣州某城中村改造工地，同工地1周前有2名工人因“類(lèi)似發(fā)熱”返鄉(xiāng)。入院查體：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP90/60mmHg（平臥位）；神志清，急性病容，顏面潮紅，雙下肢可見(jiàn)散在針尖樣瘀點(diǎn)（壓之不褪色），口腔黏膜見(jiàn)2處0.5cm×0.5cm出血點(diǎn)；腹軟，肝肋下2cm，無(wú)壓痛；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；四肢皮膚彈性稍差，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：WBC2.1×10?/L（↓），PLT35×10?/L（↓），HCT45%（↑）；登革熱NS1抗原陽(yáng)性，IgM抗體陽(yáng)性，病毒核酸檢測(cè)（RT-PCR）確認(rèn)血清型為DENV-2；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT42秒（正常25-35秒）；尿常規(guī)：蛋白（+），隱血（++）；腹部B超：少量腹腔積液（深度1.2cm）。初步診斷：重癥登革熱（登革出血熱，伴血漿滲漏、血小板減少）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從入院到現(xiàn)在24小時(shí)，我和責(zé)任護(hù)士分時(shí)段進(jìn)行了4次系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征：體溫波動(dòng)于38.5-39.8℃，心率持續(xù)＞100次/分（與發(fā)熱、血容量不足有關(guān)）；血壓平臥位90/60mmHg，坐位時(shí)降至80/50mmHg（提示體位性低血壓，血漿滲漏加重）。液體平衡：入院后24小時(shí)尿量450ml（＜0.5ml/kg/h），皮膚彈性差，頸靜脈充盈度降低（平臥位僅見(jiàn)鎖骨上緣），腹腔積液深度增至1.5cm（B超復(fù)查），提示存在“隱性”體液丟失（血漿滲漏至第三間隙）。出血傾向：雙下肢瘀點(diǎn)范圍擴(kuò)大至大腿，新增右上肢2處瘀斑（2cm×3cm）；牙齦滲血頻率增加（每2小時(shí)滲血1次，量約5ml）；大便潛血（+）（提示消化道少量出血）。疼痛評(píng)估：肌肉關(guān)節(jié)痛VAS評(píng)分7分（0-10分），患者自述“翻身都疼得冒冷汗”；頭痛VAS評(píng)分6分，拒絕強(qiáng)光刺激。心理評(píng)估患者因“突然病重”焦慮明顯，反復(fù)詢問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)死？”“血小板還能升上來(lái)嗎？”家屬（妻子）因擔(dān)心傳染，最初不敢觸碰患者，經(jīng)解釋后雖配合，但仍頻繁擦拭床頭柜（過(guò)度消毒行為）。社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，育有2名學(xué)齡前兒童，居住于工地臨時(shí)板房（無(wú)紗窗，有積水桶）；文化程度初中，對(duì)登革熱認(rèn)知僅停留在“蚊子咬的發(fā)熱”，不知曉重癥預(yù)警信號(hào)（如尿量減少、出血）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)（依據(jù)：PLT35×10?/L，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、牙齦滲血）。03急性疼痛與病毒感染導(dǎo)致的肌肉、關(guān)節(jié)及血管炎癥有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，活動(dòng)受限）。05體液不足與血漿滲漏、出血及攝入不足有關(guān)（依據(jù)：HCT升高、尿量減少、體位性低血壓、皮膚彈性差）。02體溫過(guò)高與登革病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：持續(xù)高熱，T＞38.5℃）。04焦慮與病情進(jìn)展、知識(shí)缺乏及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬過(guò)度消毒行為）。06護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：登革休克綜合征、急性腎損傷與血漿滲漏未控制、有效循環(huán)血量不足有關(guān)（依據(jù)：HCT持續(xù)升高、尿量＜0.5ml/kg/h）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞“穩(wěn)循環(huán)、防出血、控癥狀、緩焦慮”展開(kāi)。1.體液不足：72小時(shí)內(nèi)糾正有效循環(huán)血量，HCT降至40%以下，尿量≥0.5ml/kg/h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)記錄生命體征（包括體位性血壓），每4小時(shí)測(cè)HCT（目標(biāo)值38-42%）；使用量杯精確記錄出入量（包括尿量、嘔吐物、滲血量），每日稱重（晨起空腹，同一時(shí)間）。精準(zhǔn)補(bǔ)液：遵醫(yī)囑予林格液10ml/kg/h（前4小時(shí)），后根據(jù)HCT調(diào)整（若HCT持續(xù)＞42%且血壓不穩(wěn)，加用白蛋白10g靜滴）；避免快速大量補(bǔ)液（警惕肺水腫，聽(tīng)診雙肺呼吸音Q4h）。護(hù)理目標(biāo)與措施促進(jìn)攝入：鼓勵(lì)口服補(bǔ)液（ORS液500ml/2h，溫度37℃左右，避免過(guò)冷刺激胃腸道），患者因口腔出血拒食時(shí)，予安素營(yíng)養(yǎng)劑鼻飼（50ml/h泵入）。2.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：48小時(shí)內(nèi)皮膚黏膜出血無(wú)新增，PLT≥50×10?/L出血觀察：每班次檢查全身皮膚（重點(diǎn)下肢、背部）、口腔黏膜、鼻腔、牙齦，記錄瘀點(diǎn)/斑數(shù)量及大?。挥^察尿液、糞便顏色（黑便提示上消化道出血，鮮紅色便提示下消化道出血）；避免有創(chuàng)操作（如肌注、深靜脈穿刺），靜脈采血后按壓6分鐘以上。保護(hù)性措施：軟毛牙刷刷牙（或生理鹽水棉球清潔口腔），禁止摳鼻；飲食予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免粗糙、過(guò)熱食物；指導(dǎo)患者避免用力排便（必要時(shí)予開(kāi)塞露），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少腹壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：輸注血小板時(shí)嚴(yán)格核對(duì)（ABO血型、Rh因子），20分鐘內(nèi)滴完（40-60滴/分），輸注中觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）；靜注維生素K1時(shí)緩慢推注（＞5分鐘），監(jiān)測(cè)PT/APTT變化。3.體溫過(guò)高：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)正常物理降溫優(yōu)先：溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部，重點(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），冰袋包裹毛巾置于頭部（每30分鐘更換部位防凍傷）；禁用酒精擦?。ù碳てつw，加重出血風(fēng)險(xiǎn)）。謹(jǐn)慎藥物降溫：體溫＞39℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（禁用阿司匹林、布洛芬，以免抑制血小板功能）；用藥后30分鐘測(cè)體溫，觀察出汗情況（及時(shí)擦干，更換衣物，避免受涼）。環(huán)境調(diào)控：病房溫度24-26℃，濕度50-60%，減少蓋被（以患者不寒戰(zhàn)為宜）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.急性疼痛：2小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分非藥物干預(yù)：協(xié)助取舒適體位（半臥位減輕頭痛，屈膝側(cè)臥位緩解肌肉痛），播放輕音樂(lè)（患者偏好的粵語(yǔ)歌單），指導(dǎo)家屬按摩肩背部（避開(kāi)瘀斑處）。藥物鎮(zhèn)痛：疼痛VAS≥6分時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（與退熱藥物間隔4小時(shí)）；避免使用阿片類(lèi)藥物（抑制呼吸，掩蓋休克癥狀）。5.焦慮：12小時(shí)內(nèi)患者及家屬能陳述3項(xiàng)疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療個(gè)體化溝通：用“拉家?！狈绞搅私饣颊哳檻]（“張哥，您最擔(dān)心的是啥？是怕治不好，還是怕花錢(qián)？”），針對(duì)性解釋?zhuān)骸暗歉餆岫鄶?shù)能治愈，您現(xiàn)在血小板雖然低，但我們用了血小板，很快會(huì)升上來(lái)；您妻子每天陪您，這就是最好的支持?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通：“蚊子只咬患者嗎？不，伊蚊吸了患者血再咬健康人就會(huì)傳染，所以重點(diǎn)是防蚊，不是隔離您丈夫?！笔痉墩_防蚊方法（電蚊拍、蚊帳，不用殺蟲(chóng)劑噴患者）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理登革熱的“危險(xiǎn)窗口”在病程第3-7天（即熱退前后），此階段血漿滲漏最易進(jìn)展為休克或器官衰竭。針對(duì)本例患者（病程第5天，已熱退但HCT仍高），我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下并發(fā)癥：登革休克綜合征（DSS）觀察要點(diǎn)：每1小時(shí)測(cè)血壓（平臥位+坐位）、脈搏（注意細(xì)速）、四肢末梢溫度（皮膚濕冷提示休克早期）；若出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、尿量驟減（＜20ml/h），立即報(bào)告醫(yī)生。應(yīng)急護(hù)理：一旦血壓＜80/50mmHg，立即取頭低足高位（抬高下肢20-30），建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注血管活性藥物），面罩吸氧（4-6L/min），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）。嚴(yán)重出血觀察要點(diǎn)：若患者突然嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便量＞200ml/次，或鼻腔出血＞10分鐘不止，提示上消化道/鼻腔大出血；若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、意識(shí)障礙，警惕顱內(nèi)出血（需立即行頭顱CT）。應(yīng)急護(hù)理：頭偏向一側(cè)（防誤吸），冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入（50ml/次，Q2h）；鼻腔出血時(shí)用膨脹海綿填塞（動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜）；顱內(nèi)出血者絕對(duì)臥床，頭抬高15-30，避免搬動(dòng)，監(jiān)測(cè)瞳孔、意識(shí)變化。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，或血肌酐＞基線值1.5倍，提示AKI；監(jiān)測(cè)血鉀（高鉀血癥可致心律失常）。護(hù)理措施：限制鉀攝入（避免香蕉、橘子），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（觀察尿量反應(yīng)）；若出現(xiàn)無(wú)尿（尿量＜100ml/24h），配合準(zhǔn)備血液凈化（床邊CRRT）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床邊，握著他布滿瘀點(diǎn)的手說(shuō)：“張哥，明天就能回家了，但這3件事一定要記牢?！苯】到逃琛耙蛉耸┙獭保槍?duì)本例患者（文化程度不高、家庭環(huán)境特殊），我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1.疾病知識(shí)：“登革熱是伊蚊咬的，不是‘瘟疫’，您回家后不會(huì)傳染給孩子，但要把家里的積水桶、舊輪胎清理干凈（伊蚊在小積水里產(chǎn)卵）?！?.自我監(jiān)測(cè)：“出院后2周內(nèi)每天測(cè)2次體溫，若又發(fā)燒、身上出新的紅點(diǎn)子，或者尿少、變黑，馬上來(lái)醫(yī)院；血小板剛升上來(lái)，別干重活（比如搬磚），別撞著碰著（容易淤青）?！?.家庭防護(hù)：“給孩子穿長(zhǎng)袖衣服、淺色褲子，睡前檢查蚊帳有沒(méi)有破洞；您妻子可以健康教育用驅(qū)蚊液（含避蚊胺的，噴在衣服上），但別噴在孩子臉上?！弊詈螅野汛蛴『玫摹暗歉餆峥祻?fù)注意事項(xiàng)”遞給他：“看不懂的地方，讓您妻子打電話問(wèn)我（遞名片）。”他眼眶有點(diǎn)紅：“護(hù)士，謝謝你們，我一定注意。”08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我更深切地體會(huì)到：登革熱的護(hù)理不是“按流程執(zhí)行”，而是“動(dòng)態(tài)觀察+精準(zhǔn)干預(yù)”的藝術(shù)。從張某的病例看，早