一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著走廊里推著治療車穿梭的護(hù)士，我總在想：皮膚病護(hù)理的核心是什么？是精準(zhǔn)的創(chuàng)面處理？是細(xì)致的癥狀觀察？還是對患者心理的共情？這些年在皮膚科病房輪轉(zhuǎn)，我愈發(fā)意識到，皮膚病護(hù)理遠(yuǎn)不止“換藥”這么簡單——患者暴露在外的皮損可能是糖尿病的皮膚表現(xiàn)，反復(fù)搔抓的習(xí)慣可能隱藏著焦慮障礙，而創(chuàng)面的愈合速度更與營養(yǎng)、免疫、用藥等多系統(tǒng)狀態(tài)緊密相關(guān)。2025年，隨著“以患者為中心”的整體護(hù)理理念深化，皮膚病護(hù)理質(zhì)量控制的內(nèi)涵也在擴(kuò)展：它不再局限于操作規(guī)范，更強(qiáng)調(diào)“評估-診斷-干預(yù)-評價”的閉環(huán)管理；不再是單一科室的工作，而是需要與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理治療師協(xié)作的系統(tǒng)工程；更重要的是，它要求護(hù)理人員用“皮膚是人體最大器官”的整體觀，去理解每一處皮損背后的健康密碼。今天的查房，我們以一例大皰性類天皰瘡患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，既是對臨床實(shí)踐的總結(jié)，也是對“如何通過質(zhì)量控制提升皮膚病護(hù)理精準(zhǔn)度”的一次深度探討。02病例介紹病例介紹先說說我們今天的主角——68歲的王阿姨。記得第一次見到她時，她正蜷縮在3床的病床上，雙手不自覺地搔抓下肢，床單上散落著細(xì)碎的皮屑。家屬攥著病歷本，語氣里帶著焦急：“大夫，她身上起水皰半個月了，一開始是腰上，后來腿上、胳膊上都有，癢得睡不著，自己抓破了好多處……”主訴：全身反復(fù)水皰伴瘙癢15天，加重伴糜爛3天?，F(xiàn)病史：患者15天前無明顯誘因腰背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，皰壁緊張，伴劇烈瘙癢，自行搔抓后部分破潰，未系統(tǒng)治療。3天前雙下肢水皰密集增多，部分融合成雞蛋大小，搔抓后形成大面積糜爛面，滲液明顯，伴疼痛，影響睡眠及行走，遂急診入院。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病病史5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹?？茩z查：神志清，精神弱；軀干、雙上肢散在0.5-2cm緊張性水皰，部分破潰后可見紅色糜爛面，邊界清；雙下肢（大腿至足背）見大片融合性水皰（最大約8×10cm），皰液澄清，部分皰壁剝脫，暴露濕潤糜爛面，滲液呈淡黃色，量約5ml/2h；雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)（約1×1.5cm），壓痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），NEUT%82%（↑）；白蛋白32g/L（↓）；空腹血糖7.8mmol/L（↑）；皮膚活檢：表皮下大皰，基底膜帶IgG、C3沉積（符合大皰性類天皰瘡病理表現(xiàn)）。治療方案：系統(tǒng)治療：甲潑尼龍40mgqd（逐步遞減），靜脈輸注人血白蛋白10gqod；病例介紹局部治療：0.05%醋酸氯己定溶液濕敷（滲液多部位），重組人表皮生長因子凝膠（滲液少部位），無菌紗布覆蓋；基礎(chǔ)治療：調(diào)整降糖方案（胰島素皮下注射，監(jiān)測血糖），控制血壓。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們的護(hù)理評估必須“既見樹木，又見森林”。從入院第一天開始，責(zé)任護(hù)士小張就建立了詳細(xì)的評估表，我全程參與了前3天的動態(tài)評估，現(xiàn)在梳理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：主觀評估王阿姨拉著我的手說：“閨女，我這癢得像有螞蟻爬，晚上根本睡不著，一抓就疼，越疼越想抓……”她的疼痛評分（NRS）白天2-3分，夜間因瘙癢加重至5-6分；焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“會不會留疤”“治療費(fèi)用高”“拖累家人”?？陀^評估皮膚損害評估：采用“視觸叩聽”四步法：視：雙下肢糜爛面占體表面積約8%（TBSA），滲液呈淡黃色，局部可見少量膿性分泌物；軀干水皰以“緊張性”為主，無松弛或Nikolsky征（+）。觸：糜爛面周圍皮膚溫度略高（37.8℃），觸痛明顯；未破潰水皰張力高，有彈性。叩/聽：無特殊。全身狀態(tài)評估：生命體征平穩(wěn)（T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg）；雙肺呼吸音清，心腹無異常；雙下肢輕度水腫（與低白蛋白血癥相關(guān)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白32g/L（正常35-55g/L）提示低蛋白血癥；WBC及中性粒細(xì)胞升高提示感染傾向；空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)≤7.0mmol/L）提示血糖控制不佳?？陀^評估并發(fā)癥風(fēng)險評估：Braden壓瘡評分14分（中度風(fēng)險），因患者活動受限、皮膚潮濕；跌倒風(fēng)險評估（Morse）25分（低風(fēng)險），但雙下肢疼痛影響行走需警惕。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主治醫(yī)師）共同討論，確定了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，排序依據(jù)“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”原則：01急性疼痛：與皮膚糜爛面刺激、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（影響睡眠及生活質(zhì)量）。03焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性）。05皮膚完整性受損：與大皰破潰、搔抓導(dǎo)致糜爛面形成有關(guān)（首要問題，直接影響感染風(fēng)險及愈合）。02營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與低白蛋白血癥、糖尿病飲食限制及創(chuàng)面修復(fù)需求增加有關(guān)（影響創(chuàng)面愈合及免疫力）。04潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、血糖異常：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、糖尿病史相關(guān)（需重點(diǎn)監(jiān)測）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須具體、可衡量、有時限。我們?yōu)槊總€診斷設(shè)定了3天、7天、14天的階段性目標(biāo)，并細(xì)化了落實(shí)措施——這是質(zhì)量控制的核心環(huán)節(jié)，每一步都需要“可追溯、可評價”。皮膚完整性受損目標(biāo)：3天內(nèi)滲液減少50%，7天內(nèi)糜爛面無擴(kuò)大，14天內(nèi)創(chuàng)面開始結(jié)痂。措施：創(chuàng)面分級管理：根據(jù)滲液量劃分“重度（>5ml/2h）、中度（2-5ml/2h）、輕度（<2ml/2h）”。王阿姨雙下肢為重度滲液區(qū)，采用“濕敷-半暴露”法：0.05%醋酸氯己定溶液浸濕6層紗布，敷于創(chuàng)面（保持濕潤），每2小時更換1次，滲液減少后改為每日3次；軀干輕度滲液區(qū)用無菌棉簽蘸取生理鹽水清潔，待干后涂抹重組人表皮生長因子凝膠，無菌紗布覆蓋（避免摩擦）。體位干預(yù)：協(xié)助患者每2小時翻身1次，雙下肢抬高15-30（促進(jìn)靜脈回流，減少水腫）；使用氣墊床，骶尾部墊軟枕（降低壓瘡風(fēng)險）。搔抓行為干預(yù)：修剪指甲（長度<0.5cm），戴棉質(zhì)手套；分散注意力（播放輕音樂、家屬陪伴聊天）；告知“搔抓→破潰→感染→更癢”的惡性循環(huán)，強(qiáng)化認(rèn)知。急性疼痛目標(biāo)：3天內(nèi)夜間疼痛評分≤3分，7天內(nèi)疼痛評分≤2分（NRS）。措施：疼痛動態(tài)評估：使用NRS量表，每日8:00、16:00、22:00評估并記錄，重點(diǎn)觀察夜間（22:00-6:00）疼痛變化。非藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面換藥前30分鐘播放舒緩音樂（如《雨的印記》），指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）；濕敷時用37℃溫水（接近體溫，減少冷刺激）。藥物鎮(zhèn)痛：與醫(yī)生協(xié)商，夜間瘙癢明顯時予氯雷他定10mgpoqn（抗組胺），疼痛影響睡眠時短期使用加巴噴丁300mgpoqn（神經(jīng)病理性疼痛首選）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：7天內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，14天內(nèi)空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。措施：飲食方案定制：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高蛋白、高維生素、糖尿病飲食”：每日蛋白質(zhì)1.5g/kg（王阿姨60kg，需90g），以魚、蝦、雞蛋（每日2個）、乳清蛋白粉（每次10g，餐后沖服）為主；碳水化合物占50%（粗雜糧為主），避免精制糖；維生素C（獼猴桃、橙子）、鋅（牡蠣、瘦肉）補(bǔ)充促進(jìn)創(chuàng)面愈合。營養(yǎng)支持監(jiān)測：每日記錄飲食攝入量（用“餐盤法”評估：吃了1/2記50%），不足時予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）200mlbid；每周復(fù)查白蛋白、前白蛋白（更敏感）。營養(yǎng)失調(diào)血糖管理：與內(nèi)分泌科協(xié)作，調(diào)整胰島素方案（門冬胰島素30，早12u、晚8u），監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹≤7.0，餐后≤10.0），避免高血糖影響創(chuàng)面愈合。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評分降至10分以下，7天內(nèi)患者能主動表達(dá)需求。措施：心理疏導(dǎo)：每天固定30分鐘“陪伴時間”，握著王阿姨的手聽她傾訴（“我兒子剛買了房，這病得花不少錢吧？”“我老伴身體也不好，他怎么照顧我？”），不急于打斷，適時回應(yīng)“您的擔(dān)心很正常，我們一起想辦法”。疾病知識教育：用圖卡展示大皰性類天皰瘡的病理（“水皰長在表皮和真皮之間，就像墻面鼓包，治療后可以慢慢修復(fù)”），播放成功病例視頻（“上個月有位70歲的爺爺，和您情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)出院了”）。社會支持：聯(lián)系家屬開“家庭會議”，告知“王阿姨最擔(dān)心的是你們的負(fù)擔(dān)”，建議子女輪流陪伴（每天至少1小時），老伴負(fù)責(zé)記錄飲食和用藥（增強(qiáng)參與感）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理的“質(zhì)量紅線”，往往在于并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。王阿姨入院時已存在感染高危因素（創(chuàng)面大、低蛋白、糖尿?。?，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染觀察要點(diǎn)：每日查看創(chuàng)面顏色（鮮紅→暗紅提示感染）、滲液性質(zhì)（澄清→渾濁、膿性）、氣味（無→腐臭味）；監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕）、血常規(guī)（WBC>10×10?/L或持續(xù)升高）；必要時取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（入院第3天已送檢，結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感）。護(hù)理措施：根據(jù)藥敏調(diào)整局部用藥（0.5%聚維酮碘溶液濕敷），嚴(yán)格無菌操作（換藥前后手消毒，使用一次性換藥包）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（白蛋白升至35g/L后，感染風(fēng)險降低40%）。壓瘡觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)檢查骶尾部、腳踝（骨隆突處）皮膚顏色（蒼白→發(fā)紅→紫斑）、溫度（正?！馗撸?、觸痛（無→有）；Braden評分每3天復(fù)評1次（目前14分，需警惕）。護(hù)理措施：使用泡沫敷料（美皮康）保護(hù)骶尾部，每4小時檢查1次；協(xié)助患者坐輪椅時，臀部墊凝膠墊（分散壓力）；保持床單位清潔干燥（滲液污染后及時更換）。血糖異常觀察要點(diǎn)：每日7次血糖監(jiān)測（空腹+三餐前+三餐后2小時），注意“黎明現(xiàn)象”（凌晨3點(diǎn)血糖高）和“蘇木杰反應(yīng)”（夜間低血糖后反跳性高血糖）；觀察有無頭暈、心慌（低血糖）或多飲多尿（高血糖）。護(hù)理措施：胰島素注射部位輪換（腹部→大腿→上臂），避免同一部位重復(fù)注射；指導(dǎo)患者識別低血糖癥狀（“出冷汗、手抖時，立即吃塊糖”）；與醫(yī)生協(xié)商，甲潑尼龍盡量上午8點(diǎn)前給藥（減少對血糖的影響）。07健康教育健康教育出院不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是延續(xù)性照護(hù)的起點(diǎn)。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕?階段健康教育計劃”，確保她回家后能“自己管、家屬幫、醫(yī)生查”。院內(nèi)階段（出院前3天）No.3疾病知識：用“一問一答”形式：“阿姨，大皰性類天皰瘡是自身免疫病，激素要慢慢減，不能自己停藥，對嗎？”“對，張護(hù)士說過，突然停藥會復(fù)發(fā)。”創(chuàng)面護(hù)理：示范“七步換藥法”（洗手→揭舊敷料→清潔→涂藥→蓋新敷料→固定→記錄），讓王阿姨家屬現(xiàn)場操作（老伴第一次手抖，我們握著他的手完成，第二次就熟練了）。用藥指導(dǎo)：制作“用藥提醒卡”（正面：甲潑尼龍40mg→35mg→30mg…遞減時間表；背面：胰島素注射時間、劑量），用醒目標(biāo)簽標(biāo)注“重要！激素不能漏服”。No.2No.1出院后1周電話隨訪：重點(diǎn)詢問“創(chuàng)面滲液多嗎？”“有沒有發(fā)燒？”“血糖測了嗎？”，王阿姨反饋“今天下肢滲液少了，能自己走兩步”，老伴補(bǔ)充“胰島素注射沒問題，就是激素減到35mg后，阿姨說有點(diǎn)乏力”（及時聯(lián)系醫(yī)生，確認(rèn)是激素減量的正常反應(yīng)，囑加強(qiáng)營養(yǎng)）。出院后1個月門診復(fù)診：帶齊“護(hù)理日記”（記錄每日滲液量、疼痛評分、飲食情況），醫(yī)生根據(jù)創(chuàng)面愈合（雙下肢糜爛面縮小至5%TBSA）和白蛋白（38g/L）調(diào)整激素至30mgqd，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“避免搔抓”“控制血糖”的重要性。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的時刻，看著王阿姨今天換藥時露出的笑容——她的雙下肢糜爛面已經(jīng)結(jié)痂，軀干水皰大部分消退，我心里特別踏實(shí)。這次查房讓我更深刻地理解：皮膚病護(hù)理質(zhì)量控制，本質(zhì)是“以患者為中心”的精細(xì)化管理。從病例中，我們看