一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)基地建設(shè)查房課件01前言前言站在2025年的春天，我望著護(hù)理培訓(xùn)基地新掛的“皮膚?？谱o(hù)理示范中心”銅牌，指尖輕輕拂過邊緣的燙金紋路，耳邊又回響起三年前科室晨會(huì)上主任的話：“皮膚病不是‘小毛病’，它直接影響患者的生活質(zhì)量，甚至心理健康——而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，是打開患者心門的第一把鑰匙?！边@三年來，我們從一間不足20平米的示教室起步，到如今擁有模擬病房、VR創(chuàng)面護(hù)理訓(xùn)練系統(tǒng)和全國皮膚專科護(hù)士進(jìn)修基地，每一步都踩著臨床的痛點(diǎn)：曾見過銀屑病患者因反復(fù)脫屑不敢參加女兒婚禮，見過特應(yīng)性皮炎患兒因夜間瘙癢抓得滿床血痕，也見過老年帶狀皰疹患者因神經(jīng)痛徹夜難眠……這些真實(shí)的場(chǎng)景讓我們確信：皮膚護(hù)理不僅是“換藥、涂藥”，更是一門融合了醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、人文關(guān)懷的綜合學(xué)科。今天的查房，我們以一例“泛發(fā)性尋常型銀屑病合并焦慮狀態(tài)”的患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長期管理，既是對(duì)臨床護(hù)理路徑的復(fù)盤，也是為培訓(xùn)基地新學(xué)員示范“如何用護(hù)理的溫度，讓皮膚病治療更完整”。02病例介紹病例介紹先給大家介紹今天的主角——張女士，42歲，企業(yè)行政主管。她是今年3月12日入院的，主訴“全身紅斑、脫屑伴瘙癢10年，加重2周”。我至今記得她第一次走進(jìn)病房時(shí)的模樣：淺灰色高領(lǐng)毛衣裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，連手腕都用絲巾纏住，摘下帽子時(shí)，頭皮可見大片銀白色鱗屑，發(fā)梢沾著皮屑。她坐下后反復(fù)摩挲著衣角，說：“護(hù)士，我是不是沒救了？上周部門團(tuán)建，同事遞飲料時(shí)碰到我手背，當(dāng)場(chǎng)就縮回手了……”現(xiàn)病史顯示，張女士10年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，未系統(tǒng)治療；5年前發(fā)展至軀干、四肢，外院診斷“尋常型銀屑病”，曾用激素軟膏、光療，癥狀時(shí)輕時(shí)重；2周前因工作壓力大、熬夜加班，皮疹泛發(fā)至全身，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡，自行搔抓后出現(xiàn)多處滲血。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無藥物過敏史；心理社會(huì)史：單親媽媽，獨(dú)自撫養(yǎng)12歲女兒，近期因女兒升學(xué)焦慮加重；輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（7.2%），C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常值＜10）；皮膚鏡顯示典型“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”及“點(diǎn)狀出血”；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（輕度焦慮）。病例介紹“她的皮疹分布很有特點(diǎn)，”主管醫(yī)生查房時(shí)指著病歷上的體查記錄：“軀干、四肢伸側(cè)為主，面部未累及，但頭皮、耳后、臍周是重災(zāi)區(qū)——這些隱蔽部位的瘙癢往往被忽視，卻是患者最痛苦的?！倍屛覀冴P(guān)注的，是她反復(fù)提到的“社交回避”：“我現(xiàn)在買衣服只買高領(lǐng)、長袖，夏天也不敢穿裙子……女兒學(xué)校開家長會(huì)，我都找借口不去。”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“看皮疹面積”。我們從“身體-心理-社會(huì)”三維展開，用了近3天時(shí)間完成系統(tǒng)評(píng)估。身體評(píng)估：首先是皮膚損害的動(dòng)態(tài)觀察。入院時(shí)，張女士全身皮疹面積占體表面積（BSA）約35%，紅斑基礎(chǔ)上覆蓋厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲液（尤其肘窩、腘窩等褶皺部位）；皮膚溫度：紅斑區(qū)皮溫較正常皮膚高1-2℃；觸診：皮疹邊緣稍隆起，質(zhì)地硬韌；主觀癥狀：瘙癢VAS評(píng)分7分（0-10分），夜間8-9分，影響睡眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分14分，提示重度睡眠障礙）；疼痛：僅在滲液部位有輕微灼痛（VAS2分）。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：我們用了“開放式提問+量表測(cè)評(píng)”結(jié)合的方式。第一次溝通時(shí)，她低頭說：“我其實(shí)最怕女兒嫌棄我。”追問下才知道，女兒曾問：“媽媽，你的皮膚是不是會(huì)傳染？”這句話成了她的心病。SAS評(píng)分58分，PHQ-9抑郁量表12分（輕度抑郁），社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）18分（低于正常20-40分），提示社會(huì)支持薄弱。輔助檢查關(guān)聯(lián)：血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞升高與瘙癢程度正相關(guān)；CRP升高提示存在慢性炎癥狀態(tài)；皮膚屏障功能檢測(cè)（經(jīng)表皮失水量TEWL）顯示皮疹區(qū)TEWL值35g/㎡h（正常＜15），說明屏障嚴(yán)重受損，這也是瘙癢反復(fù)、皮疹難愈的重要原因?！霸u(píng)估不是填表格，”帶教時(shí)我常跟學(xué)員說，“要蹲下來看患者撓癢的姿勢(shì)——張女士總用指關(guān)節(jié)搓頭皮，因?yàn)橹讣滋L怕抓破；她換衣服時(shí)背對(duì)著我們，說明對(duì)暴露皮膚有羞恥感；這些細(xì)節(jié)，比量表更能反映真實(shí)需求。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹、搔抓導(dǎo)致的皮膚屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：全身35%BSA紅斑、鱗屑、滲液；TEWL升高）；3舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、組胺釋放及神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7-9分，夜間睡眠障礙）；4焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、社交回避及家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，PHQ-912分，自述“怕女兒嫌棄”）；5知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及情緒管理知識(shí)（依據(jù)：既往未系統(tǒng)治療，自行搔抓，對(duì)疾病認(rèn)知停留在“治不好”層面）；護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：PSQI14分，夜間覺醒次數(shù)≥3次/晚）。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些診斷不是孤立的——瘙癢會(huì)加重焦慮，焦慮又會(huì)通過神經(jīng)-免疫軸加劇炎癥，形成“瘙癢-搔抓-炎癥-更瘙癢”的惡性循環(huán)。護(hù)理干預(yù)必須打破這個(gè)閉環(huán)，才能真正改善患者轉(zhuǎn)歸。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?cè)O(shè)定了“短期（1周）-中期（2周）-長期（出院后3個(gè)月）”分層目標(biāo)，并制定了“基礎(chǔ)護(hù)理+癥狀管理+心理干預(yù)+健康指導(dǎo)”的綜合措施。短期目標(biāo)（1周）：控制急性癥狀，緩解瘙癢，改善睡眠措施：皮膚屏障修復(fù)護(hù)理：采用“清潔-保濕-藥物”三步法。①清潔：用32-34℃溫水（避免熱水刺激），弱酸性泡沫清潔劑（pH5.5）輕柔清洗，每日1次（滲液部位用生理鹽水濕敷）；②保濕：選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的醫(yī)用保濕乳（如絲塔芙大白罐），每日3次（尤其沐浴后3分鐘內(nèi)），厚涂至“皮膚表面有光澤但不黏膩”；③藥物：遵醫(yī)囑外用卡泊三醇軟膏（早）+他克莫司軟膏（晚），涂藥前用棉簽清理鱗屑（避免暴力撕脫），注意皺褶部位薄涂，四肢伸側(cè)厚涂。瘙癢精準(zhǔn)干預(yù)：①物理止癢：冰袋包裹薄毛巾冷敷瘙癢部位（每次10分鐘，間隔1小時(shí)）；②藥物輔助：睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），聯(lián)合維生素B12穴位注射（曲池、血海）；③行為干預(yù)：指導(dǎo)“輕拍代替搔抓”，給患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間加戴），床頭放置壓力球（瘙癢時(shí)擠壓轉(zhuǎn)移注意力）。短期目標(biāo)（1周）：控制急性癥狀，緩解瘙癢，改善睡眠睡眠促進(jìn)：調(diào)整病房環(huán)境（夜間燈光調(diào)至30lux，白噪音機(jī)播放雨聲）；制定“睡前儀式”：21:00熱水泡腳（40℃，15分鐘）→21:30冥想放松（指導(dǎo)語：“感受呼吸從鼻腔進(jìn)入，流經(jīng)喉嚨，沉到腹部……”）→22:00服用助眠藥物（阿普唑侖0.4mg，短期使用）。（二）中期目標(biāo)（2周）：皮疹面積縮小至15%BSA，焦慮評(píng)分降至50分以下，建立正確的皮膚護(hù)理習(xí)慣措施：多學(xué)科協(xié)作（MDT）：聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），每周2次。第一次治療時(shí)，心理治療師用“認(rèn)知重構(gòu)”技術(shù)幫張女士糾正“同事嫌棄我”的歪曲認(rèn)知——她回憶團(tuán)建時(shí)同事縮手其實(shí)是因?yàn)椤白约菏直碀B液沾到對(duì)方”，而非“嫌棄”；我們則聯(lián)合營養(yǎng)師制定低GI飲食方案（減少精制糖攝入，增加Omega-3脂肪酸），研究顯示飲食干預(yù)可降低銀屑病炎癥反應(yīng)。短期目標(biāo)（1周）：控制急性癥狀，緩解瘙癢，改善睡眠護(hù)理操作示教：在培訓(xùn)基地模擬病房，我們用VR系統(tǒng)給張女士演示“正確清理鱗屑”的手法（用生理鹽水軟化后，棉簽從邊緣向中心輕推），并讓她在模型人上練習(xí)，直到能獨(dú)立操作；同時(shí)教會(huì)她“如何觀察皮疹變化”（比如鱗屑變薄、紅斑顏色轉(zhuǎn)淡是好轉(zhuǎn)信號(hào)）。（三）長期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：皮疹穩(wěn)定（PASI評(píng)分≤5），SAS評(píng)分≤40分，建立“治療-護(hù)理-隨訪”的自我管理體系措施：個(gè)性化隨訪方案：出院前建立“護(hù)士-患者-家屬”微信群，護(hù)士每周三固定時(shí)間視頻查房（檢查皮疹、用藥情況），女兒參與監(jiān)督（比如提醒媽媽按時(shí)涂保濕乳）；社交支持重建：推薦加入“銀屑病患者互助小組”，鼓勵(lì)張女士分享“我從不敢穿裙子到穿短袖的3個(gè)月”，用她的經(jīng)歷幫助他人，同時(shí)獲得正向反饋；短期目標(biāo)（1周）：控制急性癥狀，緩解瘙癢，改善睡眠預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“壓力管理”（教她用“478呼吸法”：吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒，每天3組），并制定“生活日志”（記錄睡眠、飲食、情緒與皮疹變化的關(guān)系）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、藥物不良反應(yīng)及心理問題惡化，我們?cè)谧o(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮疹區(qū)出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加劇、體溫＞37.5℃、血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高。張女士入院第5天，右肘窩滲液部位出現(xiàn)少量黃色分泌物，我們立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌）。護(hù)理措施：①加強(qiáng)局部消毒（0.5%碘伏擦拭），改用莫匹羅星軟膏（每日3次）；②暫停保濕乳（避免加重感染），改用無菌凡士林覆蓋；③監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)記錄1次；④指導(dǎo)患者避免抓撓感染區(qū)，修剪指甲（長度不超過指腹）。藥物不良反應(yīng)張女士使用卡泊三醇軟膏后第3天，訴用藥部位“灼痛明顯”，這是該藥物常見的局部刺激反應(yīng)（發(fā)生率約15%）。護(hù)理措施：①暫停用藥1天，觀察反應(yīng)；②恢復(fù)用藥時(shí)，改為“小范圍試用+逐步擴(kuò)大”（第1天涂1cm2，無不適后第2天涂2cm2）；③聯(lián)合保濕乳稀釋藥物（藥膏與保濕乳1:1混合），降低刺激性；④向患者解釋“這是藥物起效的正常反應(yīng)，通常1周內(nèi)會(huì)緩解”，避免其自行停藥。心理問題惡化住院第7天，張女士女兒來探視時(shí)說：“媽媽，我們班同學(xué)說銀屑病不傳染，我還把你的照片給他們看了！”本是暖心的話，卻讓張女士當(dāng)場(chǎng)流淚——她后來坦言：“我怕女兒被歧視，沒想到她這么勇敢……”這種“情感沖擊”可能誘發(fā)焦慮反彈。護(hù)理措施：①立即安排心理科緊急干預(yù)（支持性心理治療）；②與女兒溝通，指導(dǎo)她“用媽媽能接受的方式表達(dá)關(guān)心”（比如不說“我不嫌棄你”，而是“媽媽，你的皮膚和以前一樣好看”）；③護(hù)士增加陪伴時(shí)間（每天30分鐘“閑聊”，話題從女兒學(xué)校趣事到張女士年輕時(shí)的愛好），幫助她重建安全感。07健康教育健康教育出院前的健康教育，我們采用“一對(duì)一示教+書面手冊(cè)+視頻演示”三合一模式，確保張女士和家屬“聽得懂、記得住、做得對(duì)”。疾病知識(shí)用比喻法解釋銀屑?。骸澳愕钠つw像一塊‘超速運(yùn)轉(zhuǎn)的工地’，正常皮膚細(xì)胞28天更新一次，你的只需要3-5天，所以會(huì)堆積很多‘建筑垃圾’（鱗屑）。治療是讓‘工地’慢下來，護(hù)理則是幫你清理‘垃圾’、保護(hù)‘工地圍墻’（皮膚屏障）?！庇盟幹笇?dǎo)制作“用藥時(shí)間表”（貼在藥盒上）：01晚上8:00：他克莫司軟膏（褶皺部位、面部以外）03重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“藥膏要涂到‘看不見鱗屑’，但不要涂到正常皮膚；保濕乳是‘基礎(chǔ)工程’，必須堅(jiān)持一輩子。”05早上7:30：卡泊三醇軟膏（四肢伸側(cè)、軀干）02每日3次（早中晚）：醫(yī)用保濕乳（所有皮疹區(qū)及周圍正常皮膚）04生活方式STEP1STEP2STEP3飲食：忌辛辣、酒精、火鍋（張女士愛吃辣，我們建議用蔥、姜、蒜調(diào)味代替辣椒）；多吃深海魚（三文魚、秋刀魚）、堅(jiān)果（核桃、杏仁）；運(yùn)動(dòng)：推薦瑜伽、慢跑（避免出汗過多刺激皮膚），運(yùn)動(dòng)后立即洗澡并涂保濕乳；環(huán)境：家里濕度保持40-60%（用加濕器），避免養(yǎng)貓狗（皮屑可能誘發(fā)過敏）。復(fù)診計(jì)劃“不是好了就不用來！”我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“皮疹消退后，要每2周復(fù)診1次（前3個(gè)月），然后每月1次（3-6個(gè)月），穩(wěn)定后每3個(gè)月1次。如果出現(xiàn)‘皮疹突然變紅、瘙癢加劇、發(fā)燒’，立即來醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束了，但張女士的故事還在繼續(xù)——出院2個(gè)月時(shí)，她在微信群發(fā)了張照片：穿著淡藍(lán)色短袖，手臂上只有淡淡的色素沉著，配文“帶女兒去海邊玩，終于敢穿短袖了”。這讓我更深刻地理解：皮膚護(hù)