一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的精準醫(yī)療查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起五年前皮膚科病房里的場景：一位銀屑病患者反復詢問“這藥到底有沒有用？”“為什么別人用了好，我用了反而更癢？”那時我們的回答總帶著幾分無奈——傳統(tǒng)診療模式下，皮膚病的治療常依賴“經(jīng)驗試錯”，患者承受著身心雙重負擔。而如今，隨著基因檢測、生物標志物分析、皮膚影像組學等技術的突破，“精準醫(yī)療”已從概念落地為臨床常規(guī)。所謂“精準醫(yī)療”，在皮膚病領域絕非簡單的“一人一方”，而是基于患者個體基因特征、免疫狀態(tài)、環(huán)境暴露等多維度數(shù)據(jù)，制定“預測-預防-個體化治療”的全周期方案。作為護理工作者，我們的角色也從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級為“參與精準評估、動態(tài)監(jiān)測、個性化干預”的核心成員。今天的查房，我們將以一例“中重度斑塊型銀屑病合并代謝綜合征”患者為切入點，從護理視角探討精準醫(yī)療模式下的全流程管理。02病例介紹病例介紹患者張女士，45歲，2024年12月25日入院，主訴“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重3月”?，F(xiàn)病史：10年前無誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，覆蓋銀白色鱗屑，診斷“尋常型銀屑病”，曾外用激素、維生素D3衍生物，口服阿維A治療，癥狀反復。3月前因工作壓力大、飲食不規(guī)律（常食辛辣火鍋），皮損泛發(fā)至四肢，伴劇烈瘙癢（夜間尤甚，VAS評分8分），影響睡眠（日均睡3-4小時）。既往史：高血壓3年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/85mmHg），BMI28（超重），空腹血糖6.8mmol/L（糖耐量異常），否認藥物過敏史。輔助檢查：皮膚鏡：典型“點彩樣血管”“鱗屑剝離征”；病例介紹PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）：18分（重度）；基因檢測：HLA-C*06:02陽性（銀屑病易感基因），IL-23R基因多態(tài)性（提示對IL-23抑制劑敏感）；炎癥指標：hs-CRP12mg/L（升高），TNF-α25pg/ml（升高）；皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）軀干部位45g/㎡h（正常<20）。治療方案：多學科會診后制定——生物制劑（司庫奇尤單抗，IL-23抑制劑）+生活方式干預（飲食、運動）+局部護理（保濕+鈣泊三醇倍他米松軟膏）?！暗谝淮我姀埥銜r，她裹著長袖衫，袖口露出的紅斑邊緣還粘著皮屑。她搓著手說：‘護士，我這病是不是治不好了？’我能感覺到她掌心的溫度——因為反復搔抓，皮膚發(fā)燙?！边@是責任護士小王在護理記錄里的一段手記，也讓我們更直觀地感受到患者的痛苦。03護理評估護理評估精準醫(yī)療的核心是“精準評估”，我們從“生物-心理-社會”三層面展開：1.生理評估：皮損特征：軀干、四肢伸側見融合性斑塊，邊界清楚，上覆厚積鱗屑，部分因搔抓出現(xiàn)滲液、結痂（重點關注易摩擦部位如肘窩、腰背部）；瘙癢程度：VAS評分8分（重度），夜間加劇，伴睡眠障礙（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI15分，正常≤7）；皮膚屏障：TEWL升高提示屏障受損，經(jīng)皮吸收能力增強（需警惕外用藥過量吸收風險）；代謝指標：BMI28、空腹血糖異常，提示代謝綜合征與銀屑病的“雙向關聯(lián)”（銀屑病炎癥可加重胰島素抵抗）。護理評估2.心理社會評估：焦慮自評量表（SAS）58分（輕度焦慮），自述“不敢穿短袖，同事總問‘是不是傳染’”；社會支持：丈夫從事物流工作，常出差，女兒讀高中，家庭照護能力有限；治療認知：對生物制劑存在顧慮（“打了會不會免疫力下降？”“貴不貴？”）。3.治療依從性評估：既往用藥：阿維A因“皮膚干燥脫屑太嚴重”自行停藥；外用藥“想起來就涂，沒規(guī)律”；生活習慣：喜食辛辣、熬夜（23:30-02:00）、缺乏運動（日均步數(shù)<2000）。評估小結：患者存在“重度皮損+代謝異常+心理壓力”三重挑戰(zhàn)，需針對性設計“皮膚護理-代謝管理-心理支持”的精準干預方案。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合精準評估結果，我們列出以下核心護理診斷：1皮膚完整性受損：與銀屑病斑塊、搔抓行為相關（依據(jù)：PASI18分，皮損滲液、結痂）；2舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關（依據(jù)：VAS8分，PSQI15分）；3焦慮：與疾病反復、社會形象受損、生物制劑認知不足相關（依據(jù)：SAS58分，自述社交回避）；4知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病與代謝綜合征的關聯(lián)認知、生物制劑使用及日常護理知識（依據(jù)：自行停藥史、生活習慣不健康）；5護理診斷潛在并發(fā)癥：感染（與生物制劑免疫抑制作用、皮膚屏障受損有關）、代謝異常加重（與飲食運動管理不佳有關）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚完整性受損加劇瘙癢，瘙癢誘發(fā)搔抓，形成“炎癥-瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)；而焦慮和知識缺乏又會降低治療依從性，進一步影響代謝和皮損控制。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“短期控制癥狀、中期改善生活質(zhì)量、長期降低復發(fā)”為目標，制定個體化措施：目標1：2周內(nèi)PASI評分降至10分以下，皮損滲液、結痂消失措施：清潔護理：每日溫水淋?。?7℃，10分鐘），避免搓擦，使用弱酸性（pH5.5）無皂基清潔劑（減少皮膚屏障破壞）；保濕干預：淋浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹含神經(jīng)酰胺、膽固醇的醫(yī)用保濕霜（每日2次），重點部位（肘窩、腰背部）加涂凡士林封包；外用藥指導：鈣泊三醇倍他米松軟膏“指尖單位法”（1指尖單位=0.5g，覆蓋2個手掌面積），早晚各1次，避免長期大面積使用（防激素吸收）；護理目標與措施物理干預：窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%），照射前清潔皮膚，照射后立即保濕。目標2：1周內(nèi)VAS評分降至4分以下，PSQI≤10分措施：瘙癢管理：冷敷（4℃濕毛巾，每次10分鐘，每日3次）替代搔抓；口服抗組胺藥（左西替利嗪，晚1片）；睡眠干預：制定“睡眠儀式”（21:30熱水泡腳、22:00關閉電子設備、聽輕音樂）；必要時遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦（3天）；認知行為療法（CBT-I）：指導患者記錄“瘙癢-睡眠日記”，識別瘙癢高峰時段（如23:00-01:00），提前進行冷敷+放松訓練（腹式呼吸）。護理目標與措施目標3：3天內(nèi)SAS評分降至50分以下，建立治療信心措施：心理疏導：每日15分鐘“一對一訪談”，傾聽患者對“社交尷尬”的顧慮（如“同事躲著我”），解釋銀屑病“不傳染”的科學依據(jù)；同伴教育：邀請已控制病情的銀屑病患者分享經(jīng)驗（“我以前也不敢穿裙子，現(xiàn)在用生物制劑3個月，皮損基本看不見了”）；家屬參與：與患者丈夫視頻溝通（因出差在外），指導其“每日微信問候+周末回家協(xié)助涂藥”，強化家庭支持。目標4：出院前掌握“飲食-運動-用藥”全流程管理措施：護理目標與措施飲食教育：制作“銀屑病友好食譜”（低GI食物：燕麥、糙米；抗炎食物：深海魚、藍莓；避免：酒精、辛辣、高糖），計算每日熱量（20kcal/kg，即約1600kcal/日）；運動計劃：制定“1357”方案（每周1次抗阻訓練+3次有氧運動+5次拉伸+每次≥30分鐘，心率控制在110-130次/分）；用藥指導：生物制劑注射視頻教學（部位：腹部/大腿外側，避開皮損；輪換注射點；保存：2-8℃冰箱），強調(diào)“即使皮損消退也要按時復診，不可自行停藥”。這些措施并非“一刀切”——比如考慮到張女士丈夫常出差，我們特別設計了“家屬遠程照護手冊”，包含視頻涂藥教學、用藥提醒APP設置等，確保出院后護理延續(xù)性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理精準醫(yī)療的另一關鍵是“預見風險，提前干預”。針對張女士的情況，我們重點關注兩類并發(fā)癥：生物制劑相關感染觀察要點：監(jiān)測體溫（每日2次）、皮損是否出現(xiàn)紅腫熱痛（提示局部感染）、咽喉痛/咳嗽（提示上呼吸道感染）；護理措施：指導患者“三避免”（避免去人群密集處、避免接觸感冒患者、避免皮膚外傷）；注射部位用0.5%碘伏消毒，按壓5分鐘（防出血）；若出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃），立即暫停用藥并就醫(yī)。代謝異常加重觀察要點：每周監(jiān)測體重（晨起空腹）、血壓（早8點、晚8點）、空腹血糖（每周2次）；護理措施：與營養(yǎng)科合作制定“銀屑病-代謝綜合征雙控餐”（如早餐：全麥面包1片+無糖豆?jié){200ml+水煮蛋1個）；運動時佩戴智能手環(huán)，實時監(jiān)測心率、步數(shù)，調(diào)整運動強度?！吧现苋榉繒r，張姐說‘最近大便有點干’，我們立刻聯(lián)想到生物制劑可能影響腸道菌群，當天就聯(lián)系營養(yǎng)師加了益生菌和高纖維食物（如西藍花、奇亞籽）?！必熑巫o士小王的記錄，正是“動態(tài)觀察、精準干預”的體現(xiàn)。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“幫患者建立行為改變的內(nèi)驅(qū)力”。我們分階段開展：住院期（1-7天）：建立基礎認知發(fā)放“銀屑病知識卡片”（含病因、分型、治療方式），用圖示解釋“IL-23/Th17通路”（患者：“原來生物制劑是打‘炎癥開關’?。　保?；示范“正確搔抓替代法”（拍打法、冷敷法），讓患者現(xiàn)場練習；教會使用“PASI評分簡易評估表”（回家后可自行觀察皮損變化）。出院前（7-10天）：強化自我管理制定“出院后2周計劃表”（具體到每日用藥時間、運動時長、飲食種類）；建立“銀屑病患者微信群”（由醫(yī)護人員輪值答疑，分享控病案例）；預約首次復診（出院后2周），強調(diào)“即使皮損好轉(zhuǎn)也要查血常規(guī)、肝腎功能、炎癥指標”。3個月隨訪期：鞏固行為改變電話隨訪重點：“最近瘙癢影響睡眠嗎？”“生物制劑注射順利嗎？”“有沒有吃火鍋？”（用患者熟悉的場景提問，更易獲得真實反饋）；01針對“飲食復舊”傾向（如患者說“偶爾吃了點辣，皮損沒加重”），用數(shù)據(jù)提醒：“研究顯示，辛辣飲食會使銀屑病復發(fā)風險增加30%”；02鼓勵患者參與“銀屑病康復打卡”（記錄皮損變化、體重、血糖，可視化成果增強信心）。03張姐出院時說：“以前總覺得這病是‘命’，現(xiàn)在知道原來自己能做這么多?！边@句話讓我們更確信：健康教育的終極目標，是讓患者從“被動治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃涌夭　薄?408總結總結查房結束時，張女士的PASI評分已降至5分，VAS評分2分，能穿著短袖和我們談笑。這不是一個人的勝利，而是精準醫(yī)療模式下“多學科協(xié)作+個性化護理”的成果——基因檢測指導了生物制劑選擇，代謝評估串聯(lián)了皮膚與全身健康，心理干預打破了“疾病-焦慮”的惡性循環(huán)。站在2025年的節(jié)