一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升信息化手段應(yīng)用查房課件01前言前言站在2024年末回望，我從事皮膚?？谱o(hù)理已整整15年。這些年里，最直觀的感受是：皮膚病患者的數(shù)量在悄然攀升——門診量從日均80人次漲到了現(xiàn)在的260人次，病房周轉(zhuǎn)率也從過去的每月12床次提升至28床次。這背后，既有環(huán)境變化、生活方式改變帶來的影響，更反映出公眾對皮膚健康的重視程度與日俱增。但隨之而來的挑戰(zhàn)也愈發(fā)明顯：銀屑病、特應(yīng)性皮炎等慢性復(fù)發(fā)性皮膚病占比超過60%，患者不僅需要短期癥狀控制，更依賴長期規(guī)范管理；年輕患者（18-35歲）占比從30%升至45%，他們對護(hù)理服務(wù)的便捷性、個性化要求更高；而科室護(hù)理團(tuán)隊中，近3年入職的護(hù)士占比達(dá)40%，盡管學(xué)歷均為本科以上，但皮膚?？谱o(hù)理經(jīng)驗普遍不足。前言這些現(xiàn)實問題，讓我們意識到：傳統(tǒng)“師傅帶徒弟”的培訓(xùn)模式已難以滿足需求，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升必須依托更系統(tǒng)的培訓(xùn)體系與信息化手段。2023年，我們科室作為醫(yī)院“智慧護(hù)理”試點單位，開始探索將電子護(hù)理記錄系統(tǒng)、遠(yuǎn)程隨訪平臺、智能評估工具等信息化手段融入皮膚護(hù)理全流程；2024年，結(jié)合國家《護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025）》要求，我們重點優(yōu)化了“皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)-臨床實踐-質(zhì)量反饋”閉環(huán)。今天的查房，我們就以一例典型的中重度尋常型銀屑病患者為例，從護(hù)理全流程切入，探討如何通過培訓(xùn)與信息化手段提升服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹1患者張某，男，32歲，互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，2024年11月15日因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”入院。這是他第3次住院，前兩次分別在2020年（首次發(fā)?。?、2022年（冬季復(fù)發(fā)）。2主訴：近2周因項目沖刺連續(xù)熬夜，軀干、四肢紅斑擴(kuò)大融合，鱗屑增厚，夜間瘙癢影響睡眠（VAS評分7分），自行外用“地塞米松軟膏”無效。3現(xiàn)病史：10年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，逐漸累及軀干四肢，診斷為“尋常型銀屑病”，曾用甲氨蝶呤、生物制劑（司庫奇尤單抗）治療，病情控制后自行停藥。4既往史：無高血壓、糖尿病，否認(rèn)藥物過敏史；吸煙史10年（5支/日），飲酒史（啤酒2瓶/周）；家族史：母親有銀屑病病史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；全身皮膚可見境界清楚的紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，累及體表面積（BSA）約30%，頭皮、背部、雙下肢為重；部分皮損因搔抓出現(xiàn)滲液、血痂；雙側(cè)腋窩、腹股溝皮膚褶皺處潮濕，可見浸漬。輔助檢查：血常規(guī)（WBC7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%）；肝腎功能（ALT42U/L，余正常）；銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評分）12分（中重度）；皮膚鏡檢查提示典型銀屑病樣改變（點狀血管、白色鱗屑）。治療方案：予司庫奇尤單抗（第0、1、2、4周皮下注射），口服復(fù)方甘草酸苷片抗炎，外用卡泊三醇軟膏（軀干四肢）+鹵米松乳膏（頭皮、肥厚皮損），窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（隔日1次）。123病例介紹“這個患者的特殊性在于：作為年輕職場人，工作壓力大、生活不規(guī)律，是銀屑病復(fù)發(fā)的高危人群；既往治療依從性差（自行停藥），需要重點干預(yù)；皮損范圍廣且合并皮膚褶皺處浸漬，護(hù)理難度較高?！惫艽沧o(hù)士小王在交班時特別提到，“他昨天還問我：‘護(hù)士，我這病到底能不能除根？網(wǎng)上說的那些偏方靠譜嗎？’可見他對疾病認(rèn)知存在誤區(qū)，心理負(fù)擔(dān)也重?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估接到小王的交班后，我?guī)еo(hù)理小組（包括2名低年資護(hù)士）進(jìn)行了床旁評估。評估前，我們打開科室的“皮膚護(hù)理電子評估系統(tǒng)”，調(diào)出患者的基本信息、既往護(hù)理記錄（前兩次住院時的瘙癢評分、用藥依從性、心理狀態(tài)），做到“心中有數(shù)”。身體狀況評估皮膚完整性：重點觀察紅斑范圍、鱗屑厚度、有無滲液/感染。背部皮損融合成大片，鱗屑剝離后可見“薄膜現(xiàn)象”和“點狀出血”（典型銀屑病體征）；雙下肢因搔抓出現(xiàn)3處2cm×3cm的糜爛面，少量滲液，周圍皮膚紅腫（提示輕度感染）；腋窩、腹股溝皮膚褶皺處因潮濕摩擦，出現(xiàn)浸漬發(fā)白，邊界不清（需警惕間擦疹）。癥狀評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估瘙癢程度，患者主訴“白天能忍，晚上躺床上就像有螞蟻爬，抓得出血才稍微緩解”，夜間NRS評分8分，白天5分；疼痛主要來自糜爛面，NRS評分3分。治療反應(yīng)：入院2天，已完成第1次司庫奇尤單抗注射，需觀察有無注射部位反應(yīng)（目前無紅腫硬結(jié)）；外用卡泊三醇后，患者反饋“有點刺痛”（正常反應(yīng)）；NB-UVB照射后，皮損處輕微發(fā)紅（劑量合適）。心理與社會支持評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，患者得分52分（輕度焦慮），主要焦慮點：“怕影響工作”“擔(dān)心遺傳給孩子”“怕長期用藥傷身體”。與家屬溝通得知，妻子全職照顧2歲女兒，對疾病知識了解有限；父母因“銀屑病丟面子”，較少主動關(guān)心。治療依從性與信息化工具使用能力患者能熟練使用手機（互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)者），但對“用藥提醒APP”“隨訪小程序”不熟悉；既往停藥原因：“工作忙忘了打生物制劑”“覺得皮膚好了就不用治了”；對“皮膚護(hù)理日記”（記錄瘙癢時間、用藥效果）表示“愿意試試，但怕麻煩”?！耙郧拔覀冏鲈u估，靠的是手寫記錄和經(jīng)驗判斷，現(xiàn)在有了電子評估系統(tǒng)，能自動生成BSA圖、PASI評分趨勢圖，還能調(diào)取既往住院數(shù)據(jù)對比，這對判斷病情變化太有幫助了?！钡湍曩Y護(hù)士小李邊操作平板邊感慨，“比如患者這次的BSA是30%，比2022年住院時的25%還高，結(jié)合他最近熬夜的情況，就能更快鎖定誘因?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，整理出以下核心問題：1皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)（主要診斷）：依據(jù)為全身30%BSA紅斑鱗屑，3處糜爛滲液。2睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢有關(guān)：依據(jù)為夜間NRS評分8分，主訴“每晚只能睡3-4小時”。3焦慮（輕度）與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)為SAS評分52分，焦慮因子集中在工作、遺傳、藥物副作用。4知識缺乏（特定疾?。┡c既往治療依從性差、對銀屑病慢性特征認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)為自行停藥史，提問“偏方是否有效”。5護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染（加重）、藥物不良反應(yīng)與皮損糜爛、生物制劑使用有關(guān)：依據(jù)為雙下肢糜爛面紅腫，司庫奇尤單抗可能引起上呼吸道感染等?！斑@里需要注意，護(hù)理診斷的排序要結(jié)合患者當(dāng)前最痛苦的問題。對張某來說，瘙癢導(dǎo)致的睡眠障礙是‘燃眉之急’，必須優(yōu)先干預(yù)；而皮膚完整性受損是基礎(chǔ)問題，需要貫穿整個護(hù)理過程?！蔽乙贿呍陔娮幼o(hù)理記錄系統(tǒng)中錄入診斷，一邊向小李解釋，“以前低年資護(hù)士容易把‘知識缺乏’排在前面，但其實患者此刻最需要的是緩解痛苦，建立信任后再做健康教育會更有效。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與患者共同制定了“短期（住院7天）-長期（出院后3個月）”目標(biāo)，并將信息化手段融入每個環(huán)節(jié)。短期目標(biāo)（住院7天）瘙癢NRS評分≤4分（夜間≤5分），睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時）；糜爛面干燥結(jié)痂，無感染加重（紅腫消退，滲液減少）；患者能復(fù)述“銀屑病不能根治但可控制”“生物制劑需規(guī)律使用”等核心知識；學(xué)會使用“皮膚護(hù)理小程序”記錄瘙癢時間、用藥情況。03040201長期目標(biāo)（出院后3個月）PASI評分≤6分（病情穩(wěn)定）；01生物制劑注射依從性≥90%（通過電子提醒實現(xiàn)）；02焦慮SAS評分≤50分（心理狀態(tài)改善）；03掌握“保濕-用藥-照光”標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。04具體措施癥狀管理：多維度緩解瘙癢與皮損基礎(chǔ)護(hù)理：室溫控制22-24℃，濕度50-60%（通過病房智能環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)實時調(diào)節(jié)）；指導(dǎo)患者穿寬松純棉衣物（避免摩擦）；每日溫水淋浴1次（10分鐘內(nèi)），禁用肥皂（電子屏滾動播放“皮膚清潔指南”）。01局部處理：糜爛面予生理鹽水清洗后，外敷含銀離子敷料（促進(jìn)愈合、抗菌）；褶皺處用無菌紗布隔開，保持干燥（每2小時檢查1次，電子記錄）；肥厚皮損先涂鹵米松乳膏（封包1小時增強滲透），再涂卡泊三醇（通過“用藥順序動畫”演示，患者掃碼觀看）。02瘙癢干預(yù)：白天瘙癢時，指導(dǎo)“冷敷-輕拍-轉(zhuǎn)移注意力”三步法（發(fā)放圖文手冊）；夜間睡前1小時口服鹽酸左西替利嗪（遵醫(yī)囑），配合耳穴壓豆（神門、皮質(zhì)下穴）；通過“智能瘙癢評估手環(huán)”（實時記錄抓撓次數(shù)），調(diào)整干預(yù)方案（第3天患者抓撓次數(shù)從每夜20次降至8次）。03具體措施心理支持：建立信任與認(rèn)知重構(gòu)一對一訪談：利用“心理護(hù)理電子問卷”（提前錄入患者焦慮點），引導(dǎo)他說出“怕同事看到皮損歧視”“妻子抱怨他總熬夜”等深層擔(dān)憂；用“銀屑病患者成功案例庫”（視頻+圖文）展示“規(guī)范治療后正常工作生活”的實例（患者看到同齡人控制良好的案例，眼眶紅了：“原來真的能像正常人一樣？”）。家屬教育：邀請妻子參與護(hù)理查房，用“家庭支持量表”評估其認(rèn)知（得分32分，需加強）；教她“如何觀察皮損變化”“如何安撫患者情緒”（通過“家屬課堂”小程序推送每日10分鐘微課）。具體措施信息化手段：貫穿全流程的效率提升護(hù)理培訓(xùn)：針對低年資護(hù)士，我們開發(fā)了“皮膚護(hù)理虛擬仿真系統(tǒng)”——小李在系統(tǒng)里模擬給“銀屑病患者”換藥，系統(tǒng)會自動評判“手法是否輕柔”“藥物順序是否正確”，錯誤操作即時提示（她第一次操作時，因涂藥太用力被扣分，現(xiàn)在已經(jīng)能熟練完成）。12質(zhì)量反饋：科室每月分析“護(hù)理缺陷數(shù)據(jù)”（如用藥錯誤、評估遺漏），通過“護(hù)理質(zhì)量儀表盤”直觀展示問題高發(fā)環(huán)節(jié)（今年前10月，“瘙癢評估不及時”占比從18%降至5%，得益于智能手環(huán)的應(yīng)用）。3臨床實踐：電子護(hù)理記錄系統(tǒng)與醫(yī)生工作站、檢驗系統(tǒng)互聯(lián)互通，護(hù)士掃碼即可查看患者最新檢驗結(jié)果（如ALT是否升高，影響復(fù)方甘草酸苷使用）；遠(yuǎn)程隨訪平臺提前設(shè)置“司庫奇尤單抗注射提醒”（出院前3天推送至患者手機）。具體措施信息化手段：貫穿全流程的效率提升“以前給患者講用藥順序，得反復(fù)比劃，現(xiàn)在有動畫演示，他掃個碼就能看，還能暫?；胤?；護(hù)士培訓(xùn)也不用靠‘我做你看’，虛擬系統(tǒng)能讓她們在‘安全環(huán)境’里練手，出錯了也不會影響患者?！必?zé)任組長老陳翻著患者的電子護(hù)理記錄說，“最明顯的變化是，患者現(xiàn)在主動問‘護(hù)士，我今天的瘙癢評分在小程序里怎么看？’，參與感強了，依從性自然就高?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者常見并發(fā)癥包括皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如生物制劑的感染風(fēng)險）、代謝綜合征（長期炎癥相關(guān)），結(jié)合張某的情況，我們重點關(guān)注以下兩點：皮膚感染加重觀察要點：每日用“皮膚智能監(jiān)測儀”掃描皮損（可識別紅腫范圍、溫度變化）；觀察糜爛面滲液顏色（黃色→膿性提示感染加重）；監(jiān)測血常規(guī)（中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（換藥前用快速手消劑）；滲液較多時，增加換藥頻次（從每日1次改為每8小時1次）；指導(dǎo)患者“不要用手直接接觸皮損”（通過“行為提醒貼”貼在床頭）。生物制劑不良反應(yīng)觀察要點：司庫奇尤單抗常見不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)（紅腫、疼痛）、上呼吸道感染（發(fā)熱、咳嗽）；通過“藥物不良反應(yīng)電子登記表”，要求患者每日記錄身體不適（掃碼填寫）。12“上周有位患者用生物制劑后出現(xiàn)鼻塞，因為及時在小程序里上報，我們聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了用藥，避免了肺炎發(fā)生。”小王指著電腦上的不良反應(yīng)記錄說，“信息化最大的好處就是‘早發(fā)現(xiàn)、早處理’，以前患者回家后有問題可能拖幾天才聯(lián)系，現(xiàn)在實時反饋，安全多了。”3護(hù)理措施：注射后留觀30分鐘（電子計時器提醒）；指導(dǎo)“注射部位24小時內(nèi)避免沾水”（視頻演示）；出院前教會患者“自我監(jiān)測體溫”（發(fā)放電子體溫計，數(shù)據(jù)同步至隨訪平臺）。07健康教育健康教育我們將健康教育分為“住院期-出院前-隨訪期”三階段，充分利用信息化工具提升效果。住院期（1-3天）：建立正確認(rèn)知疾病知識：通過“銀屑病科普動畫”（5分鐘/集）講解“病因（遺傳+環(huán)境）-病程（慢性復(fù)發(fā)性）-治療（規(guī)范用藥≠依賴）”，重點糾正“偏方根治”誤區(qū)（患者看后說：“原來網(wǎng)上那些‘中藥泡澡包’可能含激素，用久了更麻煩！”）。用藥指導(dǎo)：用“3D用藥演示”展示“卡泊三醇（白天）-鹵米松（睡前）”的順序，強調(diào)“生物制劑需冷藏（2-8℃）”“漏打需48小時內(nèi)補打”（電子標(biāo)簽貼在藥盒上）。出院前（5-7天）：掌握自我管理皮膚護(hù)理：發(fā)放“個性化護(hù)理手冊”（根據(jù)患者皮損部位定制，如“背部如何自己涂藥”“頭皮護(hù)理技巧”）；通過“視頻連線”指導(dǎo)患者妻子“如何幫他涂背部藥膏”（錄制操作視頻發(fā)送至家庭群）。生活方式：用“飲食記錄小程序”（預(yù)設(shè)銀屑病忌宜食物庫），指導(dǎo)患者“低油少辣，多吃富含維生素A的食物（如胡蘿卜）”；設(shè)置“睡眠提醒”（22:30推送“準(zhǔn)備睡覺”提示），幫助他調(diào)整熬夜習(xí)慣。隨訪期（出院后1-3個月）：持續(xù)行為干預(yù)遠(yuǎn)程監(jiān)測：患者每周用“皮膚拍照上傳功能”（小程序自動生成PASI評分趨勢圖），護(hù)士根據(jù)圖片調(diào)整護(hù)理建議（如“鱗屑變薄，繼續(xù)當(dāng)前用藥”）；每月進(jìn)行1次視頻隨訪（重點觀察皮損、情緒狀態(tài)）。同伴支持：邀請加入“銀屑病患者互助群”（經(jīng)審核的康復(fù)患者分享經(jīng)驗），群內(nèi)定期推送“專家直播”（講解季節(jié)復(fù)發(fā)預(yù)防、心理調(diào)節(jié)），患者反饋：“看到別人也在堅持，我更有動力了?！薄耙郧敖】到逃恰鲈簳r發(fā)張紙’，現(xiàn)在是‘線上線下一起抓’?！苯逃o(hù)士小劉翻著隨訪記錄