一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓護(hù)理從醫(yī)院延伸到生活03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量文化培育查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里因皮膚瘙癢而頻繁搔抓的患者，我總會(huì)想起三年前剛?cè)肼毱つw科時(shí)的場景——那時(shí)的我，面對銀屑病患者全身鱗屑覆蓋的皮膚手足無措，面對特應(yīng)性皮炎患兒母親含淚的求助語無倫次。這些年，隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，我們越來越意識(shí)到：皮膚病的護(hù)理遠(yuǎn)不止“涂藥、換藥”這么簡單，它是醫(yī)學(xué)專業(yè)性、人文關(guān)懷與服務(wù)質(zhì)量的深度融合。2025年，國家衛(wèi)健委《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》明確提出“強(qiáng)化?？谱o(hù)理能力，培育護(hù)理質(zhì)量文化”的要求，而皮膚病患者的特殊性更讓這一目標(biāo)迫在眉睫。這類患者往往因皮損暴露（如面部痤瘡、全身性銀屑?。┏惺苤薮蟮男睦韷毫Γ蝠W、疼痛等癥狀影響生活質(zhì)量，因治療周期長（如慢性濕疹、白癜風(fēng)）需要長期照護(hù)。護(hù)理人員不僅要掌握皮膚屏障修復(fù)、創(chuàng)面處理等核心技能，更要在服務(wù)中傳遞尊重與共情，讓“以患者為中心”從口號(hào)變成日常操作的每一個(gè)細(xì)節(jié)。前言今天的查房，我們以一例“泛發(fā)性尋常型銀屑病”患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理評(píng)估到健康教育，系統(tǒng)梳理皮膚病護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)探討如何通過培訓(xùn)將“專業(yè)+溫度”的服務(wù)文化深植于護(hù)理團(tuán)隊(duì)——畢竟，當(dāng)護(hù)士的手輕觸患者破損的皮膚時(shí)，溫度比藥物更先抵達(dá)患者的內(nèi)心。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在護(hù)理的一位典型病例。患者王女士，42歲，主因“全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢1月，加重3天”于2024年11月15日入院?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆白色鱗屑，未予重視；1周后紅斑泛發(fā)至四肢，伴夜間瘙癢（VAS評(píng)分7分），自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后癥狀反復(fù)；3天前因感冒發(fā)熱（體溫38.5℃），皮損迅速擴(kuò)展至全身，鱗屑增厚，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，瘙癢加?。╒AS評(píng)分9分），影響睡眠，遂急診入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；有“慢性扁桃體炎”病史10年，每年發(fā)作2-3次；否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹?？茩z查：全身皮膚（除頭面部）可見片狀紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見“薄膜現(xiàn)象”及“點(diǎn)狀出血”（Auspitz征陽性）；雙下肢脛前可見3處2cm×3cm大小滲液創(chuàng)面，周圍皮膚紅腫；甲床可見“頂針樣凹陷”。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞比例78%（↑）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（↑）；皮膚鏡檢查符合尋常型銀屑病表現(xiàn)；咽拭子培養(yǎng)提示A組β溶血性鏈球菌陽性。目前治療：甲氨蝶呤10mg/周（口服）、阿維A膠囊10mgbid（口服）；局部予0.1%他克莫司軟膏（軀干）、3%硼酸溶液濕敷（滲液創(chuàng)面）；抗感染予青霉素鈉800萬Ubid靜滴（皮試陰性）；同時(shí)予氯雷他定10mgqd（抗組胺）。123病例介紹王女士入院時(shí)情緒低落，反復(fù)說：“我現(xiàn)在都不敢照鏡子，出門要裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，連孩子都怕我傳染?！彼恼煞蚺阃朐海峒爸委熧M(fèi)用時(shí)欲言又止——這家人經(jīng)營一家小超市，收入有限，孩子正讀高中。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了皮膚病護(hù)理的復(fù)雜性：感染誘發(fā)的病情加重、多系統(tǒng)癥狀（皮膚+心理+社會(huì)）、長期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。接下來，我們需要從護(hù)理評(píng)估開始，抽絲剝繭地分析她的需求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。面對王女士，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開，用了近2小時(shí)完成系統(tǒng)評(píng)估，其中很多細(xì)節(jié)值得分享。生理評(píng)估：聚焦皮膚屏障與癥狀管理皮損特征：采用PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）評(píng)分，王女士軀干占體表面積（BSA）25%，四肢占30%，總BSA55%，紅斑（3分）、浸潤（3分）、鱗屑（3分），PASI總分=（25×3+30×3）×（3+3+3）/100=（165）×9/100=14.85（中重度）。癥狀評(píng)估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，我們用VAS評(píng)分（視覺模擬量表）評(píng)估，王女士靜息時(shí)瘙癢6分，夜間加劇至9分；疼痛主要來自滲液創(chuàng)面，VAS評(píng)分3分。皮膚屏障功能：使用皮膚水分流失（TEWL）檢測儀，測得軀干皮損區(qū)TEWL值為35g/㎡h（正常<10），提示屏障嚴(yán)重受損；pH值6.8（正常4.5-6.0），偏堿性環(huán)境易滋生細(xì)菌。生理評(píng)估：聚焦皮膚屏障與癥狀管理用藥反應(yīng)：入院前自行使用激素軟膏2周，需警惕激素依賴性皮炎；目前使用甲氨蝶呤，需監(jiān)測肝功能（入院時(shí)ALT42U/L，臨界值）；阿維A可能引起口干、唇炎，王女士已訴“嘴唇干裂”。心理評(píng)估：揭開“病恥感”的面紗我們用GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)估，王女士得分12分（中度焦慮），主要顧慮包括：“皮損會(huì)不會(huì)留疤？”“能不能根治？”“孩子和鄰居會(huì)不會(huì)嫌棄我？”她提到，發(fā)病后曾因面部出現(xiàn)少量紅斑（現(xiàn)已消退）被超市顧客詢問“是不是傳染病”，之后她堅(jiān)持戴口罩上班，直到全身泛發(fā)才不得不請假。這種“被注視的恐懼”比瘙癢更讓她崩潰。社會(huì)評(píng)估：關(guān)注支持系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)壓力家庭支持方面，丈夫雖陪同入院，但對銀屑病認(rèn)知僅停留在“皮膚病”層面，認(rèn)為“擦藥就能好”，對長期治療缺乏心理準(zhǔn)備；經(jīng)濟(jì)方面，家庭月收入約8000元，每月需預(yù)留孩子學(xué)費(fèi)3000元，目前住院押金已讓他們動(dòng)用了存款；生活習(xí)慣方面，王女士因超市工作需長時(shí)間站立，睡眠不足（每日5-6小時(shí)），飲食偏辛辣（“顧客買零食，我總跟著吃”）。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫：“王女士的‘病’不僅在皮膚上，更在她對生活的掌控感里——我們要幫她重建的，是‘我能好起來’的信心。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）：缺乏銀屑病誘因管理、用藥規(guī)范及皮膚護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：自行濫用激素軟膏，對鏈球菌感染與發(fā)病的關(guān)聯(lián)不了解）。05舒適度改變：瘙癢：與皮損炎癥反應(yīng)、組胺釋放有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分9分，夜間睡眠障礙）。03基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01焦慮：與疾病外觀影響社會(huì)交往、治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“能不能好”）。04皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓導(dǎo)致的滲液、結(jié)痂有關(guān)（依據(jù)：全身55%BSA紅斑鱗屑，雙下肢滲液創(chuàng)面）。02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（肝損傷、唇炎）、創(chuàng)面感染：與甲氨蝶呤、阿維A的藥理作用及創(chuàng)面暴露有關(guān)（依據(jù)：ALT42U/L，唇干裂，滲液創(chuàng)面紅腫）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚完整性受損加重瘙癢，瘙癢誘發(fā)搔抓，搔抓又破壞皮膚屏障，形成惡性循環(huán)；而焦慮不僅影響患者依從性，還可能通過神經(jīng)-免疫軸加重炎癥。護(hù)理的關(guān)鍵，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥跖恐贫恕?周內(nèi)瘙癢緩解（VAS≤5分）、創(chuàng)面無感染、焦慮評(píng)分降至7分以下”的短期目標(biāo)，以及“出院前掌握規(guī)范皮膚護(hù)理方法、建立健康生活習(xí)慣”的長期目標(biāo)。措施涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作，具體如下：皮膚護(hù)理：重建屏障是核心清潔與濕敷：滲液創(chuàng)面用3%硼酸溶液冷濕敷（4-6層紗布，每次15分鐘，每日3次），濕敷后用無菌棉簽輕蘸吸干，避免摩擦；軀干皮損用32-35℃溫水清潔（禁用肥皂），清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕乳（神經(jīng)酰胺類，pH5.5），鎖住水分。小技巧：王女士一開始覺得“擦這么多乳太麻煩”，我們演示了“按壓式涂抹法”——用指腹輕壓而非打圈，減少對皮損的刺激，她試了兩次就學(xué)會(huì)了。外用藥指導(dǎo)：他克莫司軟膏（非激素）用于軀干紅斑區(qū)，強(qiáng)調(diào)“薄涂、點(diǎn)涂”，避開創(chuàng)面；滲液控制后，創(chuàng)面改用莫匹羅星軟膏（抗感染）與保濕乳1:1混合涂抹，促進(jìn)愈合。防搔抓干預(yù)：夜間為她佩戴棉質(zhì)手套（避免指甲劃傷），床頭懸掛“瘙癢時(shí)請按鈴”提示卡；指導(dǎo)“替代止癢法”——冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）、輕拍（代替搔抓）、正念呼吸（深吸氣4秒，屏息4秒，呼氣6秒，重復(fù)5次）。癥狀管理：從“對抗瘙癢”到“控制瘙癢”瘙癢是銀屑病患者的“頭號(hào)敵人”，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物：氯雷他定晨起口服（避免嗜睡影響白天工作），夜間加用酮替芬1mg（有鎮(zhèn)靜作用，幫助睡眠）；非藥物：調(diào)整病房溫度22-24℃、濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢）；睡前播放輕音樂（王女士選了《雨的印記》），指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到面部，依次收縮-放松肌肉）。心理護(hù)理：讓“病恥感”有處安放我們設(shè)計(jì)了“三次談話”：第一次（入院第2天）：用圖片+模型講解銀屑病病因（遺傳+環(huán)境+免疫），明確“不傳染”，播放科室制作的“銀屑病患者康復(fù)故事”視頻（一位教師患者治療后回歸課堂的經(jīng)歷）；第二次（入院第4天）：邀請王女士丈夫參與，用“家庭會(huì)議”形式討論支持方案——丈夫承諾“每天陪她散步20分鐘”“學(xué)習(xí)做清淡飲食”；第三次（出院前）：引導(dǎo)她寫下“對自己的期待”，她寫：“希望明年春天能穿裙子去接孩子放學(xué)。”我們把這句話貼在她的出院指導(dǎo)手冊封面。多學(xué)科協(xié)作：讓護(hù)理延伸到治療鏈與醫(yī)生溝通調(diào)整甲氨蝶呤用藥時(shí)間（改為餐后2小時(shí)，減少胃腸道反應(yīng)），并開具護(hù)肝片（水飛薊賓）；聯(lián)系營養(yǎng)科制定低GI、高維生素飲食（增加胡蘿卜、深海魚，減少辛辣）；請藥師為她講解“阿維A需避孕”（她已育有1女，但仍需強(qiáng)調(diào)）、“甲氨蝶呤需定期查血常規(guī)、肝功能”。這些措施實(shí)施5天后，王女士的VAS瘙癢評(píng)分降至4分，夜間能睡5小時(shí)；創(chuàng)面滲液減少，開始結(jié)痂；GAD-7評(píng)分8分，能主動(dòng)和同病房患者交流。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“潛伏”在細(xì)節(jié)里。王女士的治療涉及免疫抑制劑、維A酸類藥物及創(chuàng)面暴露，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)：早發(fā)現(xiàn)早處理甲氨蝶呤：每周監(jiān)測血常規(guī)（尤其白細(xì)胞、血小板）、肝功能（ALT）。王女士第3次復(fù)查ALT升至58U/L（↑），我們立即提醒醫(yī)生，調(diào)整甲氨蝶呤劑量為7.5mg/周，并加用復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝；阿維A：每日觀察唇黏膜（王女士第4天出現(xiàn)唇裂，予維生素E乳膏涂抹，囑“小口多次飲水”）、皮膚干燥（軀干加涂維生素E乳）；青霉素：雖皮試陰性，仍需觀察用藥后30分鐘內(nèi)有無皮疹、胸悶，王女士未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。創(chuàng)面感染：從“清潔”到“保護(hù)”滲液創(chuàng)面是細(xì)菌的“溫床”，我們每日用生理鹽水棉簽輕拭創(chuàng)面周圍（避免污染創(chuàng)面），觀察是否出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛加劇”或膿性分泌物（王女士創(chuàng)面第3天紅腫消退，無滲膿）；定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（入院時(shí)培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整莫匹羅星為每日4次）。心理并發(fā)癥：警惕“抑郁”萌芽焦慮若未及時(shí)干預(yù)可能發(fā)展為抑郁，我們每日用PHQ-2（患者健康問卷-2項(xiàng)）篩查，王女士得分1分（無抑郁），但仍需關(guān)注她的社交狀態(tài)——她開始主動(dòng)詢問“病友的治療經(jīng)驗(yàn)”，這是積極信號(hào)。07健康教育：讓護(hù)理從醫(yī)院延伸到生活健康教育：讓護(hù)理從醫(yī)院延伸到生活出院前3天，我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€(gè)性化健康教育手冊”，內(nèi)容分四個(gè)板塊：疾病認(rèn)知：打破誤區(qū)明確“銀屑病不能根治，但可控制”，強(qiáng)調(diào)“感染（如感冒、扁桃體炎）、精神緊張、飲酒是常見誘因”；展示“誘因記錄表”（日期、事件、皮損變化），囑她記錄可能誘發(fā)加重的因素（如“上次扁桃體發(fā)炎后1周皮損加重”）。用藥指導(dǎo)：細(xì)節(jié)決定療效甲氨蝶呤：每周固定時(shí)間（如周六早餐后）服用，服藥后24小時(shí)內(nèi)避免飲酒（會(huì)加重肝損傷）；阿維A：需與脂類食物同服（如牛奶、堅(jiān)果）促進(jìn)吸收，用藥期間及停藥后2年內(nèi)嚴(yán)格避孕；外用藥：“先水后膏”——先涂水劑（如卡泊三醇搽劑），待干后涂軟膏（如他扎羅汀），不同藥膏間隔1小時(shí)。皮膚護(hù)理：日常即治療洗澡：水溫32-35℃，時(shí)間≤10分鐘，用弱酸性沐浴露（pH5.5），浴后3分鐘內(nèi)涂保濕乳（每日2-3次）；衣物：選擇純棉、寬松衣物（避免化纖摩擦），勤換床單（每周2次，陽光下暴曬）；防搔抓：修剪指甲（平剪，避免尖銳），瘙癢時(shí)用“冷敷+輕拍”替代。020301生活方式：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”飲食：忌辛辣、酒精，適量補(bǔ)充ω-3脂肪酸（如三文魚、亞麻籽）；運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、瑜伽），避免出汗過多（汗液刺激皮損）；心理：建議加入“銀屑病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），每月參加1次線下交流會(huì)。最后，我們給了她一張“急救卡”，注明：“若出現(xiàn)高熱（>38.5℃）、皮損24小時(shí)內(nèi)迅速擴(kuò)大、劇烈頭痛，立即就診?！彼舆^卡片時(shí)說：“以前覺得這病像個(gè)甩不掉的包袱，現(xiàn)在知道怎么和它‘和平共處’了?！?8總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，望著王女士收拾行李準(zhǔn)備出院的背影（她今天穿了件淡藍(lán)色針織衫，袖口遮住手臂的結(jié)痂，但笑容很輕松），我想起護(hù)理部主任常說的：“皮膚病護(hù)理的最高境界，是讓患者覺得‘我不是在和疾病戰(zhàn)斗，而是在和護(hù)士一起重建生活