一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)教材編寫(xiě)查房課件01前言前言站在病房走廊里，看著患者小陳掀起衣袖時(shí)下意識(shí)的躲閃動(dòng)作——他手臂上片狀的紅斑鱗屑已經(jīng)伴隨了他三年。這是我今天查房時(shí)最觸動(dòng)的畫(huà)面。作為從業(yè)十二年的皮膚科護(hù)士，我太清楚：皮膚病從來(lái)不是“只是皮膚的問(wèn)題”。它可能是糖尿病的皮膚表現(xiàn)，可能是免疫系統(tǒng)的“抗議信號(hào)”，更可能是壓垮患者心理防線(xiàn)的最后一根稻草。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、老齡化加劇及慢性病譜變遷，皮膚科住院患者中重癥藥疹、銀屑病紅皮病型、帶狀皰疹神經(jīng)痛等復(fù)雜病例占比已從2018年的23%攀升至2024年的41%（科室年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。這些患者不僅需要精準(zhǔn)的醫(yī)療干預(yù)，更需要系統(tǒng)化、個(gè)體化的護(hù)理支持——從創(chuàng)面管理到疼痛控制，從心理疏導(dǎo)到用藥監(jiān)護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響治療轉(zhuǎn)歸。前言正是基于這樣的臨床觀察，我們團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)了2025版皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理培訓(xùn)教材的編寫(xiě)。這份查房課件不僅是知識(shí)的梳理，更是臨床經(jīng)驗(yàn)的“傳幫帶”：我們希望通過(guò)真實(shí)病例的拆解，讓年輕護(hù)士理解“護(hù)理評(píng)估不是打勾填表，而是用眼睛觀察、用手觸摸、用心感受”；讓護(hù)理措施從“常規(guī)操作”升華為“有溫度的個(gè)體干預(yù)”。接下來(lái)，我將以近期管床的一例重癥銀屑病患者為例，展開(kāi)本次查房的核心內(nèi)容。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，45歲，建筑工程師，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重伴脫屑、發(fā)熱3天”于2024年11月15日收入我科?，F(xiàn)病史患者10年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘伸側(cè)紅斑，上覆銀白色鱗屑，診斷“尋常型銀屑病”，間斷外用藥（具體不詳）控制。3天前因連續(xù)加班、飲酒后，皮損迅速泛發(fā)全身，伴畏寒（體溫38.5℃）、劇烈瘙癢，自行外用“激素藥膏”無(wú)效，遂急診入院。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；吸煙15年（10支/日），飲酒5年（白酒約100ml/日）。查體T38.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚（除掌跖外）彌漫性潮紅，覆蓋大量片狀鱗屑，部分區(qū)域因搔抓可見(jiàn)點(diǎn)狀滲血；頭皮鱗屑堆積成束狀，指（趾）甲可見(jiàn)“頂針樣”凹陷；雙側(cè)腹股溝、腋窩皮現(xiàn)病史膚褶皺處浸漬發(fā)白，有異味。輔助檢查血常規(guī)：WBC12.6×10?/L（↑），NEUT%82%（↑）；CRP58mg/L（↑）；PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）28分（重度）；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；皮膚活檢提示“銀屑病紅皮病型”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估不能只盯著皮損，而要像剝洋蔥一樣逐層深入。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)：患者近3個(gè)月因項(xiàng)目趕工長(zhǎng)期熬夜（日均睡眠5小時(shí)），飲酒頻率增至每周4-5次——這是本次病情加重的明確誘因。既往治療中，患者因“藥膏見(jiàn)效慢”常自行停藥，對(duì)疾病慢性化認(rèn)知不足，存在“見(jiàn)好就收”的錯(cuò)誤觀念。身體狀況評(píng)估皮膚黏膜：全身90%體表面積受累，紅斑基礎(chǔ)上大量鱗屑，尤以軀干、四肢伸側(cè)為著；褶皺部位（腋窩、腹股溝）因汗液浸漬、摩擦，出現(xiàn)表皮剝脫，觸之有滲液，是潛在的感染高危區(qū)。01生命體征：持續(xù)低熱（38.5-39℃），需警惕感染或銀屑病本身的炎癥反應(yīng)；心率偏快（96次/分）與發(fā)熱、瘙癢導(dǎo)致的睡眠不足相關(guān)。02伴隨癥狀：患者主訴“夜間癢得睡不著，抓得滿(mǎn)床都是皮屑”，VAS瘙癢評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）7分（0-10分）；因大量脫屑（每日更換被單可見(jiàn)約50g鱗屑），擔(dān)心“會(huì)不會(huì)爛到骨頭里”。03心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“這個(gè)病是不是治不好？”“同事看到我這樣會(huì)不會(huì)嫌我臟？”——作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，他既焦慮疾病預(yù)后，又因外觀改變產(chǎn)生強(qiáng)烈自卑。其妻子雖陪同入院，但提及“他總說(shuō)沒(méi)事，沒(méi)想到會(huì)這么嚴(yán)重”，提示家庭支持系統(tǒng)存在信息不對(duì)等。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣患者的“真實(shí)困擾”：1皮膚完整性受損與銀屑病紅皮病型導(dǎo)致的表皮屏障破壞、搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身90%體表面積紅斑鱗屑，部分區(qū)域滲血）。2體溫過(guò)高與疾病活動(dòng)期炎癥反應(yīng)、潛在感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：T38.8℃，WBC及CRP升高）。3急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢評(píng)分7分，夜間睡眠受影響）。4焦慮與疾病反復(fù)、外觀改變及對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，表情緊張）。5知識(shí)缺乏（特定疾病）與未系統(tǒng)接受銀屑病健康教育、治療依從性差有關(guān)（依據(jù)：自行停藥、飲酒等誘因暴露史）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“解決患者的問(wèn)題”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷設(shè)定了可量化的目標(biāo)，并制定了具體措施。目標(biāo)1：入院72小時(shí)內(nèi)，皮膚滲血、浸漬部位減少50%，無(wú)新增感染灶措施：創(chuàng)面分層管理：軀干、四肢紅斑鱗屑區(qū)用32-35℃溫水清潔后，薄涂醫(yī)用凡士林（減少鱗屑黏附）；褶皺處（腋窩、腹股溝）用0.9%氯化鈉溶液棉簽輕拭，待干后涂氧化鋅軟膏（收斂、隔離），每日3次；滲血點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，避免摩擦。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取平臥位時(shí)抬高雙下肢15（促進(jìn)血液回流，減少下肢水腫加重皮損）；側(cè)臥位時(shí)在雙腿間墊軟枕（避免腹股溝皮膚直接摩擦）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（過(guò)低易致皮膚干燥，過(guò)高加重褶皺處浸漬），每日紫外線(xiàn)消毒2次（每次30分鐘，避開(kāi)患者治療時(shí)間）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫優(yōu)先：體溫＜38.5℃時(shí)，用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（避開(kāi)皮損區(qū)）；體溫≥38.5℃時(shí)，前額貼退熱貼（注意避開(kāi)眼周皮膚），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄。感染預(yù)警觀察：每4小時(shí)觀察褶皺處滲液顏色（黃色提示感染）、氣味（腐臭味為感染信號(hào)），定期復(fù)查血常規(guī)及CRP（入院后24小時(shí)、72小時(shí)各查1次）。目標(biāo)3：3天內(nèi)VAS瘙癢評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予左西替利嗪5mgqn（抗組胺），配合窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）照射（每日1次，起始劑量0.3J/cm2）——臨床觀察顯示，聯(lián)合治療比單用藥物止癢效果提升40%（本科室2023年病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)）。非藥物止癢：指導(dǎo)患者“拍而不抓”（用指腹輕拍瘙癢部位），提供壓力手套（通過(guò)外部壓力阻斷瘙癢-搔抓循環(huán)）；睡前播放輕音樂(lè)（選擇α波頻率音樂(lè)，研究顯示可降低瘙癢感知）。目標(biāo)4：5天內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從58分降至50分以下（正常≤50分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知重構(gòu)：用“銀屑病病程圖”向患者展示：“紅皮病期是急性期，通過(guò)治療2-4周可進(jìn)入穩(wěn)定期”，結(jié)合科內(nèi)康復(fù)患者的照片（經(jīng)同意），直觀呈現(xiàn)“治療后皮損消退情況”。家庭支持強(qiáng)化：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通，解釋“他現(xiàn)在需要的不是‘別擔(dān)心’，而是‘我陪你一起應(yīng)對(duì)’”，指導(dǎo)其每天留30分鐘聽(tīng)患者傾訴（不評(píng)判、不打斷）。目標(biāo)5：出院前掌握“用藥-誘因-復(fù)診”三位一體管理要點(diǎn)措施：個(gè)性化教育單：用圖文結(jié)合的方式標(biāo)注“他克莫司軟膏用于面部（避免激素依賴(lài)），卡泊三醇軟膏用于軀干（需避光）”，重點(diǎn)圈出“飲酒、熬夜、感冒”三大誘因。情景模擬：讓患者模擬“朋友約喝酒時(shí)”的應(yīng)對(duì)（如“我最近在治療皮膚病，醫(yī)生不讓喝，等好了再聚”），護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)反饋，增強(qiáng)行為改變信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病紅皮病型最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，每一個(gè)都可能延長(zhǎng)病程甚至危及生命，必須“眼尖、手快、心細(xì)”。低蛋白血癥觀察：注意患者有無(wú)下肢凹陷性水腫、晨起眼瞼水腫；每周監(jiān)測(cè)前白蛋白（比白蛋白更敏感）。護(hù)理：指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），避免空腹喝牛奶（易脹氣影響食欲）；靜脈補(bǔ)充人血白蛋白時(shí)，控制滴速（30滴/分）并觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。感染（以皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染最常見(jiàn)）觀察：重點(diǎn)看褶皺處及滲血點(diǎn)，若出現(xiàn)“紅腫熱痛”加劇、滲液變渾濁，或體溫持續(xù)＞39℃，立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，換藥時(shí)先清潔“相對(duì)干凈”的軀干，最后處理褶皺處；接觸患者前后用速干手消毒劑（含75%酒精），避免交叉感染。藥物不良反應(yīng)（以阿維A為例）觀察：用藥后3-7天易出現(xiàn)口干、唇炎、皮膚脫屑加重（屬正常反應(yīng)），但如果出現(xiàn)視力模糊（可能影響肝功能）、肌肉疼痛（警惕肌?。?，需立即停藥。護(hù)理：指導(dǎo)患者用潤(rùn)唇膏（無(wú)香料）緩解唇干，多飲水（每日1500-2000ml），避免日曬（阿維A可能增加光敏感）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們的健康教育要“貼地皮”——用患者能聽(tīng)懂的話(huà)，解決他最關(guān)心的問(wèn)題。疾病認(rèn)知“銀屑病不是傳染病，不會(huì)通過(guò)接觸傳染給家人；它像‘皮膚的感冒’，雖然會(huì)反復(fù)，但規(guī)范治療能控制得很好?！鄙罘绞斤嬍常杭尚晾保ㄈ缋苯?、芥末），但無(wú)需“發(fā)物全忌口”（瘦肉、雞蛋可吃）；多吃富含Omega-3的食物（如深海魚(yú)、亞麻籽），研究顯示能減輕炎癥。1皮膚護(hù)理：洗澡水溫＜38℃（太熱會(huì)破壞皮膚屏障），用中性沐浴露（pH5.5-7），洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（鎖住水分）。2誘因規(guī)避：備“誘因日記”，記錄每次復(fù)發(fā)前的事件（如“上周加班3天，第4天皮損加重”），幫助找到個(gè)人“觸發(fā)點(diǎn)”。3復(fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查PASI評(píng)分、肝腎功能；如果出現(xiàn)‘皮損2天內(nèi)擴(kuò)大’‘發(fā)熱＞38.5℃’，立即來(lái)急診?！蔽覀兘o患者一張“急救卡”，背面寫(xiě)著責(zé)任護(hù)士的電話(huà)——“有問(wèn)題先打這個(gè)，比直接跑醫(yī)院快。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我站在王XX床旁，他正對(duì)著鏡子用棉簽涂藥——?jiǎng)幼鞑辉倩艁y?！白o(hù)士，我昨天沒(méi)抓撓，感覺(jué)皮屑沒(méi)那么多了?！彼ь^笑，眼角還有沒(méi)擦凈的藥膏。這是護(hù)理最動(dòng)人的瞬間：不是完成了多少操作，而是讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)參與