一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)查房課件01前言前言作為一名從業(yè)12年的皮膚科臨床護(hù)理帶教老師，我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“皮膚病看似‘長(zhǎng)在體表’，實(shí)則是‘身心共病’的鏡子。”隨著環(huán)境變化、生活方式改變，近年來(lái)皮膚科門(mén)診量年均增長(zhǎng)8%，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、帶狀皰疹等慢性、復(fù)發(fā)性皮膚病占比超60%。這些患者不僅承受皮疹、瘙癢、疼痛的生理折磨，更因外觀改變、社交回避陷入焦慮甚至抑郁——2024年《中國(guó)皮膚病患者心理健康白皮書(shū)》顯示，73%的慢性皮膚病患者存在不同程度心理問(wèn)題。護(hù)理，正是連接“皮膚治療”與“身心康復(fù)”的關(guān)鍵紐帶。不同于其他科室，皮膚科護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)為王”：一次正確的皮膚清潔能減少30%的感染風(fēng)險(xiǎn)，一份個(gè)性化的保濕方案可縮短50%的皮疹修復(fù)期，而一次耐心的心理疏導(dǎo)或許能讓患者多堅(jiān)持1個(gè)月規(guī)范治療。前言今天的查房課件，我們以一例“重度斑塊型銀屑病合并焦慮”患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全流程拆解，既是對(duì)2025年新版《皮膚護(hù)理指南》的實(shí)踐驗(yàn)證，也是希望通過(guò)“真實(shí)案例+實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”，讓大家更深刻理解：皮膚病護(hù)理，是技術(shù)，更是溫度。02病例介紹病例介紹（查房前，我翻看著患者李女士的病歷，指尖停在“主訴”欄——“全身紅斑、脫屑10年，加重伴劇烈瘙癢2周”。推開(kāi)通向病房的門(mén)，42歲的李女士正背對(duì)著我們，反復(fù)摩挲手臂上覆蓋銀白色鱗屑的斑塊，動(dòng)作輕得像在觸碰易碎的瓷器。）基本信息：李女士，42歲，全職主婦，育有1女（15歲），無(wú)吸煙飲酒史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史?，F(xiàn)病史：10年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘紅斑，伴少量脫屑，未規(guī)范治療；近5年皮疹逐漸蔓延至軀干、四肢，冬重夏輕；2周前因女兒中考?jí)毫Υ?、熬夜照顧，皮疹爆發(fā)：全身紅斑面積＞30%（PASI評(píng)分18分），鱗屑厚積呈“蠣殼狀”，夜間瘙癢評(píng)分（NRS）7-8分，影響睡眠。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞百分比78%（正常50-70%）；血清IL-17A52pg/ml（正常＜15）；皮膚鏡顯示“點(diǎn)狀血管擴(kuò)張+角化不全”；心理評(píng)估（PHQ-9）得分為14分（中度抑郁）。治療方案：系統(tǒng)治療：司庫(kù)奇尤單抗（IL-17抑制劑）皮下注射，每周1次；局部治療：卡泊三醇軟膏（軀干四肢）+鹵米松乳膏（肘膝厚斑塊），每日2次；輔助治療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）隔日1次，每次2分鐘起始。（李女士轉(zhuǎn)頭時(shí)，我注意到她眼眶發(fā)青，勉強(qiáng)擠出的笑容里帶著疲憊：“護(hù)士，這皮屑每天掉一床，我女兒說(shuō)像下雪……我都不敢抱她?！边@句話像根針，扎得我心尖發(fā)疼——皮膚病的“痛”，從來(lái)不止于皮膚。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于《2025皮膚護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度對(duì)李女士進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估——聚焦“皮膚屏障”與“癥狀困擾”皮膚損害：全身紅斑覆蓋面積約35%（TBSA），以軀干、四肢伸側(cè)為主；斑塊邊界清晰，表面鱗屑厚積（可剝離，剝離后可見(jiàn)“薄膜現(xiàn)象”+“點(diǎn)狀出血”）；頭皮受累區(qū)毛發(fā)呈“束狀發(fā)”；雙小腿可見(jiàn)抓痕、血痂（患者自述“癢得睡不著，只能抓”）。伴隨癥狀：夜間瘙癢NRS評(píng)分7-8分（靜息狀態(tài)），活動(dòng)后加重；因脫屑量大（每日約5g），皮膚屏障受損嚴(yán)重（經(jīng)表皮失水量TEWL：軀干45g/hm2，正常＜20）；四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，但因斑塊增厚影響屈膝、握拳功能（ADL評(píng)分80分，輕度功能障礙）。心理評(píng)估——關(guān)注“病恥感”與“社會(huì)支持”李女士自述：“不敢穿短袖，怕別人盯著看”“買(mǎi)菜時(shí)故意走在最后”“和丈夫分房睡3個(gè)月了”；PHQ-9評(píng)分14分（中度抑郁），GAD-7焦慮量表得12分（中度焦慮）。社會(huì)支持：丈夫從事貨運(yùn)工作，常出差；女兒雖關(guān)心，但因中考?jí)毫o(wú)法提供持續(xù)陪伴；患者缺乏“病友圈”支持，認(rèn)為“別人治好了，我肯定治不好”。生活方式評(píng)估——尋找“誘因”與“改善空間”飲食：偏好辛辣（每日2次辣椒）、高糖（奶茶3杯/周）；清潔習(xí)慣：每日熱水燙洗（水溫＞45℃），使用肥皂清潔（pH＞9）；用藥依從性：既往外用藥“想起來(lái)涂”，生物制劑因擔(dān)心“副作用”僅注射2次（本次住院前自行停藥3個(gè)月）。（評(píng)估時(shí)，李女士反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我這病是不是治不好了？”她攥著床單的手指泛白，我握住她的手：“能控制的，我們一起找方法?！蹦且豢?，我更確信：護(hù)理評(píng)估的終點(diǎn)，是讓患者從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)參與”。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病斑塊、抓痕有關(guān)（依據(jù)：全身35%體表面積紅斑、鱗屑，伴抓痕血痂，TEWL升高）；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：NRS瘙癢評(píng)分7-8分，主訴“每晚睡＜4小時(shí)”）；焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、外觀改變、社會(huì)功能受限有關(guān)（依據(jù)：PHQ-914分，GAD-712分，自述“不敢社交”）；知識(shí)缺乏（疾病管理）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：外用藥不規(guī)律、生物制劑自行停藥、錯(cuò)誤清潔習(xí)慣）；護(hù)理診斷有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、抓痕暴露有關(guān)（依據(jù)：中性粒細(xì)胞百分比升高，鱗屑剝離后點(diǎn)狀出血）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“7天短期目標(biāo)+3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并細(xì)化為“基礎(chǔ)護(hù)理+?？谱o(hù)理+心理干預(yù)”三位一體的措施：目標(biāo)1：7天內(nèi)皮膚完整性改善，TEWL降至30g/hm2以下措施：清潔管理：指導(dǎo)溫水淋?。?2-35℃），每日1次，時(shí)間≤10分鐘；禁用肥皂，改用弱酸性（pH5.5）氨基酸沐浴露；淋浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的醫(yī)用類(lèi)護(hù)膚品，全身厚涂）。外用藥序貫：先涂卡泊三醇軟膏（調(diào)節(jié)角質(zhì)），1小時(shí)后涂鹵米松乳膏（抗炎），厚斑塊處封包（保鮮膜覆蓋30分鐘）；頭皮部位使用卡泊三醇搽劑（避免黏膩）。護(hù)理目標(biāo)與措施物理干預(yù)：NB-UVB照射前清潔皮膚，照射后2小時(shí)內(nèi)避免洗澡；觀察照射區(qū)反應(yīng)（紅斑≤2級(jí)，無(wú)水皰）。目標(biāo)2：3天內(nèi)夜間瘙癢評(píng)分降至4分以下，睡眠≥6小時(shí)/日措施：瘙癢控制：口服抗組胺藥（左西替利嗪，晚1片）；指導(dǎo)“冷濕敷替代抓撓”（4℃生理鹽水紗布敷瘙癢處，每次10分鐘）；修剪指甲（長(zhǎng)度＜指腹），戴棉質(zhì)手套入睡。環(huán)境調(diào)節(jié)：病房濕度維持50-60%（使用加濕器），溫度22-24℃；夜間拉窗簾，減少噪音（≤40分貝）。目標(biāo)3：7天內(nèi)焦慮/抑郁評(píng)分降低5分（PHQ-9≤9，GAD-7≤7）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：每日15分鐘“疾病認(rèn)知矯正”——用圖片對(duì)比展示規(guī)范治療前后皮疹變化（如科室內(nèi)“康復(fù)患者檔案”）；引導(dǎo)患者記錄“積極事件”（如“今天瘙癢輕了1小時(shí)”“女兒給我發(fā)了加油短信”）。社會(huì)支持搭建：聯(lián)系“銀屑病患者互助小組”，安排1名康復(fù)期患者視頻連線（分享“我用3個(gè)月控制皮疹”的經(jīng)驗(yàn)）；與家屬溝通，指導(dǎo)丈夫每日視頻問(wèn)候10分鐘，女兒周末陪診。目標(biāo)4：出院前掌握“用藥-清潔-復(fù)診”全流程知識(shí)措施：用藥教育：制作“外用藥步驟圖”（圖示“先保濕→再涂藥→厚斑塊封包”）；生物制劑注射演示（護(hù)士操作，患者復(fù)述步驟，家屬旁觀）；強(qiáng)調(diào)“擅自停藥可能誘發(fā)皮疹爆發(fā)”（用李女士本次加重的“壓力+停藥”案例對(duì)比）。護(hù)理目標(biāo)與措施生活方式指導(dǎo)：制定“飲食日記模板”（記錄每日飲食與皮疹變化），建議減少辣椒、奶茶，增加深海魚(yú)（富含Omega-3）、堅(jiān)果（維生素E）；發(fā)放“清潔工具包”（含溫度計(jì)、pH試紙、保濕劑小樣）。（查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士小吳現(xiàn)場(chǎng)演示了“冷濕敷”操作，李女士跟著學(xué)，笑著說(shuō)：“原來(lái)不用抓，敷一敷真的沒(méi)那么癢了！”這一刻，護(hù)理目標(biāo)不再是紙上的數(shù)字，而是患者眼里重新點(diǎn)亮的希望。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病治療中，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是皮膚感染與生物制劑不良反應(yīng)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：皮膚感染（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高）觀察要點(diǎn)：每日檢查皮疹區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛、膿皰（尤其抓痕處）；監(jiān)測(cè)體溫（≥37.5℃警惕感染）；復(fù)查血常規(guī)（中性粒細(xì)胞持續(xù)升高提示感染）。護(hù)理措施：感染早期（少量膿皰）用0.5%聚維酮碘溶液消毒，覆蓋無(wú)菌紗布；中重度感染（膿皰融合、發(fā)熱）及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，加用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用，必要時(shí)口服頭孢類(lèi)）。生物制劑不良反應(yīng)（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中）觀察要點(diǎn)：司庫(kù)奇尤單抗常見(jiàn)注射部位反應(yīng)（紅腫、瘙癢）、上呼吸道感染（鼻塞、咽痛）；罕見(jiàn)但嚴(yán)重的有結(jié)核激活（需提前篩查結(jié)核菌素試驗(yàn)）、炎癥性腸病加重（監(jiān)測(cè)腹痛、腹瀉）。護(hù)理措施：注射后留觀30分鐘，記錄注射部位反應(yīng)（用“紅-腫-熱-痛”4級(jí)評(píng)分）；指導(dǎo)患者記錄“用藥后癥狀日記”（如“第3天咽痛，第5天緩解”）；出院前強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱/腹痛需24小時(shí)內(nèi)就診”。（上周查房時(shí)，李女士注射部位出現(xiàn)輕微紅腫，我們立即用冷敷貼處理，2天后消退。她緊張地問(wèn)：“是不是藥有問(wèn)題？”我翻出《生物制劑不良反應(yīng)手冊(cè)》，指著“80%患者有輕中度局部反應(yīng)”的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：“這是正常的，說(shuō)明藥物在起效呢?！彼@才松了口氣——及時(shí)觀察、耐心解釋，是避免患者因恐慌停藥的關(guān)鍵。）07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“讓患者把知識(shí)變成習(xí)慣”。我們?yōu)槔钆吭O(shè)計(jì)了“三階教育法”：住院期（0-7天）：建立“基礎(chǔ)認(rèn)知”發(fā)放《銀屑病護(hù)理手冊(cè)》（含皮疹分期圖、外用藥步驟、瘙癢應(yīng)對(duì)技巧）；每日晨交班后用5分鐘“小課堂”解答疑問(wèn)（如“保濕劑要涂多厚？”“紫外線照完能洗澡嗎？”）；示范“鱗屑清理技巧”（用棉簽蘸生理鹽水軟化鱗屑，輕輕刮除，避免暴力撕扯）。2.出院后1個(gè)月：強(qiáng)化“行為習(xí)慣”建立“護(hù)士-患者-家屬”微信群，每日推送“溫馨提示”（如“今天濕度30%，記得多涂保濕劑”“明天該打生物制劑啦”）；要求患者每周上傳1次皮疹照片（用同一角度、自然光），護(hù)士評(píng)估后反饋“進(jìn)步點(diǎn)”（如“背部鱗屑變薄了”）。住院期（0-7天）：建立“基礎(chǔ)認(rèn)知”3.出院后3個(gè)月：實(shí)現(xiàn)“自主管理”指導(dǎo)使用“銀屑病管理APP”（記錄瘙癢評(píng)分、用藥情況、飲食），生成“趨勢(shì)圖”幫助患者直觀看到改善；預(yù)約“復(fù)診前指導(dǎo)”（如“復(fù)查前需空腹嗎？”“帶齊哪些資料？”），減少因準(zhǔn)備不足導(dǎo)致的復(fù)診延誤。（出院前一天，李女士把《護(hù)理手冊(cè)》翻得卷了邊，突然抬頭說(shuō)：“護(hù)士，我女兒說(shuō)要和我一起學(xué)這個(gè)，以后她幫我涂藥?！蹦且豢?，我知道健康教育成功了——它不僅教會(huì)患者，更激活了整個(gè)家庭的支持系統(tǒng)。）08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，李女士的皮疹已明顯變?。≒ASI評(píng)分降至9分），夜間能睡5-6小時(shí)，PHQ-9評(píng)分降到8分。她摸著手臂上的皮膚說(shuō)：“原來(lái)好好護(hù)理，真的能好?！边@句話，是對(duì)護(hù)理工作最樸實(shí)的肯定。皮膚病護(hù)理的本質(zhì)，是“用專業(yè)守護(hù)皮膚，用溫度治愈心靈”。從一例病例延伸，我們要記住：皮膚是“最大的器官”，護(hù)理需“細(xì)節(jié)到毫米”