一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)肝病相關(guān)皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下穿戴整齊的規(guī)培護(hù)士和低年資醫(yī)生，指尖無意識地摩挲著教案邊緣——這已是本周第三次準(zhǔn)備肝病相關(guān)皮膚病的查房課件。臨床工作十年，我愈發(fā)深刻地體會到：皮膚不僅是人體最大的器官，更是內(nèi)在疾病的“鏡子”。肝病患者中，約30%-50%會出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，從最經(jīng)典的肝掌、蜘蛛痣，到令患者徹夜難眠的膽汁淤積性瘙癢，再到自身免疫性肝病伴隨的銀屑病樣皮疹……這些皮膚癥狀不僅是肝病進(jìn)展的“信號燈”，更直接影響著患者的生活質(zhì)量。記得去年冬天，門診來了位68歲的肝硬化患者王伯，他撩起褲腿時(shí)，我倒吸了一口冷氣——雙下肢布滿血痂，小腿前側(cè)皮膚因反復(fù)搔抓已呈苔蘚樣變?！按蠓颍乙估锇W得用熱水燙，越燙越癢，現(xiàn)在連安眠藥都不管用了。”他聲音沙啞，眼里布滿血絲。那一刻我意識到，單純治療肝病遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，皮膚癥狀的管理同樣是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天的查房，我們將以一例“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期合并膽汁淤積性瘙癢”的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解肝病相關(guān)皮膚病的評估、干預(yù)與健康管理，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者李女士，52歲，因“反復(fù)皮膚瘙癢3月，加重伴乏力1周”于2024年11月15日收入我科?，F(xiàn)病史：患者3月前無誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以軀干、四肢伸側(cè)為著，夜間平臥時(shí)加重，曾自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），初期有效，1月后瘙癢反較前加劇，伴皮膚干燥、脫屑。1周前出現(xiàn)乏力、食欲減退（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/2），尿色加深如濃茶，無腹痛、發(fā)熱。既往史：慢性乙型肝炎病史10年，未規(guī)律抗病毒治療（自述“肝功能正常就沒當(dāng)回事”緊”）；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；無藥物過敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚鞏膜中度黃染，可見散在抓痕及血痂，雙下肢脛前皮膚增厚、色素沉著（苔蘚樣變）；肝掌（+），蜘蛛痣（-）；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：肝功能：ALT128U/L（↑），AST96U/L（↑），總膽紅素（TBIL）186μmol/L（↑），直接膽紅素（DBIL）122μmol/L（↑），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）320U/L（↑），堿性磷酸酶（ALP）280U/L（↑）；乙肝病毒載量（HBV-DNA）：5.2×10?IU/mL（↑）；病例介紹腹部超聲：肝硬化（脾大、腹水），門靜脈內(nèi)徑1.4cm；皮膚鏡檢查：表皮可見抓痕、角化過度，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤（符合慢性單純性苔蘚改變）。治療經(jīng)過：入院后予恩替卡韋抗病毒、熊去氧膽酸利膽、人血白蛋白糾正低蛋白血癥、呋塞米+螺內(nèi)酯利尿等治療；皮膚局部予爐甘石洗劑止癢、尿素維E乳膏保濕。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士的情況，我們從“生物-心理-社會”多維度展開了系統(tǒng)評估。健康史評估基礎(chǔ)疾?。郝砸腋挝匆?guī)范治療，病毒持續(xù)復(fù)制導(dǎo)致肝損傷進(jìn)展，膽汁淤積（DBIL占比65.6%）是瘙癢的核心誘因；用藥史：自行使用激素軟膏（皮炎平）可能破壞皮膚屏障，加重干燥；生活習(xí)慣：患者因瘙癢長期“燙洗”（自述水溫約50℃），進(jìn)一步損傷表皮脂質(zhì)膜；睡眠依賴“氯雷他定”，但近1周效果減弱。身體狀況評估皮膚?？疲吼W程度VAS評分（視覺模擬評分）夜間達(dá)8分（0-10分），白天5-6分；皮膚干燥度評分（SCORAD）12分（中度）；可見抓痕（5處）、血痂（3處）、苔蘚樣變（雙下肢）；01營養(yǎng)狀況：血清前白蛋白180mg/L（↓，正常200-400），BMI19.5kg/m2（偏低），提示營養(yǎng)不良可能影響皮膚修復(fù)。03全身狀態(tài)：乏力評分（Piper疲乏量表）7分（重度），與肝功能受損、膽汁酸蓄積導(dǎo)致的能量代謝障礙相關(guān)；腹水（腹圍92cm）、雙下肢水腫（凹陷性）增加了皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)；02心理社會評估患者因瘙癢影響睡眠（日均睡眠3-4小時(shí)），情緒焦慮（GAD-7焦慮量表評分12分，中度焦慮），反復(fù)詢問“這癢到底能不能好”；家庭支持：丈夫陪同住院，對肝病知識了解有限，曾認(rèn)為“皮膚癢是小事”；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：農(nóng)村醫(yī)保，擔(dān)心長期治療費(fèi)用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與膽汁酸沉積刺激、搔抓行為有關(guān)依據(jù)：全身散在抓痕、血痂，雙下肢皮膚苔蘚樣變；VAS瘙癢評分夜間8分。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇、藥物效果減弱有關(guān)依據(jù)：日均睡眠3-4小時(shí)，主訴“躺下就開始癢，越抓越清醒”；Piper疲乏量表評分7分。焦慮：與瘙癢反復(fù)發(fā)作、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問治療效果；家屬對疾病認(rèn)知不足。有皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、搔抓行為有關(guān)依據(jù)：前白蛋白180mg/L，BMI19.5kg/m2，每日進(jìn)食量減少50%。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲減退、肝功能受損導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)依據(jù)：皮膚存在開放性抓痕，患者指甲較長（約3mm），未養(yǎng)成剪甲習(xí)慣。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控制瘙癢-修復(fù)皮膚-改善睡眠-心理支持-營養(yǎng)干預(yù)”的遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)瘙癢VAS評分降至5分以下，2周內(nèi)無新發(fā)抓痕病因干預(yù)：協(xié)同醫(yī)生監(jiān)測膽汁酸水平（入院第3天測總膽汁酸TBA120μmol/L↑），確保熊去氧膽酸按時(shí)服用（早中晚各1粒），觀察用藥后大便性狀（警惕腹瀉）；皮膚護(hù)理：①清潔：溫水擦?。?2-35℃），每日1次，禁用肥皂；②保濕：擦浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹尿素維E乳膏（含10%尿素），重點(diǎn)雙下肢厚涂；③止癢：爐甘石洗劑（含薄荷腦）白天每4小時(shí)涂抹1次，夜間改用多塞平乳膏（抗組胺、止癢）；④行為干預(yù)：為患者修剪指甲（剪至平甲緣），戴棉質(zhì)手套入睡，床頭懸掛“避免搔抓”提示卡。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)日均睡眠達(dá)6小時(shí)，疲乏評分降至4分以下環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），夜間調(diào)暗燈光，減少儀器噪音；瘙癢-睡眠聯(lián)動(dòng)管理：指導(dǎo)患者“瘙癢-放松”訓(xùn)練：瘙癢發(fā)作時(shí)，用手掌輕拍代替搔抓，同時(shí)行腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)5輪）；睡前1小時(shí)溫水泡腳（38℃），播放輕音樂（自然白噪音）；藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評估后，加用勞拉西泮0.5mg（睡前30分鐘），觀察起效時(shí)間及次日有無嗜睡。目標(biāo)3：2周內(nèi)焦慮評分降至7分以下，患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾聽時(shí)間”，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受（如“您昨晚癢了幾次？最難受是什么時(shí)候？”）；用“正?；睖贤ň徑饨箲]（“膽汁淤積引起的瘙癢很常見，我們有辦法控制”）；家屬教育：單獨(dú)與患者丈夫溝通，強(qiáng)調(diào)“皮膚癢不是她‘矯情’，是肝病的一部分”，指導(dǎo)其參與皮膚護(hù)理（如協(xié)助涂抹保濕霜），共同監(jiān)督搔抓行為。目標(biāo)4：住院期間無皮膚感染發(fā)生（局部無紅腫、滲液，體溫≤37.5℃）感染監(jiān)測：每日觀察抓痕處皮膚顏色（正常應(yīng)為淡紅色，紅腫提示感染）、有無滲液，觸診皮溫（皮溫升高>1℃需警惕）；預(yù)防措施：保持床單位清潔（每日更換棉質(zhì)被單），避免摩擦；若抓痕破潰，局部予莫匹羅星軟膏（抗生素）涂抹，覆蓋無菌敷料。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：2周內(nèi)前白蛋白升至220mg/L，BMI≥20kg/m2飲食指導(dǎo)：制定“高優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、適量碳水”食譜（如早餐蒸蛋+小米粥，午餐魚丸湯+軟米飯，加餐無糖酸奶），避免粗糙、辛辣食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）；營養(yǎng)支持：鼓勵(lì)少量多餐（每日5-6餐），餐后30分鐘適當(dāng)活動(dòng)（床邊慢走）促進(jìn)消化；與營養(yǎng)科協(xié)作，必要時(shí)補(bǔ)充口服營養(yǎng)劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝病相關(guān)皮膚病的并發(fā)癥常與原發(fā)病進(jìn)展交織，需重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：肝病進(jìn)展相關(guān)并發(fā)癥肝性腦?。耗懼帷⒀毙罘e可能誘發(fā)，需觀察患者意識狀態(tài)（如有無定向力障礙、計(jì)算力下降），每日詢問“今天是幾號？”“100-7=？”；監(jiān)測血氨（入院第5天血氨45μmol/L，正常<50），避免高蛋白飲食驟增；上消化道出血：肝硬化患者常伴食管胃底靜脈曲張，需觀察大便顏色（黑便提示出血）、有無嘔血；指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食，避免生硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品）。皮膚相關(guān)并發(fā)癥皮膚感染：如前文所述，重點(diǎn)觀察抓痕處有無紅腫、滲液，必要時(shí)取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)；皮膚潰瘍：長期搔抓+水腫（雙下肢）可能導(dǎo)致皮膚破潰，需抬高下肢（臥床時(shí)抬高15-30），避免長時(shí)間下垂；使用減壓墊（如泡沫敷料）減輕局部壓力。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對李女士及其家屬開展了分階段健康教育：疾病認(rèn)知教育“為什么會皮膚癢？”：用圖示解釋膽汁酸代謝路徑（肝臟→膽汁→腸道），說明“肝病導(dǎo)致膽汁酸排不出去，淤積在血液里，刺激皮膚神經(jīng)就會癢”；“抗病毒治療的重要性”：強(qiáng)調(diào)“不規(guī)律吃藥會讓病毒‘反攻’，肝損傷越來越重，瘙癢也會更頑固”，指導(dǎo)按時(shí)服用恩替卡韋（固定睡前服用，避免漏服）。皮膚護(hù)理技巧“洗澡的學(xué)問”：水溫32-35℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙為度），時(shí)間≤10分鐘，禁用肥皂；01“保濕是關(guān)鍵”：每日2次涂抹保濕霜（尤其洗澡后3分鐘內(nèi)），推薦成分簡單的醫(yī)用保濕劑（如維生素E乳）；02“止癢小妙招”：瘙癢發(fā)作時(shí)用涼毛巾冷敷（避免冰塊直接接觸皮膚），或輕拍代替搔抓，隨身備小瓶爐甘石洗劑。03生活方式指導(dǎo)01睡眠：保持規(guī)律作息（22:30前入睡），臥室用遮光窗簾，避免睡前刷手機(jī)（藍(lán)光影響褪黑素分泌）；03復(fù)診：出院后2周復(fù)查肝功能、HBV-DNA、腹部超聲，瘙癢加重或出現(xiàn)黑便、意識模糊立即就診。02飲食：記錄“飲食日記”，避免誘發(fā)瘙癢的食物（如酒精、辛辣調(diào)料），每周監(jiān)測體重（目標(biāo)每周增重0.5kg）；08總結(jié)總結(jié)No.3查房結(jié)束時(shí)，李女士正坐在床邊涂抹保濕霜，她抬起頭對我笑：“護(hù)士姑娘，昨晚我睡了整5個(gè)小時(shí)！腿上的癢能忍住不抓了?！边@是對我們護(hù)理工作最直接的肯定。肝病相關(guān)