一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025霍奇金淋巴瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)老師說(shuō)的那句話：“淋巴瘤不是絕癥，但護(hù)理的溫度能改寫(xiě)很多故事?！被羝娼鹆馨土觯℉odgkinLymphoma,HL）作為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的經(jīng)典類型，近年來(lái)隨著PET-CT、分子分型及免疫治療的發(fā)展，5年生存率已突破90%。但對(duì)我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，每一例HL患者的診療過(guò)程，都是一場(chǎng)與疾病、與恐懼、與身體機(jī)能衰退的“多維戰(zhàn)役”——既要精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)化療放療的副作用，又要守護(hù)患者被病痛消耗的心理能量；既要監(jiān)測(cè)可能危及生命的并發(fā)癥，又要為長(zhǎng)期生存者規(guī)劃康復(fù)路徑。今天查房的病例，是一位28歲的年輕女性患者，從確診時(shí)的慌亂到治療中的配合，她的故事里有HL患者的共性挑戰(zhàn)，也有個(gè)體的獨(dú)特需求。希望通過(guò)這次查房，我們能更深入地理解HL護(hù)理的“全周期管理”，從癥狀控制到心理重建，從急性并發(fā)癥預(yù)防到遠(yuǎn)期健康維護(hù)，真正實(shí)現(xiàn)“治療救命，護(hù)理救心”。02病例介紹病例介紹患者小周，女，28歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理，2024年12月初因“反復(fù)發(fā)熱伴頸部包塊2月”入院。主訴：發(fā)熱（體溫37.8-38.5℃，午后明顯）、夜間盜汗（需更換2-3次睡衣）、體重3月內(nèi)下降8kg（原62kg，現(xiàn)54kg）；右側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（最大約3cm×2.5cm），質(zhì)韌、活動(dòng)度差、無(wú)壓痛?，F(xiàn)病史：2月前無(wú)誘因出現(xiàn)低熱，自服感冒藥無(wú)效；1月前發(fā)現(xiàn)頸部包塊，外院B超提示“多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分融合”；PET-CT示右側(cè)頸部、縱隔、左側(cè)腋窩淋巴結(jié)FDG高代謝（SUVmax8.2），脾臟可見(jiàn)局灶性攝?。⊿UVmax5.1）；淋巴結(jié)活檢病理：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型，cHL-NS），CD30(+)、CD15(+)、LCA(-)，EB病毒原位雜交（EBER）陰性；AnnArbor分期ⅡB期（縱隔淋巴結(jié)最大徑6cm，無(wú)B癥狀外的全身癥狀）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：2025年1月起行ABVD方案化療（阿霉素+博來(lái)霉素+長(zhǎng)春新堿+達(dá)卡巴嗪），已完成2周期。第1周期后頸部淋巴結(jié)縮小至1.5cm×1.2cm，第2周期后PET-CT評(píng)估為部分緩解（PR），但出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（白細(xì)胞3.2×10?/L）、Ⅱ度周圍神經(jīng)毒性（雙手指尖麻木）；目前為第3周期化療前入院。個(gè)人史：否認(rèn)煙酒史，無(wú)家族腫瘤史；發(fā)病前工作壓力大，常熬夜（23:00-2:00），自述“確診前1個(gè)月總覺(jué)得累，但以為是加班所致”。小周入院時(shí)坐在病床邊，手指無(wú)意識(shí)地摩挲著頸前的疤痕（淋巴結(jié)活檢切口），眼神里還帶著一絲“為什么是我”的困惑。她母親陪床，總悄悄抹眼淚，卻在女兒面前強(qiáng)裝輕松——這是HL患者家庭常見(jiàn)的“情緒蹺蹺板”，我們的護(hù)理必須同時(shí)托住患者和家屬的心理重量。03護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估癥狀評(píng)估：目前體溫正常（36.8℃），無(wú)盜汗；主訴“偶爾乏力”（ECOG評(píng)分1分），雙手指尖麻木（NCI-CTCAE2級(jí)）；無(wú)咳嗽、胸痛、腹痛等器官受累表現(xiàn)。體征評(píng)估：右側(cè)頸部淋巴結(jié)1.2cm×1.0cm（可觸及），縱隔淋巴結(jié)需依賴影像；脾臟肋下未觸及；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍；雙下肢無(wú)水腫。系統(tǒng)評(píng)估：心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝腎功能（ALT28U/L，Cr65μmol/L）、心肌酶譜（CK-MB12U/L）正常；血常規(guī)：WBC4.1×10?/L（近1周未用升白藥物），Hb120g/L，PLT185×10?/L；電解質(zhì)、凝血功能未見(jiàn)異常。心理社會(huì)評(píng)估小周坦言“確診時(shí)差點(diǎn)崩潰，覺(jué)得人生完了”，但通過(guò)病友群交流和醫(yī)護(hù)宣教，目前“接受治療，想盡快好起來(lái)”；焦慮主要源于“化療副作用會(huì)不會(huì)留后遺癥”“以后還能懷孕嗎”；睡眠質(zhì)量一般（入睡需30分鐘，夜間醒1-2次），依賴聽(tīng)輕音樂(lè)助眠。家屬方面，母親因自責(zé)“沒(méi)早發(fā)現(xiàn)女兒不對(duì)勁”而過(guò)度補(bǔ)償（每天燉3種湯，勸小周“多吃”），父親因工作異地，每周視頻2-3次，主要提供經(jīng)濟(jì)支持。治療相關(guān)評(píng)估ABVD方案中，博來(lái)霉素的肺毒性、阿霉素的心臟毒性、長(zhǎng)春新堿的神經(jīng)毒性是重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)。小周前2周期未出現(xiàn)肺功能下降（DLCO85%預(yù)計(jì)值）、心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF65%）正常，但周圍神經(jīng)毒性逐漸顯現(xiàn)（從指尖麻木擴(kuò)展至手腕），需警惕累積效應(yīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合小周的評(píng)估結(jié)果，目前主要護(hù)理診斷如下：有感染的危險(xiǎn)（與化療后骨髓抑制、免疫功能下降有關(guān)）：依據(jù)為前周期出現(xiàn)Ⅰ度白細(xì)胞減少，且HL本身抑制細(xì)胞免疫。舒適的改變：周圍神經(jīng)毒性（與長(zhǎng)春新堿累積劑量相關(guān)）：依據(jù)為雙手指尖麻木（NCI-CTCAE2級(jí)），影響精細(xì)動(dòng)作（如敲鍵盤(pán)、系扣子）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與B癥狀消耗、化療食欲減退有關(guān)）：依據(jù)為3月體重下降12.9%，血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400mg/L，提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足）。焦慮（與疾病預(yù)后、治療副作用及生育擔(dān)憂有關(guān)）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問(wèn)“化療影響懷孕嗎”“神經(jīng)麻木能恢復(fù)嗎”，睡眠質(zhì)量下降。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏HL治療、副作用管理及長(zhǎng)期康復(fù)的相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)為患者及家屬對(duì)“為什么用ABVD”“放療是否必要”“復(fù)查頻率”等問(wèn)題了解不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：降低感染風(fēng)險(xiǎn)，確?；熤芷陧樌瓿删唧w目標(biāo)：化療期間白細(xì)胞≥3.0×10?/L，無(wú)發(fā)熱（體溫＜38℃）、無(wú)感染灶（口腔/肺部/尿路等）。措施：骨髓抑制期（化療后7-14天）每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，白細(xì)胞＜3.0×10?/L時(shí)啟動(dòng)保護(hù)性隔離（限制探視、病房每日紫外線消毒2次）；指導(dǎo)手衛(wèi)生（七步洗手法，接觸公共物品后用速干手消毒劑），避免生食（水果需去皮，餐具煮沸消毒）；觀察感染早期跡象（如咽部充血、咳嗽、尿頻），出現(xiàn)體溫＞37.5℃時(shí)2小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)并報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)2：減輕周圍神經(jīng)毒性，提升生活質(zhì)量具體目標(biāo)：神經(jīng)麻木程度降至NCI-CTCAE1級(jí)（僅指尖麻木，不影響功能），3個(gè)月內(nèi)癥狀部分緩解。措施：避免低溫刺激（禁用冷水洗手，冬季戴保暖手套），減少精細(xì)動(dòng)作（如長(zhǎng)時(shí)間打字可使用語(yǔ)音輸入）；遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素B1（10mgtid）、B12（甲鈷胺0.5mgtid），配合局部按摩（從指尖向肘部輕推，每日2次，每次10分鐘）；與主管醫(yī)生溝通調(diào)整長(zhǎng)春新堿劑量（若毒性持續(xù)加重，考慮延遲或減量）。目標(biāo)3：改善營(yíng)養(yǎng)狀況，3周內(nèi)體重增加1-2kg具體目標(biāo)：血清前白蛋白≥250mg/L，每日攝入能量達(dá)1800-2000kcal（按理想體重60kg計(jì)算）。措施：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案：早餐（高蛋白：雞蛋+牛奶+燕麥）、午餐（優(yōu)質(zhì)蛋白：魚(yú)/雞肉150g+雜糧飯100g+蔬菜200g）、加餐（堅(jiān)果20g+酸奶150ml）、晚餐（易消化：豆腐+粥+蔬菜）；化療前2小時(shí)避免進(jìn)食，惡心時(shí)含服姜片或飲用淡姜茶，餐后30分鐘適當(dāng)活動(dòng)（病房?jī)?nèi)散步10分鐘）促進(jìn)消化；每周固定時(shí)間（晨起空腹）測(cè)量體重，記錄飲食日記（用手機(jī)APP記錄種類和量），及時(shí)調(diào)整方案。目標(biāo)3：改善營(yíng)養(yǎng)狀況，3周內(nèi)體重增加1-2kg（四）目標(biāo)4：緩解焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分從14分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）具體目標(biāo)：患者能陳述2-3種緩解焦慮的方法，睡眠質(zhì)量改善（入睡時(shí)間＜20分鐘，夜間覺(jué)醒≤1次）。措施：建立“一對(duì)一”心理支持：責(zé)任護(hù)士每日陪伴10分鐘，傾聽(tīng)患者對(duì)生育（HL緩解2年后可評(píng)估生育能力，必要時(shí)可提前凍卵）、后遺癥（神經(jīng)毒性多在停藥3-6個(gè)月緩解）的擔(dān)憂，用成功病例（本科室1例30歲患者治愈后順產(chǎn)健康寶寶）增強(qiáng)信心；指導(dǎo)放松訓(xùn)練：睡前478呼吸法（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒，重復(fù)5輪）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次緊張-放松）；目標(biāo)3：改善營(yíng)養(yǎng)狀況，3周內(nèi)體重增加1-2kg鼓勵(lì)家屬參與：教母親“非語(yǔ)言支持”（如輕拍后背、遞溫水），避免過(guò)度勸食增加心理負(fù)擔(dān)。（五）目標(biāo)5：患者及家屬掌握HL治療相關(guān)知識(shí)，知識(shí)問(wèn)卷得分≥90分（滿分100）具體目標(biāo)：能準(zhǔn)確回答“ABVD方案的主要副作用”“出現(xiàn)哪些癥狀需立即就診”“復(fù)查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)”等問(wèn)題。措施：制作個(gè)性化宣教手冊(cè)（結(jié)合小周的病理類型、治療階段，用圖文標(biāo)注“縱隔淋巴結(jié)位置”“博來(lái)霉素需監(jiān)測(cè)肺功能”）；化療前用3D動(dòng)畫(huà)演示藥物作用（如阿霉素攻擊快速分裂的腫瘤細(xì)胞），解釋“為什么需要4-6周期化療”（根據(jù)PET-CT評(píng)估調(diào)整）；目標(biāo)3：改善營(yíng)養(yǎng)狀況，3周內(nèi)體重增加1-2kg出院前進(jìn)行“情景模擬”：假設(shè)“出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃”，小周需說(shuō)出“先測(cè)體溫→聯(lián)系主管醫(yī)生→到急診查血常規(guī)”的處理流程。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HL治療中，并發(fā)癥的預(yù)防是“未病先防”的關(guān)鍵。結(jié)合小周的治療方案，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：化療藥物相關(guān)并發(fā)癥博來(lái)霉素肺毒性：表現(xiàn)為干咳、活動(dòng)后氣促、肺底濕啰音，嚴(yán)重者發(fā)展為肺纖維化（DLCO下降＞15%）。護(hù)理要點(diǎn)：每周期化療前查肺功能（DLCO、FVC），指導(dǎo)患者避免吸煙/二手煙，出現(xiàn)咳嗽及時(shí)報(bào)告（即使無(wú)發(fā)熱）。阿霉素心臟毒性：早期為心電圖ST-T改變，晚期可致心力衰竭（LVEF＜50%）。護(hù)理要點(diǎn)：每2周期查心臟超聲（LVEF），記錄活動(dòng)耐量（如爬2層樓是否氣短），避免輸液過(guò)多（24小時(shí)入量＜2000ml）。腫瘤相關(guān)并發(fā)癥上腔靜脈綜合征：若縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)面頸部水腫、胸壁靜脈怒張。小周縱隔淋巴結(jié)最大徑6cm（接近7cm的高危閾值），需觀察晨起時(shí)眼瞼是否水腫、頸部靜脈是否充盈，避免穿高領(lǐng)衣物。脾破裂：脾臟受侵時(shí)（小周PET-CT提示脾臟局灶攝?。?，需避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰提重物、突然轉(zhuǎn)身），觀察左上腹疼痛、心率增快（可能為內(nèi)出血征兆）。長(zhǎng)期并發(fā)癥（針對(duì)治愈后）HL患者生存20年后，第二原發(fā)腫瘤（如肺癌、乳腺癌）風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，心肺功能損傷風(fēng)險(xiǎn)也高于常人。雖小周目前處于治療期，但護(hù)理需提前“播種”健康意識(shí)：告知“治愈后需每年查胸部CT（而非X光）”“避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線環(huán)境”“終身戒煙”等。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需供給”。針對(duì)小周的階段（化療中期），我們的教育重點(diǎn)分三部分：治療期：“我該怎么配合？”用藥：博來(lái)霉素需緩慢靜滴（3小時(shí)以上），滴注中若出現(xiàn)寒戰(zhàn)需立即報(bào)告（可能為過(guò)敏反應(yīng)）；長(zhǎng)春新堿外滲會(huì)導(dǎo)致組織壞死，輸液時(shí)避免手臂活動(dòng)。自我監(jiān)測(cè)：記錄“體溫-飲食-癥狀”三日記（如“今日體溫36.5℃，食欲好，吃了1碗米飯；指尖麻木程度：輕”），出院后通過(guò)微信發(fā)給責(zé)任護(hù)士?？祻?fù)期：“我能做些什么？”運(yùn)動(dòng)：化療結(jié)束3個(gè)月后可開(kāi)始低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如瑜伽、散步），逐步增加至每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），研究顯示運(yùn)動(dòng)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)20%。生育：若有生育計(jì)劃，建議緩解后1-2年咨詢生殖科（HL治療可能影響卵巢功能，年輕患者可考慮凍卵）。隨訪期：“哪些信號(hào)要警惕？”復(fù)查：每3個(gè)月查血常規(guī)、LDH（乳酸脫氫酶，升高可能提示復(fù)發(fā)），每6個(gè)月做PET-CT（評(píng)估腫瘤活性），持續(xù)5年；5年后每年1次全面復(fù)查。預(yù)警癥狀：若出現(xiàn)“不明原因發(fā)熱＞3天”“淋巴結(jié)再次腫大”“體重1月下降＞5%”，需24小時(shí)內(nèi)就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小周握著我的手說(shuō)：“原來(lái)護(hù)理不只是打針發(fā)藥，你們幫我把‘害怕的事’都理清楚了?！边@讓我更深刻地理解：HL護(hù)理的核心，是在“治愈”與“生存”之