一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升社會(huì)需求調(diào)研查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，我愈發(fā)深刻地感受到：皮膚病護(hù)理早已不是“抹藥膏、看皮疹”的簡單操作，而是一門融合了皮膚生理、心理支持、健康教育甚至社會(huì)認(rèn)知干預(yù)的綜合學(xué)科。去年冬季，我參與了一項(xiàng)覆蓋3個(gè)城市、12家三甲醫(yī)院皮膚科的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量調(diào)研，數(shù)據(jù)令人警醒——78%的患者認(rèn)為“護(hù)理人員對皮膚護(hù)理的專業(yè)性指導(dǎo)不足”，62%的年輕患者因“護(hù)理過程缺乏人文關(guān)懷”產(chǎn)生過轉(zhuǎn)院念頭，更有34%的慢性病患者因“未掌握正確的日常護(hù)理方法”導(dǎo)致病情反復(fù)。這些數(shù)字像一記重錘，敲打著每一位皮膚科護(hù)理人的神經(jīng)。今天的查房，我們以一例“重度尋常型銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者為切入點(diǎn)，既是對臨床護(hù)理實(shí)踐的復(fù)盤，也是對“如何通過護(hù)理培訓(xùn)提升服務(wù)質(zhì)量”這一社會(huì)需求的具象化探索。作為工作12年的皮膚科責(zé)任護(hù)士，我始終相信：當(dāng)護(hù)理人員的專業(yè)能力與人文溫度同頻共振時(shí)，治愈的不僅是皮膚的創(chuàng)面，更是患者被病痛割裂的生活。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角——42歲的李女士。她是一名中學(xué)語文老師，性格開朗，卻在2023年春季因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢3個(gè)月”首次就診。初期她以為是普通過敏，自行涂抹激素藥膏后癥狀反復(fù)，2024年11月因“皮疹泛發(fā)至90%體表面積，伴關(guān)節(jié)腫痛”收入我科。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓125/75mmHg；頭面、軀干、四肢可見大片浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液、血痂，尤以雙下肢伸側(cè)為甚（PASI評分28分，屬重度）；關(guān)節(jié)評估示雙腕、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛（+）；實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白22mg/L（正常＜10），血沉35mm/h（正常0-20），提示炎癥活動(dòng)；心理量表評估（GAD-7焦慮量表）得分15分，提示中度焦慮。病例介紹李女士入院后，我們采用“生物制劑（司庫奇尤單抗）+局部煤焦油軟膏+窄譜中波紫外線（NB-UVB）”綜合治療方案。但治療第5天，她突然拒絕繼續(xù)照光，說“皮膚灼痛像被火燒”，夜間因瘙癢只能睡2-3小時(shí)，甚至哭著說“活著不如死了痛快”。這讓我意識(shí)到：單純控制皮損遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們需要重新梳理護(hù)理邏輯——從“治病”轉(zhuǎn)向“治人”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士的情況，我們啟動(dòng)了多維度護(hù)理評估。首先是身體評估：除了常規(guī)觀察皮損面積、厚度、滲液情況，重點(diǎn)關(guān)注“瘙癢-搔抓-加重”的惡性循環(huán)——她的指甲因頻繁搔抓留有血痕，雙小腿可見新舊交替的抓痕，部分區(qū)域已出現(xiàn)色素沉著；皮膚屏障功能檢測（經(jīng)表皮失水量TEWL）顯示軀干區(qū)域達(dá)32g/hm2（正常＜15），提示屏障嚴(yán)重受損；疼痛評估（NRS數(shù)字評分法）日間瘙癢4-5分，夜間靜息狀態(tài)下升至7-8分，直接影響睡眠。其次是心理社會(huì)評估：李女士提到“學(xué)生看到我手臂上的鱗屑會(huì)躲著走”“丈夫雖然不說，但我能感覺到他嫌棄”，這些社會(huì)反饋加劇了她的自我否定；她反復(fù)詢問“這個(gè)病是不是治不好了？”“會(huì)不會(huì)遺傳給女兒？”，顯示出對疾病認(rèn)知的嚴(yán)重不足。家庭支持方面，其丈夫工作繁忙，女兒在讀高中，日常主要由65歲的母親陪護(hù)，老人對皮膚病護(hù)理知識(shí)幾乎空白，常自行用熱水燙洗患處“止癢”，反而加重了皮膚損傷。護(hù)理評估最后是生活質(zhì)量評估：DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評分24分（0-30分，越高影響越大），具體表現(xiàn)為：因皮損不敢穿短袖、裙子（社會(huì)活動(dòng)受限）；夜間瘙癢導(dǎo)致白天精力差，無法完成備課（職業(yè)功能受損）；夫妻性生活暫停（親密關(guān)系影響）；甚至拒絕參加女兒的家長會(huì)（家庭角色缺失）。這些評估結(jié)果像一幅“疾病影響圖譜”，讓我們清晰看到：李女士的痛苦不僅來自皮膚，更來自疾病對其社會(huì)角色、自我認(rèn)同的全面沖擊。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)：依據(jù)是全身90%體表面積紅斑鱗屑，部分區(qū)域滲液、血痂，TEWL升高。急性疼痛/瘙癢與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)：依據(jù)是NRS評分日間4-5分、夜間7-8分，患者主訴“像有螞蟻爬”“抓得血肉模糊才舒服”。焦慮與疾病反復(fù)、社會(huì)歧視、治療效果不確定有關(guān)：依據(jù)是GAD-7評分15分，患者出現(xiàn)拒絕治療、自我否定等行為。知識(shí)缺乏（特定）缺乏銀屑病規(guī)范護(hù)理、家庭照護(hù)相關(guān)知識(shí)：依據(jù)是患者及家屬存在“熱水燙洗”“自行調(diào)整藥膏用量”等錯(cuò)誤行為。32145護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂與夜間瘙癢加劇有關(guān)：依據(jù)是患者主訴“每晚只能睡2-3小時(shí)”，晨起有頭暈、乏力等癥狀。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚損傷引發(fā)瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足加重焦慮，焦慮又導(dǎo)致搔抓行為升級(jí)，形成“病理-心理”的惡性循環(huán)。護(hù)理干預(yù)必須打破這個(gè)鏈條，才能實(shí)現(xiàn)真正的改善。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周內(nèi)瘙癢評分降至4分以下，睡眠時(shí)長達(dá)5小時(shí)以上；2周內(nèi)皮損滲出減少、血痂脫落，患者主動(dòng)參與護(hù)理；出院前掌握家庭護(hù)理技巧，焦慮評分降至7分以下”的分層目標(biāo)，并實(shí)施“三維度干預(yù)”：生理維度：精準(zhǔn)控制癥狀，修復(fù)皮膚屏障這是一切護(hù)理的基礎(chǔ)。我們首先規(guī)范了局部護(hù)理流程：晨間用37℃生理鹽水紗布濕敷滲液處（每次10分鐘，避免長時(shí)間浸泡），待表面干燥后薄涂卡泊三醇軟膏（指節(jié)單位法：每1cm2皮膚需0.5g藥膏，用食指第一節(jié)長度藥膏可覆蓋2個(gè)手掌面積）；夜間清潔后先涂抹醫(yī)用保濕乳（神經(jīng)酰胺類，pH5.5-6.0），10分鐘后疊加煤焦油軟膏（厚涂，用保鮮膜封包2小時(shí)增強(qiáng)滲透）。過程中反復(fù)向李女士演示“輕拍代替搔抓”的技巧，在她床頭放置按壓球，瘙癢發(fā)作時(shí)引導(dǎo)她通過擠壓球轉(zhuǎn)移注意力。針對瘙癢管理，我們聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整了用藥：在原有抗組胺藥（左西替利嗪）基礎(chǔ)上，加用加巴噴?。ㄆ鹗?00mg/晚，根據(jù)耐受度調(diào)整），并配合冷敷（4℃濕毛巾包裹保鮮袋，每次5-8分鐘）。記得第一次教她冷敷時(shí)，她猶豫地說：“以前用熱水燙才舒服，冷敷會(huì)不會(huì)更癢？”我握著她的手，用自己的手腕試了試溫度：“您看，這個(gè)溫度剛好讓血管收縮，能減輕炎癥，咱們慢慢來，我陪著您?！毙睦砭S度：重建自我認(rèn)同，緩解焦慮心理護(hù)理不是簡單的“說幾句安慰話”。我們?yōu)槔钆恐贫恕罢J(rèn)知行為干預(yù)計(jì)劃”：第一天，用銀屑病病理動(dòng)畫講解“皮膚為什么會(huì)脫屑”“搔抓為何會(huì)加重病情”，糾正她“這病是‘臟病’”的錯(cuò)誤認(rèn)知；第三天，安排她與一位已臨床治愈的老患者視頻連線，聽對方講述“從不敢出門到參加馬拉松”的經(jīng)歷；第五天，鼓勵(lì)她記錄“護(hù)理日記”，每天寫下“今天皮損好轉(zhuǎn)的1個(gè)細(xì)節(jié)”（比如“胳膊上的鱗屑變薄了”）“今天我忍住沒抓的1次經(jīng)歷”，逐漸培養(yǎng)正性反饋。她的丈夫起初不太理解“為什么護(hù)理還要管心理”，我們便邀請他參與“家庭支持培訓(xùn)”：教他如何用“共情式溝通”代替“別瞎想”——當(dāng)李女士說“我太丑了”，可以回應(yīng)“我知道你現(xiàn)在很難受，這些皮疹只是暫時(shí)的，我會(huì)和你一起面對”；教他觀察妻子的情緒變化，比如“如果她連續(xù)兩天不梳頭，可能是焦慮加重了”。有天查房，我看到李女士的床頭多了一束花，她笑著說：“我老公昨天下班特意買的，說‘我老婆戴花最好看’?！蹦且豢?，我知道心理護(hù)理的種子開始發(fā)芽了。知識(shí)維度：構(gòu)建“醫(yī)院-家庭”延續(xù)護(hù)理體系我們制作了“銀屑病家庭護(hù)理手冊”，用漫畫+文字的形式講解“正確洗澡三要素”（水溫＜38℃，時(shí)間＜15分鐘，不用肥皂）、“藥膏涂抹三步法”（清潔→保濕→藥物）、“復(fù)發(fā)預(yù)警信號(hào)”（比如新發(fā)小紅點(diǎn)、咽痛）?？紤]到李女士的母親文化程度不高，我們用方言錄制了“護(hù)理口訣”：“水溫別高像溫水，擦藥先薄后厚推；癢了輕拍別抓撓，保濕一天三次好?！背鲈呵埃覀兡M了“家庭場景考核”：讓李女士母女現(xiàn)場演示“如何給背部涂藥”（一人拿鏡子指引位置，一人用棉棒涂抹）、“如何處理突發(fā)瘙癢”（先冷敷，再口服備用抗組胺藥）。當(dāng)李女士的女兒熟練地說出“媽媽，您的TEWL值高，一定要多涂保濕乳”時(shí)，我知道，延續(xù)護(hù)理的鏈條已經(jīng)接通。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者因皮膚屏障受損、免疫異常，易并發(fā)感染、皮膚屏障功能障礙，長期焦慮還可能誘發(fā)抑郁。在李女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：皮膚感染觀察要點(diǎn)：每日檢查皮損是否出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液增多、有膿性分泌物，監(jiān)測體溫（＞37.5℃需警惕）。李女士入院第7天，左小腿出現(xiàn)2cm×2cm的紅腫區(qū)，觸痛明顯，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整局部用藥為莫匹羅星軟膏，加強(qiáng)無菌操作（換藥前嚴(yán)格手消毒，使用一次性無菌棉簽），3天后紅腫消退。皮膚屏障功能進(jìn)一步受損觀察要點(diǎn)：定期用TEWL檢測儀測量（每周2次），關(guān)注患者是否出現(xiàn)“皮膚緊繃感加重”“涂藥時(shí)刺痛”等主訴。我們指導(dǎo)李女士避免使用含酒精、香精的護(hù)膚品，推薦使用“乳劑＞霜?jiǎng)拒浉唷钡谋駝ㄈ閯└孜?，適合日間；軟膏封閉性好，適合夜間），2周后她的軀干TEWL降至21g/hm2，自覺“皮膚沒那么干得疼了”。心理問題加重觀察要點(diǎn)：注意患者是否出現(xiàn)“興趣減退”（比如不再關(guān)心女兒學(xué)習(xí)）、“睡眠障礙加重”（整夜難眠）、“自殺傾向言語”（如“活著沒意思”）。我們建立了“情緒日志”，要求李女士每天用0-10分評估“今天的心情”，當(dāng)她連續(xù)3天評分＜3分時(shí)，立即聯(lián)系心理科會(huì)診。幸運(yùn)的是，通過家庭支持和認(rèn)知干預(yù)，她的GAD-7評分在出院前降至8分，達(dá)到輕度焦慮水平。這些并發(fā)癥的預(yù)防與處理，需要護(hù)理人員具備“早發(fā)現(xiàn)、快反應(yīng)”的能力，而這正是護(hù)理培訓(xùn)中需要強(qiáng)化的——不僅要教“怎么做”，更要教“為什么這么做”“怎么觀察變化”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”。針對李女士的情況，我們分三個(gè)層面開展：患者層面：賦能自我管理教會(huì)她識(shí)別“誘因清單”：感冒（鏈球菌感染是銀屑病誘因）、熬夜（睡眠不足降低免疫力）、情緒波動(dòng)（壓力激素升高加重炎癥）。她出院時(shí)，我們送了她一個(gè)“健康手賬本”，內(nèi)頁有“體溫記錄”“用藥提醒”“情緒日記”，封面上寫著：“你的皮膚會(huì)說話，記錄它的變化，就是和它和解的開始。”家屬層面：培養(yǎng)照護(hù)同盟我們組織了“家屬工作坊”，教李女士的丈夫和母親如何“觀察皮損變化”（比如“鱗屑從厚變薄是好轉(zhuǎn)”）、“應(yīng)對瘙癢發(fā)作”（準(zhǔn)備冷敷袋、轉(zhuǎn)移注意力游戲）、“提供情感支持”（擁抱比“別難過”更有力量）。她母親后來告訴我：“以前看閨女抓得流血，我比她還急，現(xiàn)在知道怎么幫她了，心里踏實(shí)多了。”社區(qū)層面：延伸護(hù)理觸角聯(lián)系李女士所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立“銀屑病患者檔案”，安排護(hù)士每2周隨訪1次（電話或上門），重點(diǎn)指導(dǎo)“季節(jié)交替期護(hù)理”（秋冬干燥需增加保濕次數(shù)）、“用藥依從性”（生物制劑需按時(shí)注射）。我們還聯(lián)合社區(qū)開展“皮膚健康科普講座”，用李女士的案例講解“銀屑病不傳染”，幫助她重新融入社區(qū)——聽說最近她已經(jīng)能戴著薄紗手套，在小區(qū)花園和其他家長聊天了。健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理健康”，讓家屬從“旁觀者”變成“照護(hù)者”，讓社區(qū)從“排斥地”變成“支持網(wǎng)”。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們以李女士的案例為鏡，照見了皮膚病護(hù)理的多重維度：它需要護(hù)理人員既有“看皮疹”的專業(yè)眼光，又有“看人心”的共情能力；既需要掌握“涂藥膏”的操作技巧，又需要具備“教方法”的教育能力；既需要關(guān)注“院內(nèi)護(hù)理”的即時(shí)效果，更需要構(gòu)建“院外延續(xù)”的長期支持?；氐阶畛醯纳鐣?huì)需求調(diào)研——當(dāng)患者不再滿足于“治好病”，而是追求“有尊嚴(yán)地生