一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升策略研究查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭那位反復(fù)搔抓手臂的銀屑病患者，我想起去年科室開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)前的一幕——當(dāng)時(shí)一位新護(hù)士因?qū)ζつw病患者皮膚屏障修復(fù)知識(shí)掌握不足，誤將刺激性消毒液用于患者破損皮膚，導(dǎo)致局部感染加重。這讓我深刻意識(shí)到：在皮膚疾病發(fā)病率逐年攀升（據(jù)2023年《中國(guó)皮膚健康藍(lán)皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)皮膚病年就診量已超3.2億人次）、患者對(duì)護(hù)理服務(wù)精細(xì)化要求不斷提高的今天，護(hù)理人員的專業(yè)能力與服務(wù)質(zhì)量已成為影響治療效果和患者體驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本次查房聚焦“皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升”，既是對(duì)科室近一年來(lái)培訓(xùn)成果的檢驗(yàn)，也是探索如何通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、個(gè)性化護(hù)理策略，將“以患者為中心”的理念真正落地。我們選取了一例復(fù)雜銀屑病患者的全程護(hù)理作為切入點(diǎn)，希望通過(guò)“病例-評(píng)估-干預(yù)-反饋”的閉環(huán)分析，為護(hù)理同仁提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者王女士，45歲，主因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2024年11月15日入院。這是我第三次接診她——第一次是5年前她因?qū)こＰ豌y屑病初次就診，當(dāng)時(shí)皮疹僅分布于頭皮和雙肘；第二次是3年前轉(zhuǎn)為斑塊狀銀屑病，軀干出現(xiàn)錢幣大小紅斑；此次入院時(shí)，皮疹已泛發(fā)至全身，占體表面積（BSA）的35%，伴大量銀白色鱗屑，搔抓后可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽(yáng)性）。追問(wèn)病史，患者近年因工作壓力大，自行停用生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）3個(gè)月，期間未規(guī)律使用外用藥；既往有“慢性蕁麻疹”史，否認(rèn)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)??；家族中母親有銀屑病病史。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；心理狀態(tài)評(píng)估顯示SAS焦慮量表得分52分（輕度焦慮），自述“不敢穿短袖，同事總問(wèn)‘是不是傳染’，晚上癢得睡不著”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位反復(fù)發(fā)作、心理負(fù)擔(dān)重的患者，我們的護(hù)理評(píng)估從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)。1.生理評(píng)估：皮膚專科查體是關(guān)鍵。我們用游標(biāo)卡尺測(cè)量典型斑塊（背部最大斑塊約8cm×6cm），觀察鱗屑厚度（約2mm，易剝離）；用壓力測(cè)痛儀評(píng)估瘙癢程度（VAS評(píng)分7分，夜間靜息時(shí)可達(dá)9分）；檢查皮膚屏障功能——經(jīng)表皮失水量（TEWL）測(cè)定值為32g/(hm2)（正常＜15），提示屏障嚴(yán)重受損；同時(shí)觸診局部皮膚溫度（斑塊處較周邊高1.2℃，提示炎癥活躍）。2.心理評(píng)估：通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，患者因皮疹外觀產(chǎn)生強(qiáng)烈病恥感，近半年社交活動(dòng)減少70%；睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時(shí)），白天精力不足影響工作，形成“瘙癢-搔抓-焦慮-加重瘙癢”的惡性循環(huán)。護(hù)理評(píng)估3.社會(huì)支持評(píng)估：患者丈夫從事銷售工作，常出差，女兒在讀高中，家庭照護(hù)主要依賴患者自己；對(duì)銀屑病認(rèn)知存在誤區(qū)（認(rèn)為“治不好”“會(huì)傳染”），自行購(gòu)買偏方（含激素成分藥膏）涂抹，導(dǎo)致局部皮膚萎縮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：皮膚完整性受損（與銀屑病大量脫屑、搔抓導(dǎo)致表皮破損有關(guān)）；急性疼痛（瘙癢）（與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)）；焦慮（與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及社交回避有關(guān)）；知識(shí)缺乏（特定的）（缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及誘因控制的知識(shí)）；睡眠型態(tài)紊亂（與夜間劇烈瘙癢影響入睡及維持有關(guān)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“3天緩解癥狀、2周控制炎癥、1月建立自我管理能力”的分層目標(biāo)，并通過(guò)“培訓(xùn)-實(shí)踐-反饋”的閉環(huán)管理確保措施落實(shí)——這正是本次查房要重點(diǎn)分享的“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升策略”核心。皮膚完整性維護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)下的規(guī)范操作以往護(hù)理中，常因“隨便擦點(diǎn)藥膏就行”的觀念導(dǎo)致皮膚感染。為此，我們首先對(duì)全科護(hù)士開(kāi)展“皮膚病外用藥規(guī)范使用”專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：不同劑型（軟膏、乳膏、凝膠）的選擇依據(jù)（如斑塊型用軟膏封包，滲出期用溶液濕敷）、涂抹手法（指腹打圈輕涂，避免搓揉）、藥物間隔時(shí)間（激素類與維生素D3衍生物需間隔2小時(shí)）。落實(shí)到王女士身上：每日晨間護(hù)理時(shí)，先用32℃溫水（接近皮溫避免刺激）浸濕無(wú)菌紗布，輕敷斑塊5分鐘軟化鱗屑，再用棉簽卷除松動(dòng)鱗屑（避免硬揭）；然后涂抹卡泊三醇軟膏（非激素，用于軀干四肢），頭皮處使用煤焦油洗劑（抑制角質(zhì)增生）；夜間瘙癢高峰期前1小時(shí)，在易搔抓部位（手腕、小腿）涂抹含尿素（10%）的保濕軟膏（修復(fù)屏障），外覆薄型醫(yī)用敷料（減少摩擦）。瘙癢管理：多模式干預(yù)與動(dòng)態(tài)評(píng)估瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案。藥物上，除了醫(yī)生開(kāi)具的抗組胺藥（左西替利嗪），護(hù)理團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新使用“冷敷-按摩”序貫法：用4℃冷毛巾（包裹保鮮袋防滲漏）冷敷瘙癢部位3分鐘（降低神經(jīng)末梢敏感性），隨后用指腹以“井”字法輕壓按摩（刺激壓力感受器，阻斷瘙癢信號(hào)傳導(dǎo)），每日3-4次。動(dòng)態(tài)評(píng)估方面，我們制作了“瘙癢日記表”，指導(dǎo)患者記錄瘙癢時(shí)間（是否與飲食、情緒相關(guān)）、程度（VAS評(píng)分）、緩解方式，護(hù)士每班查看并調(diào)整方案。入院第3天，王女士的VAS評(píng)分從7分降至4分，夜間睡眠延長(zhǎng)至5小時(shí)。心理護(hù)理：從“說(shuō)教”到“共情”的轉(zhuǎn)變過(guò)去我們常說(shuō)“別焦慮，心態(tài)好病就好得快”，但患者反饋“聽(tīng)了更煩”。這次我們引入“敘事護(hù)理”培訓(xùn)，要求護(hù)士“先傾聽(tīng)，再回應(yīng)”。第一次訪談時(shí)，王女士哭著說(shuō)：“我不敢去女兒家長(zhǎng)會(huì)，怕別的家長(zhǎng)嫌棄她有個(gè)‘皮膚病媽媽’。”我們沒(méi)有急于安慰，而是遞上紙巾說(shuō)：“您愿意多說(shuō)說(shuō)這種擔(dān)心嗎？”當(dāng)她傾訴完，我們拿出科室整理的“銀屑病患者社交支持案例集”（包括患者戴防曬袖套參加活動(dòng)、公開(kāi)科普疾病等故事），并聯(lián)系了一位已臨床治愈的老患者視頻交流。入院第5天，王女士主動(dòng)提出“想試著戴薄紗袖套去樓下散步”。知識(shí)教育：從“填鴨式”到“情景模擬”的升級(jí)傳統(tǒng)健康教育是發(fā)手冊(cè)、讀條文，患者記不住。我們開(kāi)展“護(hù)理培訓(xùn)-患者教育雙軌制”：護(hù)士先通過(guò)模擬演練掌握教育技巧（如用模型演示正確涂藥手法），再對(duì)患者進(jìn)行“三步教學(xué)法”——演示（護(hù)士操作）、回示（患者模仿）、糾正（指出問(wèn)題）。針對(duì)王女士“不敢用生物制劑”的顧慮，我們用3D動(dòng)畫(huà)演示藥物作用機(jī)制（靶向抑制IL-17A），并展示科室生物制劑使用患者的療效對(duì)比圖（治療12周BSA從40%降至5%）。入院第7天，她主動(dòng)表示“愿意重啟生物制劑治療”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病的并發(fā)癥可能“藏得很深”——比如，約30%患者會(huì)發(fā)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎，但早期僅表現(xiàn)為“手指晨僵”；大面積脫屑會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)流失（王女士入院時(shí)血清白蛋白38g/L，略低于正常40-55g/L）；長(zhǎng)期搔抓還可能誘發(fā)皮膚感染（我們觀察到她左小腿有2處0.5cm×0.5cm的小膿皰，伴局部皮溫升高）。針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，我們建立了“三級(jí)觀察體系”：責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)查看皮膚（重點(diǎn)是褶皺部位、搔抓頻繁區(qū)），記錄膿皰數(shù)量、范圍；每日監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)（C反應(yīng)蛋白）；每周檢測(cè)白蛋白、電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)小腿膿皰后，立即停用刺激性藥膏，改用0.05%氯己定溶液濕敷（每日2次，每次10分鐘），3天后膿皰干涸結(jié)痂。同時(shí)指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），入院第10天白蛋白升至42g/L。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是“最后一課”，而是“長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)”。我們?yōu)橥跖恐贫恕?-3-6”隨訪計(jì)劃（出院1周、3周、6周電話隨訪），并發(fā)放“個(gè)性化護(hù)理手冊(cè)”（內(nèi)附：①用藥時(shí)間表——生物制劑注射日提醒；②皮膚護(hù)理流程——晨/晚護(hù)理步驟圖；③誘因預(yù)警清單——如“飲酒、熬夜后皮疹可能加重”；④心理調(diào)節(jié)工具——正念呼吸法步驟）。特別設(shè)計(jì)了“家庭護(hù)理考核”：讓王女士的丈夫現(xiàn)場(chǎng)演示“如何正確為她背部涂藥”（需注意：沿皮膚紋理方向，避免來(lái)回摩擦），考核通過(guò)后才辦理出院。出院時(shí)她笑著說(shuō)：“以前總覺(jué)得護(hù)理就是‘擦藥’，現(xiàn)在才知道，你們教我的這些，比吃藥還管用?！?8總結(jié)總結(jié)這次查房，我們以一例銀屑病患者的全程護(hù)理為樣本，驗(yàn)證了“系統(tǒng)化護(hù)理培訓(xùn)+個(gè)性化服務(wù)策略”對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量的顯著作用：王女士住院14天，BSA降至12%，VAS瘙癢評(píng)分穩(wěn)定在2分，SAS焦慮評(píng)分降至40分（正常），出院1個(gè)月隨訪顯示皮疹無(wú)復(fù)發(fā)。但我們也意識(shí)到，皮膚護(hù)理的提升是“永遠(yuǎn)進(jìn)行時(shí)”——未來(lái)，我們計(jì)劃將培訓(xùn)范圍擴(kuò)展至“社區(qū)護(hù)士”（很多皮膚病患者首診在社區(qū)），開(kāi)發(fā)“皮膚病護(hù)理數(shù)字題庫(kù)”（利用AI模擬不同