一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護理培訓(xùn)與護理服務(wù)質(zhì)量提升項目管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的護理工作現(xiàn)場，我常想起三年前參與皮膚科護理質(zhì)量改進項目時的場景——那時，科室的護理記錄單上，關(guān)于“銀屑病患者皮膚保濕頻率”的描述五花八門，有寫“每日2次”的，有寫“按需”的；患者滿意度調(diào)查里，“瘙癢控制效果”一項的評分總在7分上下徘徊；更讓我揪心的是，一位反復(fù)發(fā)作的特應(yīng)性皮炎患兒母親紅著眼說：“護士教的涂藥方法，我回家就記混了?！边@些細節(jié)像一根刺，扎在我們護理團隊的心上——皮膚病護理，從來不是“抹藥、換藥”這么簡單，它關(guān)乎患者的生理舒適度、心理尊嚴感，更考驗護理服務(wù)的專業(yè)性、標(biāo)準(zhǔn)化和人文溫度。隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，患者需求早已從“控制癥狀”升級為“提升生活質(zhì)量”，而《2024中國皮膚科護理發(fā)展藍皮書》也明確指出：“護理服務(wù)質(zhì)量的核心競爭力，在于標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系的構(gòu)建與項目化管理方法的落地。前言”正是在這樣的背景下，我們科室啟動了“皮膚學(xué)皮膚病護理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量提升”項目，將PDCA循環(huán)、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）、個案追蹤法等項目管理工具融入日常查房，試圖用“管理思維”破解“護理難題”。今天的查房，我將以一例典型的“中重度尋常型銀屑病”患者為切入點，和大家分享項目實施中的思考與實踐。02病例介紹病例介紹患者王女士，42歲，公司財務(wù)主管，因“全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。這是她第三次因銀屑病急性發(fā)作住院——第一次是產(chǎn)后激素水平波動，第二次是工作壓力大引發(fā)，這次誘因更明確：女兒高考沖刺期，她連續(xù)熬夜陪讀，加上春季花粉過敏，皮疹從四肢迅速蔓延至軀干、頭皮，PASI（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）評分從3個月前的8分飆升至16分（中重度）。入院時查體：軀干、四肢可見片狀浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分皮損因搔抓出現(xiàn)點狀出血（Auspitz征陽性）；頭皮皮損融合成斑塊，毛發(fā)呈束狀（束狀發(fā)）；雙小腿脛前有2處3cm×4cm大小的糜爛面，少量滲液；患者自述夜間瘙癢評分（NRS）7-8分，影響睡眠，近2周體重下降2kg，情緒焦慮（SAS焦慮自評量表58分）。病例介紹治療方案：甲氨蝶呤（10mg/周）聯(lián)合阿普米司特（30mgbid）系統(tǒng)治療，外用卡泊三醇軟膏（每日2次）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏（夜間），窄譜中波紫外線（NB-UVB）隔日1次照射。03護理評估護理評估拿到王女士的病例，我首先啟動了“皮膚病護理評估五維模型”——這是我們項目組結(jié)合《中國皮膚科護理指南》和臨床實踐總結(jié)的工具，包括：皮膚損害評估、癥狀評估、功能影響評估、心理社會評估、治療依從性評估。1.皮膚損害評估：用標(biāo)尺測量各部位皮損面積（軀干占體表面積15%，雙上肢10%，雙下肢20%），PASI評分16分（其中紅斑4分，浸潤4分，鱗屑4分，面積4分）；重點觀察糜爛面：邊界清楚，周圍皮膚紅腫（+），滲液呈淡黃色、量少，無異味——提示存在輕度感染風(fēng)險。2.癥狀評估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，王女士主訴“白天尚能忍耐，夜間脫衣后加重，越抓越癢，有時抓出血才停”。我們用“瘙癢-睡眠干擾量表”評估：夜間覺醒次數(shù)3-4次，晨起疲勞感評分6分（0-10分）；疼痛方面，糜爛面觸痛評分2分（NRS），主要影響行走時雙小腿摩擦。護理評估3.功能影響評估：DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評分18分（重度影響），具體表現(xiàn)為：因皮疹暴露回避社交（“上周同學(xué)會我沒去”）、工作效率下降（“報表核對總出錯”）、家庭關(guān)系緊張（“和女兒為小事吵架”）。4.心理社會評估：SAS評分58分（輕度焦慮），訪談中她反復(fù)說“這病是不是治不好了？”“同事會不會覺得我傳染？”；社會支持方面，丈夫工作忙，女兒備考，主要照顧者是65歲的母親，老人對“激素藥膏是否致癌”“紫外線會不會曬黑”存在認知誤區(qū)。5.治療依從性評估：既往門診隨訪記錄顯示，王女士曾因擔(dān)心“甲氨蝶呤傷肝”自行停藥2個月，外用藥物涂抹時“有時想起來涂，有時忘記”，NB-UVB照射因“工作忙”未規(guī)律完成——這是本次病情加重的重要誘因。12304護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們參照NANDA-I（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個主要護理診斷，每個診斷都對應(yīng)具體的“相關(guān)因素”和“依據(jù)”：2皮膚完整性受損：與銀屑病皮損浸潤、搔抓有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢可見紅斑、鱗屑，雙小腿糜爛面伴滲液）；3舒適度改變：瘙癢，與炎癥介質(zhì)釋放、皮膚屏障功能破壞有關(guān)（依據(jù)：NRS瘙癢評分7-8分，夜間睡眠干擾）；4焦慮：與疾病反復(fù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，主訴“擔(dān)心治不好”“影響家庭”）；5知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我管理知識（依據(jù)：自行停藥史、外用藥物使用不規(guī)律、照顧者認知誤區(qū)）；6有感染的危險：與皮膚糜爛、搔抓致屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：糜爛面周圍紅腫，滲液存在）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施項目管理的核心是“目標(biāo)導(dǎo)向+過程控制”，我們?yōu)槊總€護理診斷設(shè)定了“短期目標(biāo)（3天內(nèi)）”和“長期目標(biāo)（出院前）”，并運用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）確保措施落地。皮膚完整性受損短期目標(biāo)：3天內(nèi)糜爛面滲液減少，紅腫消退；長期目標(biāo)：出院前皮損面積縮小≥30%（PASI評分≤10分），無新發(fā)搔抓破損。措施：清潔護理：用37℃生理鹽水（避免熱水刺激）輕拭糜爛面，棉簽蘸取時沿一個方向，動作“輕、快、準(zhǔn)”（SOP規(guī)定：每次清潔時間≤2分鐘）；用藥指導(dǎo)：糜爛面先涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），待吸收后覆蓋無菌紗布（避免摩擦）；紅斑鱗屑處先涂卡泊三醇軟膏（按摩至吸收），30分鐘后涂凡士林（封包保濕）；行為干預(yù)：給王女士佩戴棉質(zhì)手套（防夜間無意識搔抓），床頭貼“瘙癢時拍一拍，不要抓”提示卡，教會她“冷毛巾濕敷法”（4℃毛巾敷瘙癢處10秒/次）。舒適度改變：瘙癢短期目標(biāo)：24小時內(nèi)夜間瘙癢評分≤5分，睡眠覺醒次數(shù)≤2次；長期目標(biāo)：出院前NRS瘙癢評分≤3分，DLQI睡眠維度評分≤2分。措施：非藥物干預(yù)：調(diào)整病房濕度至50%-60%（干燥會加重瘙癢），睡前1小時播放白噪音（雨聲），指導(dǎo)“漸進式肌肉放松訓(xùn)練”（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服左西替利嗪5mg（避免白天嗜睡影響工作），糜爛面瘙癢時用復(fù)方利多卡因乳膏（表面麻醉）；動態(tài)評估：每4小時用“視覺模擬量表（VAS）”記錄瘙癢變化，發(fā)現(xiàn)夜間12點-2點是高峰期，調(diào)整保濕時間為21:00（睡前1小時），形成“藥物+保濕+行為”的“瘙癢控制組合拳”。焦慮短期目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評分≤50分，能表達2個以上“疾病可控”的認知；長期目標(biāo)：出院前建立“銀屑病是慢性病但可管理”的積極認知，家庭支持系統(tǒng)參與度≥80%。措施：認知行為干預(yù)（CBT）：用“銀屑病病程圖”展示王女士10年病情變化，標(biāo)注“誘因-發(fā)作-緩解”的關(guān)聯(lián)（如熬夜→發(fā)作，規(guī)律治療→緩解），幫助她識別“可控因素”；同伴支持：安排同病房已緩解的銀屑病患者分享“我是如何和皮疹和平共處的”，重點講“用藥依從性”和“情緒管理”；家庭參與：組織“家屬課堂”，教王女士丈夫和母親“如何觀察皮疹變化”“瘙癢時的正確安撫方式”，特別澄清“激素藥膏≠長期大量使用”“紫外線治療是安全的”等誤區(qū)。知識缺乏短期目標(biāo)：3天內(nèi)掌握“階梯式涂藥法”（先水劑→軟膏→霜劑）和“NB-UVB照射前后護理”；長期目標(biāo)：出院前能獨立完成“皮損評估-用藥選擇-不良反應(yīng)識別”的自我管理流程。措施：標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)：使用項目組制作的“銀屑病護理操作視頻”（時長5分鐘，分“清潔-涂藥-照光”三部分），王女士觀看后復(fù)述要點，護士現(xiàn)場糾錯（如“卡泊三醇不能涂在糜爛面”“照光后2小時內(nèi)不洗澡”）；個性化手冊：針對她的職業(yè)（久坐）和生活習(xí)慣（愛吃辣），定制“財務(wù)人員皮膚護理貼士”（每1小時起身活動，避免腰背部摩擦；忌辛辣但可適量補充Omega-3）；知識缺乏回授法（Teach-back）：出院前讓王女士演示“如何給頭皮涂藥”（分縫涂抹，指腹按摩），母親演示“如何觀察糜爛面感染跡象”（紅腫擴大、滲液變膿、發(fā)熱），確?！敖痰脮?、記得住”。有感染的危險短期目標(biāo)：3天內(nèi)糜爛面周圍紅腫消退，無異味；長期目標(biāo)：住院期間無皮膚感染加重（如蜂窩織炎），出院后1個月內(nèi)無感染復(fù)發(fā)。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視人數(shù)（≤2人/日），王女士的衣物、毛巾單獨清洗（60℃熱水浸泡）；監(jiān)測指標(biāo)：每日常規(guī)檢查糜爛面的“紅、腫、熱、痛”變化，測量體溫（感染可能引起低熱），若滲液增多或變渾濁，立即留取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)；健康教育：告訴王女士“搔抓后必須洗手”“不要共用搓澡巾”，母親學(xué)會“用碘伏棉簽從中心向外消毒糜爛面”的正確方法。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病的并發(fā)癥往往“隱于細節(jié)”，我們項目組總結(jié)了“三早原則”——早識別、早干預(yù)、早記錄，并將其融入查房流程。對王女士，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染表現(xiàn)：糜爛面紅腫范圍擴大（＞原皮損邊緣1cm）、滲液變膿性（黃色黏稠）、局部皮溫升高（＞周圍皮膚2℃）、患者體溫＞37.5℃。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即暫?？ú慈迹赡艽碳じ腥驹睿?，改用0.05%氯己定溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛（需確認無青霉素過敏史），同時安慰患者“感染是常見問題，及時處理能控制”。藥物不良反應(yīng)甲氨蝶呤可能引起肝酶升高（ALT＞80U/L）、口腔黏膜潰瘍；阿普米司特可能導(dǎo)致腹瀉（＞3次/日）；卡泊三醇可能引起局部刺激（紅斑加重、灼熱感）。護理：每周監(jiān)測肝功能（空腹采血），提醒王女士“服藥后多喝水”“出現(xiàn)口腔潰瘍用康復(fù)新液含漱”；觀察大便次數(shù)，若腹瀉嚴重，指導(dǎo)“暫禁乳制品，吃米湯、面條”；涂卡泊三醇時若有灼熱感，暫停1次，下次減少用量。心理問題加重焦慮可能發(fā)展為抑郁（興趣減退、食欲下降），或因社會歧視出現(xiàn)社交回避（“不愿出門”）。護理：每日用“PHQ-9抑郁量表”篩查，發(fā)現(xiàn)王女士“近2天食欲恢復(fù)”“開始和鄰床聊天”是積極信號；鼓勵她加入“銀屑病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享治療進展，獲得情感支持。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“建立持續(xù)的支持網(wǎng)絡(luò)”。我們?yōu)橥跖吭O(shè)計了“三階教育模式”：入院期（第1-3天）：建立信任，明確重點核心內(nèi)容：疾病基本知識（銀屑病不傳染、與免疫相關(guān)）、住院期間的護理配合（按時涂藥、參與照光）、“癢了怎么辦”（冷濕敷、拍打法）；方式：護士一對一講解（每次≤15分鐘，避免信息過載），配合圖片（正常皮膚vs銀屑病皮膚的屏障結(jié)構(gòu)）、模型（演示涂藥手法）。治療期（第4-7天）：強化技能，糾正誤區(qū)核心內(nèi)容：藥物使用細節(jié)（甲氨蝶呤需固定每周三晚飯后服用，避免飲酒）、NB-UVB照射注意事項（照光前清潔皮膚，戴護目鏡）、飲食調(diào)理（忌煙酒、少海鮮，多吃深色蔬菜）；方式：“護士-患者-家屬”三方共同參與的“情景模擬”（如模擬出院后“夜間瘙癢發(fā)作”，王女士演示應(yīng)對步驟，家屬評價是否正確）。出院期（第8天）：制定計劃，確保延續(xù)核心內(nèi)容：出院帶藥清單（標(biāo)注“早/晚”“飯前/后”）、復(fù)診時間（2周后查肝功能，1個月后門診隨訪PASI評分）、自我監(jiān)測表（記錄每日瘙癢評分、皮損變化、用藥情況）；方式：發(fā)放“銀屑病自我管理手冊”（內(nèi)附科室微信公眾號二維碼，定期推送科普文章），建立“出院后72小時電話隨訪”制度（護士第3天回訪，解決“回家后忘記的問題”）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王女士的病例出發(fā)，我們梳理了皮膚病護理的全流程——從評估到診斷，從措施到教育，每一步都滲透著項目管理的思維：用PDCA循環(huán)確保措施落地，用SOP規(guī)范操作細節(jié)，用個案追蹤法持續(xù)改進?；仡欗椖繉嵤┌肽陙淼淖兓?，科室的銀屑病患者PASI評分平均下降幅度從18%提升至25%，瘙癢控制滿意度從72%提高到89%，護理記錄的完整率從85%升至98%——這些數(shù)字背后，是護士們“從經(jīng)驗護理到科學(xué)護理”的轉(zhuǎn)變，是患者“從被動接受治療到主動自我管理”的成長。但我們也清醒