一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“住院”到“回家”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚科病房查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著剛更新的查房記錄走進皮膚科病房，消毒水的氣味里混著淡淡的凡士林味——這是皮膚科特有的“味道”。這些年，隨著環(huán)境變化、人口老齡化及免疫相關(guān)疾病發(fā)病率上升，皮膚科病房的收治結(jié)構(gòu)早已從單純的感染性皮膚病轉(zhuǎn)向大皰病、重癥藥疹、銀屑病關(guān)節(jié)炎等復(fù)雜病例。今天要討論的這例大皰性類天皰瘡患者，正是我們科近半年收治的第7例類似病例，其護理過程中暴露的創(chuàng)面管理、激素副作用防控、心理支持等問題，恰好能折射出當(dāng)代皮膚科病房查房的核心價值：它不僅是病情的“復(fù)盤會”，更是多學(xué)科協(xié)作、個性化護理方案的“打磨場”。記得去年輪轉(zhuǎn)時，帶教老師說過一句話：“皮膚科的病長在‘面子’上，但疼在患者心里。”當(dāng)患者掀開病號服露出大片破潰的皮膚，當(dāng)他們因瘙癢整夜難眠時，護理的意義早已超越了“換藥”本身——我們要做的，是用專業(yè)托住患者的尊嚴，用溫度撫平疾病的創(chuàng)傷。02病例介紹病例介紹今天的主角是68歲的張阿姨，2025年3月12日由門診收入我科。她攥著病歷本的手微微發(fā)抖，第一句話是：“大夫，我這身上的泡都破了半個月，疼得吃不下飯，是不是沒治了？”主訴：全身反復(fù)水皰伴破潰、疼痛1月余，加重2周?，F(xiàn)病史：1月前無誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，皰壁緊張，自行挑破后滲液，周圍皮膚漸發(fā)紅；2周前水皰泛發(fā)至四肢、腰腹，最大水皰直徑約5cm，破潰后形成糜爛面，伴灼痛（VAS評分6-7分），夜間因疼痛僅能入睡2-3小時。外院曾予“氯雷他定+莫匹羅星軟膏”，效果不佳。既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、結(jié)核等；無藥物過敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神差；全身皮膚可見散在緊張性水皰（胸背、雙上肢為主），部分破潰形成糜爛面（最大面積約10cm×15cm，位于腰背部），創(chuàng)面滲液較多，周圍皮膚潮紅，尼氏征陰性；口腔黏膜未見累及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L（中性粒細胞78%），CRP25mg/L；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320；皮膚活檢病理提示表皮下大皰，真皮淺層嗜酸性粒細胞浸潤；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)（-）。入院診斷：大皰性類天皰瘡（泛發(fā)型）；高血壓病1級（低危）。03護理評估護理評估面對張阿姨，我們的評估不能只盯著皮膚——這是我在護理查房中反復(fù)被強調(diào)的“全局觀”。身體評估皮膚黏膜：全身皮膚受累面積約35%（TBSA），其中糜爛面占15%，以軀干、雙上肢為主；創(chuàng)面滲液呈淡黃色，部分區(qū)域可見薄痂，無膿性分泌物；觸痛明顯（VAS評分靜息時4分，活動時6分）。系統(tǒng)評估：心肺聽診無異常；腹軟無壓痛；雙下肢無凹陷性水腫；足背動脈搏動可及；因疼痛限制活動，Braden壓瘡風(fēng)險評分12分（中度風(fēng)險），Caprini血栓風(fēng)險評分4分（中危）。心理社會評估張阿姨反復(fù)說“拖累孩子”，兒子陪床時總背過身抹眼淚——這是典型的“病恥感+家庭負擔(dān)”雙重壓力。她對激素治療有顧慮：“激素是不是會讓人變胖？我高血壓吃這個會不會腦溢血？”焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。生活質(zhì)量評估飲食：近2周因腰背部疼痛不敢坐立，僅能進流質(zhì)飲食，BMI18.5kg/m2（偏低）；睡眠：夜間需服用右佐匹克隆才能入睡3小時；日?；顒樱盒杓覍賲f(xié)助翻身、穿衣，Barthel指數(shù)40分（重度依賴）。04護理診斷護理診斷01020304基于評估，我們列出了5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：急性疼痛與皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎癥介質(zhì)刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4-6分，夜間睡眠障礙）；05焦慮與疾病反復(fù)、治療效果不確定及家庭負擔(dān)加重有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問預(yù)后）；皮膚完整性受損與大皰破裂、表皮剝脫及創(chuàng)面滲液有關(guān)（依據(jù)：全身35%皮膚受累，15%糜爛面）；有感染的危險與皮膚屏障破壞、激素治療致免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：WBC及CRP升高，創(chuàng)面滲液多）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導(dǎo)致進食減少、創(chuàng)面修復(fù)消耗增加有關(guān)（依據(jù)：BMI18.5，近2周體重下降3kg）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施查房時主任說：“護理計劃要像量體裁衣——既要有指南的‘尺’，也要有患者的‘度’。”我們針對張阿姨制定了“72小時控痛、1周創(chuàng)面干燥、2周感染零發(fā)生”的階段性目標(biāo)，具體措施如下：基礎(chǔ)護理：構(gòu)建“安全艙”體位管理：予氣墊床（壓力32mmHg），每2小時軸線翻身，腰背部糜爛面墊軟枕懸空；指導(dǎo)家屬協(xié)助時動作輕緩，避免拖拽皮膚。環(huán)境控制：病房溫度24-26℃，濕度50-60%（防創(chuàng)面干燥開裂）；每日紫外線消毒2次，限制探視（減少交叉感染）。創(chuàng)面管理：從“覆蓋”到“修復(fù)”清潔：用37℃生理鹽水（接近皮溫，減少刺激）輕柔沖洗創(chuàng)面，棉簽清除滲液及脫落表皮（避免用力摩擦）；敷料選擇：腰背部大面積糜爛面用泡沫敷料（吸收滲液+保護創(chuàng)面），四肢小水皰用無菌紗布覆蓋（透氣），尼氏征陰性的未破水皰予無菌注射器低位抽液（保留皰壁作“生物敷料”）；進展觀察：每日用透明膜標(biāo)記創(chuàng)面邊界，記錄滲液量（從入院時200ml/日降至第5日80ml/日），觀察周圍皮膚有無紅腫熱痛（感染預(yù)警）。010203疼痛管理：“三階梯”聯(lián)動評估：每4小時用數(shù)字評分法（NRS）動態(tài)記錄，夜間加測；藥物：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛），疼痛加劇時臨時用布洛芬緩釋膠囊（避免激素+NSAIDs增加胃黏膜損傷風(fēng)險）；非藥物：播放輕音樂（張阿姨愛聽《茉莉花》）、指導(dǎo)正念呼吸（用“吸氣數(shù)到4，呼氣數(shù)到6”分散注意力），腰背部墊水膠體敷料（緩沖衣物摩擦）。感染防控：“內(nèi)外兼修”外防：嚴格手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后用含醇手消劑），換藥時鋪無菌洞巾，所有接觸創(chuàng)面的物品均為一次性；內(nèi)護：監(jiān)測體溫（Q4h）、復(fù)查WBC及CRP（3天/次）；因激素（甲潑尼龍40mgqd）已啟動，予奧美拉唑20mgqd護胃，氟康唑50mgqd預(yù)防真菌感染（張阿姨口腔黏膜未見白斑，但激素易誘發(fā)）。心理支持：“家庭同盟”建設(shè)個體溝通：用手機給張阿姨看本科室既往類似病例的恢復(fù)照片（水皰干涸、皮膚愈合過程），解釋“激素會根據(jù)病情逐漸減量，我們會監(jiān)測血壓、血糖”；家庭參與：教會兒子“如何正確協(xié)助翻身”“如何觀察創(chuàng)面變化”，鼓勵他說：“阿姨現(xiàn)在最需要的是你們的笑容”——第3天查房時，母子倆終于有了笑聲。營養(yǎng)支持：“吃進去的修復(fù)力”飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+維生素”食譜（早餐牛奶+雞蛋羹，午餐魚肉粥+蔬菜泥，加餐獼猴桃），用吸管協(xié)助進食（減少坐立疼痛）；監(jiān)測：每周測體重（目標(biāo)每周增長0.5kg），復(fù)查前白蛋白（從入院200mg/L升至第7日250mg/L）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理大皰性類天皰瘡的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不留意就可能顛覆治療效果。我們重點盯防以下4類：皮膚感染表現(xiàn)：創(chuàng)面滲液變渾濁、有異味，周圍皮膚紅腫范圍擴大（超過創(chuàng)面邊緣2cm），體溫＞37.8℃。護理：一旦發(fā)生，立即留取滲液做細菌+真菌培養(yǎng)，調(diào)整敷料為銀離子敷料（抗菌），必要時加用抗生素（需避開患者無過敏史的藥物）。壓瘡高危部位：骶尾部、肩胛骨（因翻身受限）。護理：除氣墊床外，每日用賽膚潤涂抹骨突處（促進血液循環(huán)），翻身時檢查皮膚顏色（有無發(fā)白或發(fā)紅不褪）。張阿姨入院第5天骶尾部出現(xiàn)1×1cm紅斑，立即予水膠體敷料保護，24小時后消退。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：單側(cè)下肢腫脹、皮溫升高、Homan征陽性。護理：因張阿姨Caprini評分4分，予氣壓治療bid（每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運動（每小時5分鐘），觀察雙下肢周徑差（入院時無差異）。激素副作用重點監(jiān)測：血壓（每日2次，控制＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）、大便顏色（黑便提示上消化道出血）。張阿姨第4天測空腹血糖6.8mmol/L（臨界值），立即調(diào)整飲食（減少粥類，增加雜糧），未予藥物干預(yù)。07健康教育：從“住院”到“回家”健康教育：從“住院”到“回家”出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不怕回家了。”這正是健康教育的意義——我們要給患者“帶得走的能力”。入院時：建立信任用通俗語言解釋“大皰性類天皰瘡是自身免疫病，不是傳染病”，強調(diào)“規(guī)范治療能控制”，發(fā)放《創(chuàng)面護理手冊》（圖文版，標(biāo)注“如何剪指甲防抓撓”“洗澡水溫不超過38℃”）。治療中：強化配合用藥：重點強調(diào)激素“不能擅自減?！保ㄊ痉队檬謾C設(shè)鬧鐘提醒服藥時間），講解“可能出現(xiàn)的副作用（如滿月臉）是暫時的”；1創(chuàng)面：教會家屬“如何觀察滲液變化”（正常滲液是淡黃色清亮，渾濁需立即就診）；2活動：指導(dǎo)“起床時先坐3分鐘再站”（防直立性低血壓），避免劇烈運動（防水皰新發(fā)）。3出院前：制定“回家計劃”心理：推薦加入“大皰病患者微信群”（經(jīng)醫(yī)生審核的正規(guī)群），鼓勵“多和康復(fù)患者交流”。復(fù)診：明確“2周后門診復(fù)查抗BP180抗體、血常規(guī)”，留下科室電話（“有疑問隨時打”）；生活：建議穿棉質(zhì)寬松衣物（減少摩擦），家中備無菌紗布+生理鹽水（應(yīng)急清潔創(chuàng)面）；08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時，張阿姨的腰背部創(chuàng)面已結(jié)痂，她舉著胳膊讓我們看：“你們看，這里的水皰都癟了！”她兒子說：“媽昨晚睡了整5個小時，今早還喝了一碗粥?！边@讓我更深刻理解：皮膚科病房的查房，是醫(yī)學(xué)溫度的“放大鏡”——我們不僅在處理水皰、糜爛，更在修復(fù)患者對生活的希望