醫(yī)院患者信息安全管理制度第一章患者信息安全管理制度概述

1.制度目的

本制度旨在規(guī)范醫(yī)院患者信息的管理，確?；颊咝畔⒌陌踩⑼暾捅Ｃ?，防止患者信息泄露、篡改和丟失，保障患者隱私權(quán)，提高醫(yī)院信息化管理水平。

2.適用范圍

本制度適用于醫(yī)院所有部門、所有員工以及所有涉及患者信息的系統(tǒng)、設(shè)備和流程。包括但不限于門診、住院、醫(yī)技、藥劑、行政等部門。

3.基本原則

患者信息安全管理應(yīng)遵循合法、正當(dāng)、必要和最小化原則，確?；颊咝畔⒌氖占?、存儲(chǔ)、使用、傳輸和銷毀等環(huán)節(jié)符合法律法規(guī)要求，保護(hù)患者隱私。

4.責(zé)任主體

醫(yī)院是患者信息安全的責(zé)任主體，院長對(duì)patientinformationsecuritymanagement全面負(fù)責(zé)。各部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門患者信息安全管理負(fù)直接責(zé)任，所有員工應(yīng)履行患者信息保護(hù)義務(wù)。

5.信息分類分級(jí)

患者信息分為一般信息和敏感信息。一般信息包括患者姓名、性別、年齡等非敏感個(gè)人信息；敏感信息包括患者疾病診斷、醫(yī)療記錄、遺傳信息等可能危害患者人身安全的個(gè)人信息。不同級(jí)別的信息應(yīng)采取不同的保護(hù)措施。

6.管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立患者信息安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定和監(jiān)督實(shí)施患者信息安全管理政策，解決患者信息安全管理中的重大問題。委員會(huì)由院長擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、信息、護(hù)理、藥劑等部門負(fù)責(zé)人。

7.制度建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)建立健全患者信息安全管理規(guī)章制度，包括患者信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、銷毀等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定，明確各環(huán)節(jié)的責(zé)任人和操作規(guī)范。

8.員工培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)患者信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)、制度規(guī)范和操作技能進(jìn)行培訓(xùn)，提高員工的患者信息保護(hù)意識(shí)和能力。新員工上崗前必須接受患者信息安全管理培訓(xùn)。

9.技術(shù)保障

醫(yī)院應(yīng)建立完善的患者信息系統(tǒng)安全防護(hù)措施，包括防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密、訪問控制等技術(shù)手段，確?；颊咝畔⑾到y(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

10.應(yīng)急處置

醫(yī)院應(yīng)制定患者信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確事件報(bào)告、處置流程和責(zé)任分工，確保發(fā)生患者信息安全事件時(shí)能夠及時(shí)有效處置，最大限度降低損失。

第二章患者信息收集與使用管理

1.信息收集范圍

患者信息的收集范圍應(yīng)限于診療、護(hù)理和管理所必需的最低限度信息。不得收集與服務(wù)無關(guān)的個(gè)人信息。包括患者身份信息、基本健康信息、診療信息、遺傳信息等。

2.收集方式規(guī)定

患者信息的收集應(yīng)遵循合法、正當(dāng)、必要原則。通過患者自愿同意、醫(yī)療必需、法律法規(guī)規(guī)定等合法途徑收集。不得強(qiáng)迫、欺騙患者收集信息。

3.使用目的限制

患者信息的使用目的應(yīng)與收集目的一致，不得超出收集目的范圍使用。因科研、教學(xué)等特殊需要使用患者信息，必須經(jīng)過患者本人書面同意或符合法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。

4.授權(quán)與委托

未經(jīng)患者授權(quán)，不得將患者信息提供給第三方。因診療、轉(zhuǎn)診等需要，確需委托第三方提供或使用患者信息的，必須簽訂書面協(xié)議，明確委托內(nèi)容、期限和責(zé)任，并監(jiān)督第三方履行患者信息保護(hù)義務(wù)。

5.醫(yī)療科研使用

用于醫(yī)療科研的患者信息，必須脫敏處理，去除所有可以直接識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。科研項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)過倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并征得患者知情同意。

6.藥品廣告使用

不得將患者信息用于藥品、醫(yī)療器械等廣告宣傳。不得根據(jù)患者信息進(jìn)行定向廣告推送。

7.醫(yī)療糾紛使用

在醫(yī)療糾紛處理中，患者信息的使用應(yīng)嚴(yán)格限制在處理糾紛所必需的范圍內(nèi)，不得擴(kuò)大使用范圍。相關(guān)使用情況應(yīng)記錄存檔。

8.公共衛(wèi)生使用

患者信息的用于公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、疾病防控等，必須符合法律法規(guī)規(guī)定，并經(jīng)過患者本人或其監(jiān)護(hù)人書面同意，或經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)。

第三章患者信息存儲(chǔ)與傳輸安全

1.存儲(chǔ)安全要求

患者信息存儲(chǔ)應(yīng)采取可靠的安全技術(shù)措施，確保信息的機(jī)密性、完整性和可用性。包括使用專用服務(wù)器、進(jìn)行數(shù)據(jù)加密、定期備份數(shù)據(jù)、設(shè)置訪問權(quán)限等。

2.服務(wù)器安全防護(hù)

患者信息存儲(chǔ)服務(wù)器應(yīng)放置在安全的環(huán)境中，設(shè)置物理訪問控制，防止未經(jīng)授權(quán)的物理接觸。服務(wù)器應(yīng)安裝防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全防護(hù)措施，并定期進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)。

3.數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)

對(duì)存儲(chǔ)的患者敏感信息應(yīng)進(jìn)行加密處理，防止信息在存儲(chǔ)過程中被竊取或泄露。加密算法應(yīng)采用行業(yè)公認(rèn)的安全算法，并定期更換密鑰。

4.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)

患者信息應(yīng)定期進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在安全可靠的位置。應(yīng)制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)。

5.傳輸安全措施

患者信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中應(yīng)采取加密措施，防止信息在傳輸過程中被竊取或篡改。包括使用VPN、SSL/TLS等加密技術(shù)，確保傳輸通道安全。

6.安全傳輸協(xié)議

傳輸患者信息應(yīng)采用安全的傳輸協(xié)議，如HTTPS、SFTP等，防止信息在傳輸過程中被截獲或篡改。

7.外部傳輸控制

向外部傳輸患者信息，必須經(jīng)過嚴(yán)格審批，并采取可靠的安全措施。傳輸過程應(yīng)記錄日志，并定期進(jìn)行安全審計(jì)。

8.遠(yuǎn)程訪問控制

允許遠(yuǎn)程訪問患者信息系統(tǒng)的，必須采用安全的遠(yuǎn)程訪問方式，如VPN等，并設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限和身份認(rèn)證措施。

9.移動(dòng)設(shè)備管理

使用移動(dòng)設(shè)備訪問患者信息的，必須對(duì)移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行安全加固，并采取數(shù)據(jù)隔離措施，防止患者信息在移動(dòng)設(shè)備上泄露。

10.安全審計(jì)日志

患者信息系統(tǒng)應(yīng)記錄所有對(duì)患者信息的訪問和操作日志，包括訪問時(shí)間、訪問者、操作內(nèi)容等，并定期進(jìn)行安全審計(jì)。

第四章患者信息安全訪問控制

1.訪問權(quán)限原則

患者信息的訪問權(quán)限遵循最小化原則，即只授予員工履行職責(zé)所必需的最低限度訪問權(quán)限。不同崗位、不同角色的員工訪問權(quán)限應(yīng)有所區(qū)分。

2.職位授權(quán)管理

各部門負(fù)責(zé)人根據(jù)員工崗位職責(zé)，提出患者信息訪問權(quán)限申請(qǐng)，經(jīng)信息管理部門審核，報(bào)患者信息安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，方可授予訪問權(quán)限。

3.身份認(rèn)證要求

訪問患者信息系統(tǒng)必須進(jìn)行身份認(rèn)證，采用用戶名密碼、數(shù)字證書、生物識(shí)別等多種認(rèn)證方式，確保訪問者身份真實(shí)可靠。

4.密碼安全規(guī)范

員工應(yīng)設(shè)置強(qiáng)密碼，并定期更換密碼。密碼不得與其他信息相同或容易猜測(cè)。系統(tǒng)應(yīng)禁止使用弱密碼，并實(shí)施密碼復(fù)雜度策略。

5.角色權(quán)限分配

患者信息系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同角色定義不同的訪問權(quán)限，例如醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、管理員等角色，不同角色對(duì)patientinformation的訪問權(quán)限應(yīng)有所區(qū)別。

6.終端安全控制

訪問患者信息系統(tǒng)的終端設(shè)備應(yīng)安裝殺毒軟件、防火墻等安全防護(hù)措施，并定期進(jìn)行安全檢查。禁止使用個(gè)人電腦訪問患者信息系統(tǒng)。

7.訪問日志記錄

患者信息系統(tǒng)應(yīng)記錄所有訪問者的訪問時(shí)間、訪問內(nèi)容、操作類型等日志信息，并定期進(jìn)行審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常訪問行為。

8.權(quán)限變更管理

員工崗位變動(dòng)、離職等，應(yīng)及時(shí)調(diào)整其患者信息訪問權(quán)限。權(quán)限變更應(yīng)經(jīng)過審批，并記錄在案。

9.特殊權(quán)限申請(qǐng)

需要訪問超出其職責(zé)范圍的患者信息，必須提交特殊權(quán)限申請(qǐng)，經(jīng)患者信息安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，方可授予特殊權(quán)限。

10.訪問控制審計(jì)

定期對(duì)患者信息系統(tǒng)的訪問控制進(jìn)行審計(jì)，檢查是否存在越權(quán)訪問、違規(guī)操作等問題，并及時(shí)進(jìn)行整改。

第五章患者信息安全審計(jì)與監(jiān)督

1.審計(jì)職責(zé)分工

醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)患者信息安全管理日常審計(jì)工作，患者信息安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)患者信息安全管理專項(xiàng)審計(jì)和重大問題審計(jì)。各部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門患者信息安全管理情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。

2.審計(jì)內(nèi)容范圍

患者信息安全審計(jì)包括患者信息安全管理制度的執(zhí)行情況、患者信息系統(tǒng)的安全狀況、員工患者信息保護(hù)意識(shí)、患者信息安全事件處置情況等。

3.審計(jì)方式方法

患者信息安全審計(jì)可采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、訪談詢問、技術(shù)測(cè)試等多種方式。審計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行，并根據(jù)需要進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。

4.訪問日志審計(jì)

定期對(duì)患者信息系統(tǒng)的訪問日志進(jìn)行審計(jì)，檢查是否存在異常訪問、違規(guī)操作等問題。重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)操作、敏感信息訪問等。

5.數(shù)據(jù)安全審計(jì)

定期對(duì)患者信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)，檢查數(shù)據(jù)完整性、保密性是否得到保障，是否存在數(shù)據(jù)泄露、篡改等風(fēng)險(xiǎn)。

6.安全事件審計(jì)

對(duì)發(fā)生的患者信息安全事件進(jìn)行審計(jì)，調(diào)查事件原因、評(píng)估事件影響、檢查處置措施是否有效，并提出改進(jìn)建議。

7.審計(jì)結(jié)果應(yīng)用

審計(jì)結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，并提交患者信息安全管理委員會(huì)審議。審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。

8.員工行為監(jiān)督

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工患者信息保護(hù)行為的監(jiān)督，對(duì)違反患者信息安全管理制度的員工，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育、責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)給予紀(jì)律處分。

9.跨部門協(xié)作

信息管理部門應(yīng)與其他部門加強(qiáng)協(xié)作，共同開展患者信息安全管理審計(jì)和監(jiān)督工作。定期召開患者信息安全管理會(huì)議，交流情況，研究問題。

10.外部審計(jì)管理

根據(jù)需要，可以委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)患者信息安全管理進(jìn)行審計(jì)。對(duì)外部審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并反饋整改結(jié)果。

第六章患者信息安全事件管理與應(yīng)急處置

1.事件分類分級(jí)

患者信息安全事件分為一般事件、較大事件、重大事件和特別重大事件。事件分級(jí)根據(jù)事件造成的影響范圍、嚴(yán)重程度等因素確定。

2.事件報(bào)告要求

發(fā)生患者信息安全事件，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)立即向信息管理部門報(bào)告。信息管理部門應(yīng)向患者信息安全管理委員會(huì)報(bào)告，并按照規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

3.事件處置流程

患者信息安全事件處置應(yīng)遵循containment、eradication、recovery的原則。首先采取措施控制事件影響，然后清除事件根源，最后恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

4.應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)建立患者信息安全事件應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，明確事件響應(yīng)流程、責(zé)任分工和處置措施。定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。

5.事件調(diào)查分析

發(fā)生患者信息安全事件后，應(yīng)成立調(diào)查組，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查分析，查明事件原因、確定事件責(zé)任人、評(píng)估事件影響。

6.事件處置措施

根據(jù)事件類型和嚴(yán)重程度，采取不同的處置措施。包括但不限于：隔離受影響的系統(tǒng)、停止相關(guān)服務(wù)、修改密碼、恢復(fù)數(shù)據(jù)、公告事件等。

7.恢復(fù)與重建

事件處置完畢后，應(yīng)盡快恢復(fù)受影響的系統(tǒng)和數(shù)據(jù)。并制定恢復(fù)重建計(jì)劃，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

8.事件報(bào)告與公告

根據(jù)事件級(jí)別和規(guī)定，向相關(guān)部門報(bào)告事件情況。必要時(shí)，向患者公告事件情況及處置措施。

9.事件教訓(xùn)總結(jié)

對(duì)發(fā)生的事件進(jìn)行總結(jié)，分析事件教訓(xùn)，并改進(jìn)患者信息安全管理措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10.責(zé)任追究

對(duì)患者信息安全事件責(zé)任人，應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)和相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行責(zé)任追究。包括批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分等。

第七章患者信息安全教育與培訓(xùn)

1.培訓(xùn)對(duì)象范圍

患者信息安全培訓(xùn)適用于醫(yī)院所有員工，包括醫(yī)務(wù)人員、行政人員、后勤人員等。新員工上崗前必須接受患者信息安全培訓(xùn)。

2.培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置

患者信息安全培訓(xùn)內(nèi)容包括患者信息安全管理法律法規(guī)、醫(yī)院患者信息安全管理制度、患者信息保護(hù)意識(shí)、安全操作技能等。

3.培訓(xùn)方式方法

患者信息安全培訓(xùn)可采用多種方式，包括集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等。培訓(xùn)應(yīng)注重互動(dòng)和實(shí)踐，提高培訓(xùn)效果。

4.培訓(xùn)考核評(píng)估

患者信息安全培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格者方可上崗。定期對(duì)員工患者信息安全知識(shí)進(jìn)行抽檢，確保培訓(xùn)效果。

5.法律法規(guī)培訓(xùn)

定期組織員工學(xué)習(xí)患者信息保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，例如《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等，提高員工的法律意識(shí)。

6.制度規(guī)范培訓(xùn)

定期組織員工學(xué)習(xí)醫(yī)院患者信息安全管理制度，明確員工在患者信息保護(hù)方面的職責(zé)和義務(wù)。

7.意識(shí)教育培訓(xùn)

通過案例分析、警示教育等方式，提高員工對(duì)患者信息安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)員工的患者信息保護(hù)意識(shí)。

8.操作技能培訓(xùn)

對(duì)員工進(jìn)行患者信息系統(tǒng)安全操作技能培訓(xùn)，例如密碼設(shè)置、權(quán)限管理、日志查看等，提高員工的安全操作能力。

9.應(yīng)急演練培訓(xùn)

定期組織患者信息安全應(yīng)急演練，提高員工的應(yīng)急處置能力。演練結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，并提出改進(jìn)建議。

10.持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)法律法規(guī)變化、醫(yī)院實(shí)際情況和員工需求，不斷完善患者信息安全培訓(xùn)內(nèi)容和方法，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和有效性。

第八章患者信息安全責(zé)任追究與獎(jiǎng)懲

1.責(zé)任追究原則

對(duì)違反患者信息安全管理制度的行為，應(yīng)進(jìn)行責(zé)任追究。責(zé)任追究遵循公平、公正、公開原則，并根據(jù)事件情節(jié)和相關(guān)規(guī)定，確定責(zé)任追究方式。

2.責(zé)任主體界定

患者信息安全責(zé)任主體包括醫(yī)院、各部門負(fù)責(zé)人、員工等。醫(yī)院對(duì)patientinformationsecurity全面負(fù)責(zé)。各部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門patientinformationsecurity負(fù)直接責(zé)任。員工應(yīng)履行patientinformation保護(hù)義務(wù)。

3.違規(guī)行為認(rèn)定

對(duì)違反patientinformation安全管理制度的違規(guī)行為，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并形成調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括事件經(jīng)過、原因分析、責(zé)任認(rèn)定等。

4.責(zé)任追究方式

對(duì)違反patientinformation安全管理制度的，可根據(jù)事件情節(jié)和相關(guān)規(guī)定，采取批評(píng)教育、警告、罰款、降級(jí)、撤職、開除等責(zé)任追究方式。

5.罰款標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

對(duì)違反patientinformation安全管理制度的，可以處以罰款。罰款標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)違規(guī)行為的具體情況確定，并報(bào)患者信息安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)。

6.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制建立

對(duì)在patientinformation安全管理工作中表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人，應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)可以采取通報(bào)表揚(yáng)、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。

7.優(yōu)秀案例推廣

對(duì)patientinformation安全管理工作中表現(xiàn)突出的優(yōu)秀案例，應(yīng)進(jìn)行推廣和學(xué)習(xí)。通過經(jīng)驗(yàn)交流，提高全院patientinformation安全管理水平。

8.責(zé)任追究程序

對(duì)違反patientinformation安全管理制度的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行責(zé)任追究。責(zé)任追究程序包括調(diào)查、認(rèn)定、處理、反饋等環(huán)節(jié)。

9.責(zé)任追究監(jiān)督

對(duì)責(zé)任追究過程進(jìn)行監(jiān)督，確保責(zé)任追究的公平、公正、公開。對(duì)責(zé)任追究不服的，可以申訴，并由患者信息安全管理委員會(huì)進(jìn)行復(fù)核。

10.持續(xù)改進(jìn)

定期對(duì)患者信息安全責(zé)任追究與獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行完善，提高制度的執(zhí)行力和有效性。

第九章患者信息安全管理制度評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)

1.評(píng)估目的意義

定期對(duì)患者信息安全管理制度進(jìn)行評(píng)估，是為了檢驗(yàn)制度的有效性，發(fā)現(xiàn)制度中存在的問題和不足，并及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，提高患者信息安全管理水平。

2.評(píng)估內(nèi)容范圍

患者信息安全管理制度評(píng)估包括制度的完整性、可行性、適用性等方面。評(píng)估內(nèi)容包括患者信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、銷毀等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。

3.評(píng)估方法步驟

患者信息安全管理制度評(píng)估可以采用多種方法，例如查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、訪談詢問、問卷調(diào)查等。評(píng)估步驟包括制定評(píng)估方案、組織實(shí)施評(píng)估、形成評(píng)估報(bào)告等。

4.評(píng)估周期安排

患者信息安全管理制度評(píng)估應(yīng)定期進(jìn)行，例如每年進(jìn)行一次。根據(jù)需要，可以進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估。

5.評(píng)估結(jié)果應(yīng)用

評(píng)估結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，并提交患者信息安全管理委員會(huì)審議。評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。

6.持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

建立患者信息安全管理制度持