一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理查房課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教時(shí)前輩說(shuō)過(guò)的一句話：“皮膚病看似長(zhǎng)在‘表面’，但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)藏在‘細(xì)節(jié)’里?！彪S著皮膚學(xué)科的發(fā)展，銀屑病、大皰病、重癥藥疹等復(fù)雜性皮膚病的診療需求逐年增加，患者不僅承受著皮膚損害帶來(lái)的生理痛苦，更面臨感染、藥物副作用、心理創(chuàng)傷等多重風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，本質(zhì)上是通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估、動(dòng)態(tài)干預(yù)，將“潛在危機(jī)”轉(zhuǎn)化為“可防可控”的過(guò)程。去年科室開(kāi)展的護(hù)理不良事件分析中，32%的事件與皮膚護(hù)理不到位直接相關(guān)——比如大皰破裂后未及時(shí)處理導(dǎo)致感染，老年患者因瘙癢抓撓引發(fā)創(chuàng)面擴(kuò)大，或者激素治療期間忽視血糖監(jiān)測(cè)誘發(fā)代謝紊亂。這些數(shù)據(jù)時(shí)刻提醒我們：皮膚病護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“換藥”，而是涵蓋評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)、教育的全鏈條管理。今天，我們以一例“大皰性類(lèi)天皰瘡”患者的護(hù)理過(guò)程為切入點(diǎn)，展開(kāi)本次風(fēng)險(xiǎn)管理查房，希望通過(guò)真實(shí)案例的復(fù)盤(pán)，梳理出可復(fù)制的護(hù)理路徑。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角——張阿姨，76歲，退休教師，2024年11月15日因“全身反復(fù)水皰、糜爛2月，加重1周”收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，伴劇烈瘙癢，自行搔抓后水皰破裂，形成糜爛面，未規(guī)范治療。1周前因受涼后全身水皰驟增，波及頭面、四肢，部分融合成10cm×15cm大皰，滲液明顯，伴發(fā)熱（最高38.5℃）、食欲減退，由家屬攙扶入院。既往史與過(guò)敏史高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心?。粺o(wú)藥物食物過(guò)敏史。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.8×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白35mg/L（↑）；皮膚活檢：表皮下大皰，直接免疫熒光示IgG、C3沿基底膜帶沉積；自身抗體：BP180抗體陽(yáng)性（1:320）。主訴與現(xiàn)病史治療方案入院診斷：大皰性類(lèi)天皰瘡（活動(dòng)期）；初始治療予甲潑尼龍40mgqd（相當(dāng)于潑尼松50mg）口服，聯(lián)合雷公藤多苷20mgtid；創(chuàng)面予0.9%氯化鈉溶液+康復(fù)新液濕敷，外層覆蓋銀離子敷料；抗感染予頭孢呋辛1.5gbid靜滴（根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整）。第一次見(jiàn)到張阿姨時(shí)，她蜷縮在病床上，雙手因反復(fù)抓撓布滿(mǎn)血痂，老伴在一旁抹淚：“老太太一輩子愛(ài)干凈，現(xiàn)在連鏡子都不敢照……”這樣的場(chǎng)景，讓我們更深刻意識(shí)到：護(hù)理不僅要“治皮膚”，更要“護(hù)人心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張阿姨的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)評(píng)估，重點(diǎn)聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。身體評(píng)估（關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：皮膚完整性、感染、疼痛）皮膚損害：頭面部、軀干、四肢可見(jiàn)散在至融合性水皰（最大直徑8cm），尼氏征陰性；已破水皰形成糜爛面，滲液呈淡黃色，部分區(qū)域可見(jiàn)膿性分泌物附著，創(chuàng)面周?chē)つw紅腫（皮溫37.8℃）。生命體征：T37.9℃（口溫），P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（未服降壓藥時(shí)）。疼痛與瘙癢：VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）6分（靜息時(shí)），夜間因瘙癢加重至8分，影響睡眠。其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫（但因活動(dòng)減少需警惕DVT）。心理社會(huì)評(píng)估（關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：焦慮、自我形象紊亂）患者自述“覺(jué)得自己像‘爛了的蘋(píng)果’，拖累家人”，SAS焦慮自評(píng)量表得分58分（輕度焦慮）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容家屬（老伴+女兒）對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“皮膚長(zhǎng)皰”，不了解激素副作用及長(zhǎng)期護(hù)理要點(diǎn)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.環(huán)境與治療相關(guān)評(píng)估（關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：交叉感染、藥物不良反應(yīng)）病房為雙人間，同室患者為銀屑病穩(wěn)定期（無(wú)開(kāi)放性創(chuàng)面），通風(fēng)良好（每日3次，每次30分鐘）；激素治療可能誘發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：血糖升高（需監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖）、骨質(zhì)疏松（患者高齡，需關(guān)注骨痛及跌倒風(fēng)險(xiǎn)）；居住環(huán)境：老式居民樓，無(wú)電梯，家中衛(wèi)生間地面濕滑（出院后跌倒風(fēng)險(xiǎn)需關(guān)注）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容心理社會(huì)評(píng)估（關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：焦慮、自我形象紊亂）雷公藤多苷可能引起肝功能損傷（需定期復(fù)查ALT、AST）。評(píng)估結(jié)束后，我們?cè)谧o(hù)士站進(jìn)行了簡(jiǎn)短討論：“張阿姨的皮膚屏障幾乎‘崩潰’，感染是當(dāng)前最大的威脅；但她的心理狀態(tài)如果不改善，可能會(huì)拒絕換藥甚至自行減藥——這兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)必須同時(shí)干預(yù)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與大皰破裂、糜爛及搔抓行為有關(guān)（首要問(wèn)題，直接影響感染控制）；有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、免疫抑制劑使用、高齡免疫力低下有關(guān)（動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)）；急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（影響患者依從性）；焦慮與疾病反復(fù)、形象改變及治療未知性有關(guān)（心理狀態(tài)影響生理恢復(fù)）；知識(shí)缺乏（特定）缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能（決定出院后風(fēng)險(xiǎn)控制）。這里需要特別說(shuō)明：護(hù)理診斷的排序并非固定，需根據(jù)患者狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如若患者突然出現(xiàn)高熱、創(chuàng)面膿性分泌物增多，“有感染的危險(xiǎn)”會(huì)立即升級(jí)為“感染”，成為首要診斷。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐冢?周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院前）”分層目標(biāo)，并匹配具體措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)控制創(chuàng)面滲出，降低感染風(fēng)險(xiǎn)措施：創(chuàng)面管理：①?lài)?yán)格無(wú)菌操作：換藥前手消2次（外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)），使用一次性無(wú)菌治療盤(pán)；②分層處理：大皰（直徑＞5cm）在低位用1ml注射器抽液（保留皰壁作為“生物敷料”），小水皰予無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)；糜爛面先用生理鹽水+3%過(guò)氧化氫溶液交替沖洗（清除分泌物），再用康復(fù)新液濕敷10分鐘（促進(jìn)修復(fù)），最后覆蓋銀離子敷料（抗菌）；③頻次調(diào)整：滲液多時(shí)每6小時(shí)換藥，滲液減少后改為每日1次。環(huán)境控制：將張阿姨調(diào)整至單人間（減少交叉感染），病房紫外線消毒每日2次（每次30分鐘），溫濕度維持22-24℃、50-60%（利于創(chuàng)面干燥）。目標(biāo)2：2周內(nèi)疼痛（瘙癢）評(píng)分≤3分，睡眠改善措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)控制創(chuàng)面滲出，降低感染風(fēng)險(xiǎn)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氯雷他定10mgqd（抗組胺），加巴噴丁0.1gtid（神經(jīng)痛緩解）；夜間瘙癢高峰前（21:00）增加一次爐甘石洗劑外涂（清涼止癢）。非藥物干預(yù)：①分散注意力：教張阿姨聽(tīng)評(píng)書(shū)（她年輕時(shí)愛(ài)聽(tīng)《岳飛傳》），女兒每晚陪她視頻聊天15分鐘；②物理止癢：用冰袋包裹薄毛巾輕敷瘙癢部位（每次不超過(guò)5分鐘，避免凍傷）；③修剪指甲：為張阿姨剪短指甲并磨平，睡前戴棉質(zhì)手套（防止無(wú)意識(shí)抓撓）。目標(biāo)3：出院前焦慮評(píng)分≤50分，掌握自我護(hù)理技能措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)控制創(chuàng)面滲出，降低感染風(fēng)險(xiǎn)心理支持：①每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，從“您以前教哪個(gè)年級(jí)？”“最喜歡的學(xué)生什么樣？”切入，逐步建立信任；②邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)歷（如68歲劉奶奶，同樣患大皰性類(lèi)天皰瘡，現(xiàn)在創(chuàng)面已愈合，定期復(fù)診）；③與醫(yī)生溝通，在病情允許時(shí)降低激素劑量（第10天甲潑尼龍減至32mg，張阿姨看到“藥量減少”后明顯放松）。健康教育：制作“一圖讀懂”手冊(cè)（包括換藥步驟、激素服用時(shí)間、需警惕的癥狀），用大字、圖標(biāo)代替專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；讓家屬參與換藥操作（女兒練習(xí)戴無(wú)菌手套、觀察滲液顏色），護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正。記得第7天換藥時(shí)，張阿姨突然說(shuō)：“小王護(hù)士，我今天自己看了創(chuàng)面——好像沒(méi)那么紅了?！蹦且豢?，我們知道這些措施真正“觸達(dá)”了患者。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“暗藏玄機(jī)”，需要護(hù)士有“偵探式”的觀察力。針對(duì)張阿姨，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：創(chuàng)面感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、創(chuàng)面滲液變渾濁（呈黃綠色）、有臭味、周?chē)つw紅腫范圍擴(kuò)大（＞創(chuàng)面邊緣2cm）、血常規(guī)中性粒細(xì)胞＞80%。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即采集創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（避開(kāi)已涂藥物區(qū)域）；加強(qiáng)換藥頻次（每4小時(shí)1次），必要時(shí)予慶大霉素溶液濕敷；通知醫(yī)生調(diào)整抗生素（本例第5天創(chuàng)面培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，換用萬(wàn)古霉素0.5gq8h靜滴）。激素相關(guān)不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：多飲多食（警惕高血糖）、腹痛（警惕消化性潰瘍）、腰背痛（警惕骨質(zhì)疏松）、情緒異常（如煩躁或抑郁）。護(hù)理措施：①每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（張阿姨第3天餐后血糖10.2mmol/L，予糖尿病飲食指導(dǎo)，第7天恢復(fù)至7.8mmol/L）；②予奧美拉唑20mgqd預(yù)防胃黏膜損傷；③指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd），協(xié)助床上翻身（避免腰部用力）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理措施：因張阿姨活動(dòng)減少（創(chuàng)面疼痛不敢動(dòng)），予氣壓治療每日2次（每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組10次）；臥床時(shí)抬高下肢15-20（促進(jìn)血液回流）。這些觀察不是“走流程”，而是需要護(hù)士“多一眼”：比如巡視時(shí)多問(wèn)一句“今天大便顏色正常嗎？”，換藥時(shí)多摸一下下肢皮膚溫度，這些細(xì)節(jié)往往能earlycatch（早期發(fā)現(xiàn)）并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埌⒁桃患议_(kāi)展了“一對(duì)一”健康教育，內(nèi)容聚焦“防復(fù)發(fā)、識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、會(huì)處理”。疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸按蟀捫灶?lèi)天皰瘡是免疫系統(tǒng)‘認(rèn)錯(cuò)了人’，攻擊了皮膚的‘膠水’（基底膜帶），所以會(huì)長(zhǎng)水皰。激素是幫您‘剎車(chē)’免疫系統(tǒng)，但需要慢慢減藥，不能突然停藥?！弊晕易o(hù)理01清潔：用38-40℃溫水淋?。ū苊馀菰瑁?，禁用肥皂（堿性刺激），用無(wú)菌棉簽輕拭創(chuàng)面（勿用力搓擦）；飲食：高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）促進(jìn)修復(fù)，避免辛辣（加重瘙癢），糖尿病飲食（控制主食量）；穿著：穿寬松純棉衣物（減少摩擦），新衣服洗后再穿（避免殘留柔順劑刺激）。0203用藥指導(dǎo)激素需“早餐后頓服”（減少對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制），漏服不補(bǔ)（避免次日加倍）；雷公藤需“餐中服用”（減少胃腸刺激），出現(xiàn)脫發(fā)、月經(jīng)紊亂（如果是育齡期）需及時(shí)就診；所有藥物需遵醫(yī)囑調(diào)整，不能因“創(chuàng)面好轉(zhuǎn)”自行減藥（張阿姨老伴反復(fù)問(wèn)：“是不是創(chuàng)面好了就能停藥？”我們用劉奶奶的例子說(shuō)明：“她當(dāng)初自行停藥，2周后水皰又長(zhǎng)出來(lái)了，教訓(xùn)很深刻”）。復(fù)診計(jì)劃出院后1周、2周、1個(gè)月門(mén)診復(fù)查（查血常規(guī)、肝腎功能、BP180抗體滴度）；01出現(xiàn)以下情況立即就診：水皰復(fù)發(fā)、發(fā)熱、黑便、下肢腫脹。02最后，我們給張阿姨一張“急救卡”（寫(xiě)有科室電話、需警惕的癥狀），她握著卡片說(shuō)：“有你們教的這些，我心里踏實(shí)多了?！?308總結(jié)總結(jié)這次查房，我們以張阿姨的護(hù)理過(guò)程為線，串聯(lián)起了皮膚病護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心環(huán)節(jié)：從精準(zhǔn)評(píng)估到動(dòng)態(tài)干預(yù)，從生理護(hù)理到心理支持，從院內(nèi)管理到院外延伸。01當(dāng)然，我們也反思了不足：比如早期對(duì)患者瘙癢的評(píng)估不夠細(xì)化（未使用“5D瘙癢評(píng)估量表”），后續(xù)需要加強(qiáng)專(zhuān)科評(píng)估工具的培訓(xùn)；另外，老年患者的家庭支持系統(tǒng)干預(yù)可以更深入（如指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)