一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升生態(tài)護(hù)理理念應(yīng)用查房課件01前言前言作為一名在皮膚科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長，我常想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的一句話：“皮膚病看似長在‘表面’，卻連著患者的‘里子’——身體的痛苦、心理的自卑、生活的困擾，哪一樣都不能輕視?！边@些年，隨著學(xué)科發(fā)展，我們越來越意識到：皮膚病護(hù)理絕不是簡單的“涂藥換藥”，而是需要從生物、心理、社會多個維度構(gòu)建“生態(tài)護(hù)理”體系。2023年，我們科室承接了醫(yī)院“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升”重點(diǎn)項(xiàng)目，在反復(fù)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)：盡管護(hù)士的基礎(chǔ)操作技能扎實(shí)，但對患者整體需求的關(guān)注仍有不足——比如，有的護(hù)士只盯著皮損改善，卻忽略了患者因瘙癢失眠導(dǎo)致的焦慮；有的側(cè)重用藥指導(dǎo)，卻沒注意到患者居住環(huán)境潮濕可能加重濕疹。這讓我們開始思考：如何讓護(hù)理更“接地氣”“有生氣”？前言“生態(tài)護(hù)理”理念恰好給出了答案。它強(qiáng)調(diào)“人-環(huán)境-健康”的動態(tài)平衡，要求護(hù)士像“園丁”一樣，既關(guān)注患者這個“主株”的狀態(tài)，也打理好周圍“土壤”（家庭支持、居住環(huán)境）、“氣候”（心理狀態(tài)、社會認(rèn)知），最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理效果的可持續(xù)性。今天，我將以近期科室一例典型的銀屑病患者查房為例，結(jié)合我們開展的護(hù)理培訓(xùn)實(shí)踐，和大家分享生態(tài)護(hù)理理念如何貫穿皮膚病護(hù)理全流程，進(jìn)而提升服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上個月重點(diǎn)查房的病例——56歲的張叔。張叔是退休工人，因“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2024年11月15日入院。10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，逐漸擴(kuò)大融合，覆蓋銀白色鱗屑，冬季加重，曾在外院診斷為“尋常型銀屑病”，間斷使用激素軟膏，癥狀反復(fù)。2周前因受涼感冒后全身皮損爆發(fā)，軀干、四肢可見大片紅斑，上覆厚層鱗屑，伴夜間瘙癢（VAS評分7分），影響睡眠，自行加大激素用量無效，遂來我院。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、過敏史。家庭情況：與妻子同住，兒子在外地工作；居住環(huán)境為老小區(qū)一樓，采光差，衛(wèi)生間有霉斑；日常飲食偏咸，喜飲酒（每日約2兩白酒）。病例介紹入院查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚可見散在至融合性紅斑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；頭皮可見束狀發(fā)；雙小腿皮膚干燥脫屑，無滲液、感染。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10）；皮膚鏡檢查符合銀屑病特征；肝腎功能、電解質(zhì)未見異常。張叔入院時情緒低落，反復(fù)說：“這病治不好，癢得整宿睡不著，活著遭罪。”他妻子在旁抹淚：“我天天給他擦藥，可總反復(fù)，是不是我們護(hù)理得不對？”這個病例很典型——既有銀屑病本身的慢性、復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，又疊加了環(huán)境、心理、生活方式等多重因素。如何用生態(tài)護(hù)理理念“破局”？我們的查房從這里開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是生態(tài)護(hù)理的“探路石”。我們打破了以往“只查皮損、不問其他”的模式，從“生物-心理-社會-環(huán)境”四個維度展開。生物維度評估基礎(chǔ)疾?。焊哐獕嚎刂屏己?，無感染、肝腎功能異常。05癥狀：瘙癢VAS評分7分（夜間加重），影響睡眠（每日睡眠＜4小時）；03重點(diǎn)關(guān)注皮損特征、癥狀及基礎(chǔ)健康狀況：01皮膚屏障：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測示軀干局部達(dá)35g/hm2（正常＜15），提示屏障功能嚴(yán)重受損；04皮損范圍：PASI評分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）12分（中重度）；02心理維度評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，張叔得分58分（輕度焦慮），主要源于：疾病反復(fù)帶來的“失控感”（“治了10年，越來越重，是不是沒希望了？”）；瘙癢導(dǎo)致的睡眠剝奪（“白天沒精神，覺得自己是累贅”）；社會形象焦慮（“不敢穿短袖，怕別人盯著看”）。社會維度評估1家庭支持：妻子護(hù)理意愿強(qiáng)，但缺乏專業(yè)指導(dǎo)（“我就用熱毛巾給他擦，覺得能止癢，沒想到越擦越干”）；2社會角色：退休后社交減少（“以前愛和老伙計(jì)下棋，現(xiàn)在怕別人問”）；3經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：自費(fèi)藥占比高（既往外用藥每月約800元）。環(huán)境維度評估居住環(huán)境：一樓潮濕（濕度監(jiān)測75%），衣物晾曬不足（“陽臺小，衣服總不干”）；生活習(xí)慣：飲酒（每日2兩）、洗澡水溫偏高（“癢的時候用熱水沖，當(dāng)時舒服，過后更干”）；衛(wèi)生習(xí)慣：過度清潔（“覺得鱗屑臟，每天用肥皂洗3次”）。評估后我們發(fā)現(xiàn)：張叔的病情反復(fù)，不僅是疾病本身的特性，更與“潮濕環(huán)境→皮膚屏障破壞→瘙癢加重→搔抓→皮損擴(kuò)大→焦慮→生活習(xí)慣惡化”的惡性循環(huán)密切相關(guān)。要打破這個循環(huán)，必須從“生態(tài)”角度綜合干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身融合性紅斑、鱗屑，TEWL升高）；2睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，每日睡眠＜4小時）；3焦慮：與疾病反復(fù)、社會形象受損有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，自述“活著遭罪”）；4知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范護(hù)理及生活方式調(diào)整的知識（依據(jù)：家屬用熱毛巾擦、肥皂過度清潔、飲酒等不當(dāng)行為）；5潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如激素依賴）（依據(jù)：搔抓后皮膚破損，既往不規(guī)范使用激素史）。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣，前四項(xiàng)是當(dāng)前主要問題，第五項(xiàng)是需重點(diǎn)預(yù)防的風(fēng)險，體現(xiàn)了生態(tài)護(hù)理“既治已病，更防未病”的理念。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將護(hù)理目標(biāo)分為短期（1周）和長期（出院后1個月），措施則圍繞“修復(fù)皮膚屏障、緩解癥狀、改善心理狀態(tài)、調(diào)整環(huán)境與生活方式”展開，強(qiáng)調(diào)患者及家屬的參與。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）皮損無進(jìn)一步擴(kuò)大，瘙癢VAS評分降至4分以下；每日睡眠達(dá)6小時以上；患者及家屬掌握基礎(chǔ)皮膚護(hù)理方法（如正確清潔、保濕）；焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）。長期目標(biāo)（出院后1個月）患者恢復(fù)社交（如參與社區(qū)活動）。04家庭環(huán)境濕度控制在40%-60%；03建立“低刺激、保濕”的日常護(hù)理習(xí)慣；02PASI評分降至8分以下（中度）；01具體措施皮膚屏障修復(fù)與癥狀管理（生物維度）清潔護(hù)理：指導(dǎo)用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗），每日1次，時間≤10分鐘；禁用肥皂，改用弱酸性（pH5.5-6.0）沐浴露（如某品牌醫(yī)用沐浴露）；洗后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的乳膏，每日2-3次）。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用卡泊三醇軟膏（早）+低濃度激素軟膏（晚，如0.1%糠酸莫米松，連續(xù)使用不超過2周），示范“薄涂、打圈按摩至吸收”的手法；頭皮部位使用煤焦油洗劑（每周2次），指導(dǎo)妻子協(xié)助涂抹。止癢干預(yù)：夜間瘙癢高峰前（21:00）口服抗組胺藥（如左西替利嗪），配合冷敷（4℃生理鹽水紗布敷10分鐘）；修剪指甲（長度不超過指腹），戴棉質(zhì)手套防搔抓。123具體措施睡眠與心理支持（心理維度）No.3睡眠環(huán)境調(diào)整：病房調(diào)暗燈光（夜間≤30lux），保持室溫22-24℃；指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前30分鐘，從腳趾到頭部逐一放松肌肉）；認(rèn)知行為干預(yù)：每日15分鐘“一對一”訪談，用“問題外化”技術(shù)幫助張叔區(qū)分“疾病”與“自我”（“不是你不好，是銀屑病在‘搗亂’”）；分享科室“銀屑病患者康復(fù)日記”（真實(shí)案例），增強(qiáng)治療信心；家庭參與：鼓勵妻子陪伴入睡（病房加陪床），睡前一起聽輕音樂（如古箏曲《平沙落雁》），建立“溫暖陪伴”的睡眠儀式。No.2No.1具體措施環(huán)境與生活方式干預(yù)（社會-環(huán)境維度）居住環(huán)境改造：贈送濕度計(jì)，指導(dǎo)用除濕機(jī)（目標(biāo)濕度40%-60%）；建議將衣物移至陽臺外晾曬（聯(lián)系物業(yè)加裝晾衣桿）；衛(wèi)生間用除霉劑（每周1次），保持通風(fēng)；01生活習(xí)慣調(diào)整：與營養(yǎng)科合作制定飲食方案（低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白，忌辛辣），重點(diǎn)勸誡戒酒（用“動機(jī)式訪談”：“您希望兒子回家看到爸爸精神好，對吧？少喝點(diǎn)酒，皮膚可能恢復(fù)得更快”）；02社交支持：聯(lián)系醫(yī)院“銀屑病患者互助小組”，安排康復(fù)期患者視頻分享（如“老李現(xiàn)在每天晨練，皮損基本看不見”），激發(fā)張叔的社交意愿。03這些措施不是“護(hù)士單干”，而是拉著患者、家屬甚至物業(yè)一起“搭伙”——這正是生態(tài)護(hù)理的核心：構(gòu)建一個支持患者康復(fù)的“生態(tài)系統(tǒng)”。0406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者因皮膚屏障受損、搔抓頻繁，易出現(xiàn)感染、激素依賴等并發(fā)癥；而長期焦慮還可能誘發(fā)高血壓波動。我們制定了“三級觀察法”：一級觀察（護(hù)士每班）心理狀態(tài)：觀察患者面部表情、交流主動性（如從“低頭不語”到“主動問護(hù)士什么時候能洗澡”，就是積極信號）。03用藥反應(yīng)：詢問有無局部灼熱、刺痛（卡泊三醇常見刺激反應(yīng)）；監(jiān)測血壓（每日2次，警惕激素導(dǎo)致的血壓升高）；02皮膚：每日觀察皮損有無紅腫、滲液、膿皰（感染跡象）；記錄鱗屑脫落程度（判斷藥物療效）；01二級觀察（責(zé)任護(hù)士每日）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：關(guān)注C反應(yīng)蛋白變化（感染敏感指標(biāo)）；護(hù)理措施執(zhí)行情況：檢查保濕劑涂抹是否到位（觸摸皮膚是否干燥）；詢問夜間瘙癢控制情況（“昨晚醒了幾次？”）；家庭干預(yù)效果：與妻子溝通環(huán)境改造進(jìn)展（“除濕機(jī)用了嗎？濕度現(xiàn)在多少？”）。三級觀察（查房小組每周）STEP1STEP2STEP3STEP4多學(xué)科會診：聯(lián)合皮膚科醫(yī)生、心理科醫(yī)生評估皮損進(jìn)展（PASI評分）、焦慮改善（SAS復(fù)測）；調(diào)整護(hù)理方案：如張叔第5天瘙癢VAS降至5分，但睡眠仍差，我們加用了“正念呼吸訓(xùn)練”（睡前聽引導(dǎo)音頻）；預(yù)防激素依賴：提前告知“激素連用不超過2周，之后換成卡泊三醇維持”，避免自行加藥。通過分層觀察，我們及時發(fā)現(xiàn)了張叔入院第3天雙小腿出現(xiàn)2處小膿皰（輕度感染），立即局部使用莫匹羅星軟膏，3天后消退，未影響整體治療。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“種一顆種子”——讓患者和家屬從“被動執(zhí)行”變成“主動管理”。我們分三階段開展：入院期（第1-3天）：建立信任，普及“基礎(chǔ)課”21用“圖示法”講解銀屑病病因（遺傳、免疫、環(huán)境因素），糾正“傳染”“治不好”的誤區(qū)；發(fā)放“銀屑病護(hù)理手冊”（含濕度表、用藥日歷、瘙癢日記模板），強(qiáng)調(diào)“記錄的重要性”（“就像給皮膚‘記日記’，哪天干了、哪天癢了，都能找到規(guī)律”）。示范“三步護(hù)理法”（清潔-保濕-用藥），讓張叔和妻子現(xiàn)場操作（我們在旁糾正手法）；3治療期（第4-7天）：解決疑問，強(qiáng)化“實(shí)踐課”針對張叔的困惑（“為什么不能用熱水燙？”“保濕劑要涂多厚？”），用“對比實(shí)驗(yàn)”演示：取手背皮膚，一半涂保濕劑，一半不涂，30分鐘后測TEWL（前者18，后者32），直觀說明保濕的重要性；指導(dǎo)“瘙癢應(yīng)對工具箱”：除了冷敷、用藥，還可以做手工（張叔喜歡折紙）、聽廣播，轉(zhuǎn)移注意力；和妻子開“家庭會議”：明確分工（妻子負(fù)責(zé)涂藥、記錄濕度，張叔負(fù)責(zé)控制飲酒），強(qiáng)調(diào)“兩人一條心，皮膚恢復(fù)快”。出院期（第8天）：延續(xù)護(hù)理，布置“回家課”制定“出院后2周計(jì)劃”：具體到“每天8:00涂保濕劑，19:00涂卡泊三醇，21:00口服抗組胺藥”；建立“微信隨訪群”（責(zé)任護(hù)士+張叔+妻子+管床醫(yī)生），約定每日上報(bào)“瘙癢評分、濕度、用藥情況”，每周視頻查皮膚；推薦社區(qū)資源：附近健身房（可洗澡，溫濕度適宜）、老年活動中心（恢復(fù)社交的場所），并聯(lián)系社工跟進(jìn)居住環(huán)境改造（物業(yè)已同意加裝晾衣桿）。出院時，張叔笑著說：“原來這病不是‘判死刑’，是我之前護(hù)理錯了?，F(xiàn)在我知道怎么和它‘和平共處’了！”他妻子也松了口氣：“以后我們娘倆照著手冊來，心里有底。”08總結(jié)總結(jié)01這次查房讓我更深刻地理解：生態(tài)護(hù)理不是“新概念”，而是“老經(jīng)驗(yàn)”的升級——它把“以患者為中心”落到了“患者生活的每一個角落”。02從張叔的案例看，通過生態(tài)護(hù)理理念的應(yīng)用，我們實(shí)現(xiàn)了三個“提升”：03護(hù)理質(zhì)量提升：張叔住院8天，PASI評分降至9分，瘙癢VAS評分3分，SAS評分45分，均達(dá)短期目標(biāo)；04患者體驗(yàn)提升：他從“情緒低落”到“主動分享護(hù)理心得”，妻子從“無助焦慮”到“成為家