2025視網(wǎng)膜血管炎診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床視角回望，視網(wǎng)膜血管炎仍是眼科領(lǐng)域的“硬骨頭”——它既是多種全身或局部炎癥性疾病的眼部表現(xiàn)，又因起病隱匿、病程反復(fù)、致盲率高，成為威脅患者視功能的“隱形殺手”。我在眼科臨床工作十余年，見(jiàn)過(guò)太多患者因漏診誤診延誤治療，從“眼前黑影”發(fā)展為“僅存光感”；也見(jiàn)證過(guò)規(guī)范診療下，年輕患者從焦慮絕望到重獲清晰視野的轉(zhuǎn)變。近年來(lái)，隨著OCT血管成像（OCT-A）、多模態(tài)眼底影像技術(shù)的普及，以及生物制劑、靶向治療的突破，視網(wǎng)膜血管炎的診斷精度和治療效果已顯著提升。但臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)常被忽視的關(guān)鍵點(diǎn)：護(hù)理干預(yù)貫穿診療全程，從癥狀觀察到用藥監(jiān)護(hù)，從心理支持到并發(fā)癥預(yù)防，直接影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。今天，我將結(jié)合近期收治的典型病例，與大家分享一套“診斷-治療-護(hù)理”一體化的臨床策略，希望為同仁們提供可參考的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了一位28歲的女性患者小林。她主訴“右眼視力下降1月，加重伴眼前閃光感3天”。追問(wèn)病史，小林近半年反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，1月前曾因“關(guān)節(jié)痛”在風(fēng)濕科就診，未明確診斷。入院時(shí)右眼視力0.1（矯正不提高），左眼1.0；裂隙燈檢查見(jiàn)右眼角膜后沉著物（KP）（+），房水閃輝（+）；眼底檢查：視盤(pán)邊界稍模糊，視網(wǎng)膜顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張，周?chē)梢?jiàn)火焰狀出血及黃白色滲出，黃斑區(qū)輕度水腫。進(jìn)一步完善檢查：OCT示右眼黃斑中心凹厚度380μm（正?！?50μm），OCT-A顯示顳上支靜脈血流信號(hào)節(jié)段性缺失；眼底熒光血管造影（FFA）提示靜脈壁熒光素滲漏，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)約2PD（視盤(pán)直徑）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉35mm/h（正常0-20），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常0-8），抗核抗體（ANA）1:320（+），HLA-B27（+）。結(jié)合全身癥狀及檢查，最終診斷為“視網(wǎng)膜血管炎（伴系統(tǒng)性炎癥傾向，考慮白塞病可能）”。病例介紹這個(gè)病例的典型性在于：它既體現(xiàn)了視網(wǎng)膜血管炎“眼-全身”關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)，又暴露了早期癥狀易被忽視的問(wèn)題——小林最初僅以為是“用眼疲勞”，直到出現(xiàn)閃光感（提示可能的視網(wǎng)膜牽拉）才就診，此時(shí)視網(wǎng)膜已出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，治療難度明顯增加。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小林這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需“眼-全身-心理”三維聯(lián)動(dòng)。健康史評(píng)估我們?cè)敿?xì)追問(wèn)了現(xiàn)病史：視力下降是漸進(jìn)性還是突發(fā)？有無(wú)眼痛、畏光？閃光感出現(xiàn)的頻率和位置（顳上方，與病灶區(qū)吻合）；既往史：口腔潰瘍發(fā)作頻率（每月2次）、關(guān)節(jié)痛部位（膝、踝關(guān)節(jié)）、是否有皮膚結(jié)節(jié)紅斑（無(wú)）；用藥史：未自行使用過(guò)激素或免疫抑制劑；家族史：無(wú)眼病史及風(fēng)濕免疫病家族史。這些信息為判斷“局部炎癥”或“系統(tǒng)性疾病繼發(fā)”提供了線索。身體狀況評(píng)估眼部評(píng)估是核心：除視力、眼壓（右眼16mmHg，正常）外，重點(diǎn)觀察眼前節(jié)（KP、房水閃輝提示活動(dòng)性炎癥）、眼底（靜脈迂曲、出血、滲出的范圍）；全身評(píng)估需關(guān)注炎癥指標(biāo)（血沉、CRP）、免疫指標(biāo)（ANA、HLA-B27），以及是否存在其他系統(tǒng)受累（如小林的關(guān)節(jié)痛）；此外，需評(píng)估患者的日常生活能力——因右眼視力差，她已無(wú)法獨(dú)立完成閱讀、駕駛等活動(dòng)。心理社會(huì)評(píng)估小林是一名小學(xué)教師，視力下降直接影響工作，入院時(shí)焦慮明顯：“我還能回講臺(tái)嗎？”“激素副作用會(huì)不會(huì)變胖？”她反復(fù)詢(xún)問(wèn)，睡眠質(zhì)量差（夜間覺(jué)醒3-4次）。家庭支持方面，丈夫陪同就診，但對(duì)疾病了解有限，需同步進(jìn)行教育。這套評(píng)估不是“走過(guò)場(chǎng)”，而是為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供“精準(zhǔn)靶點(diǎn)”——比如，閃光感提示視網(wǎng)膜牽拉風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)預(yù)防視網(wǎng)膜脫離；焦慮情緒可能影響治療依從性，需針對(duì)性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：依據(jù)：FFA顯示毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，OCT提示黃斑水腫，患者主訴閃光感（可能為視網(wǎng)膜牽拉刺激）。1.有視力進(jìn)一步損傷的危險(xiǎn)與視網(wǎng)膜炎癥活動(dòng)、無(wú)灌注區(qū)進(jìn)展、黃斑水腫相關(guān)急性疼痛（眼痛）與葡萄膜炎癥反應(yīng)、房水成分改變有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容小林入院時(shí)訴右眼脹痛，VAS評(píng)分3分（0-10分），按壓眶周時(shí)加重。02患者睡眠差、反復(fù)提問(wèn)、注意力不集中，SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（臨界值50分）。3.焦慮與視力下降影響生活工作、擔(dān)心預(yù)后及藥物副作用有關(guān)03小林坦言“只聽(tīng)說(shuō)過(guò)‘眼底出血’，沒(méi)聽(tīng)過(guò)血管炎”，對(duì)激素治療的必要性和注意事項(xiàng)一無(wú)所知。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：炎癥活動(dòng)是視力損傷的根源，疼痛和焦慮加劇生理和心理負(fù)擔(dān)，知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致依從性下降，形成“惡性循環(huán)”。4.知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）與患者對(duì)視網(wǎng)膜血管炎的病因、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制炎癥-緩解癥狀-改善心理-促進(jìn)依從”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。目標(biāo)1：住院期間視力穩(wěn)定（右眼視力≥0.1），無(wú)新增視網(wǎng)膜出血或無(wú)灌注區(qū)擴(kuò)大措施：用藥護(hù)理：患者予甲潑尼龍40mg靜滴（抗炎）、環(huán)孢素3mg/kg口服（免疫抑制）、雷珠單抗玻璃體腔注射（抗VEGF，減輕黃斑水腫）。護(hù)理重點(diǎn)：①監(jiān)測(cè)激素副作用（每日測(cè)血壓、空腹血糖，觀察有無(wú)胃痛、黑便）；②環(huán)孢素需固定服藥時(shí)間（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），定期復(fù)查血藥濃度（入院第3天、1周）及腎功能（血肌酐、尿素氮）；③抗VEGF注射后，觀察有無(wú)眼痛加劇、眼壓升高（術(shù)后2小時(shí)測(cè)眼壓，小林術(shù)后眼壓22mmHg，予布林佐胺滴眼液1次后緩解）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位與用眼指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少黃斑區(qū)液體滲漏），避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)），每30分鐘閉眼休息5分鐘；禁止揉眼、劇烈咳嗽（防視網(wǎng)膜牽拉）。病情監(jiān)測(cè)：每日晨測(cè)裸眼視力（使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表），觀察眼底變化（配合醫(yī)生每日裂隙燈檢查），記錄閃光感頻率（小林入院第2天閃光感從“每小時(shí)2-3次”減至“每日3-4次”，提示炎癥控制）。目標(biāo)2：3日內(nèi)眼痛VAS評(píng)分≤1分措施：物理緩解：予40℃熱毛巾眼部濕敷（每次10分鐘，每日2次），促進(jìn)局部血液循環(huán)；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體抗炎藥），滴眼后按壓內(nèi)眥3分鐘（減少全身吸收），用藥30分鐘后評(píng)估疼痛是否緩解（小林用藥后1小時(shí)VAS評(píng)分降至2分，第2天基本消失）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮SAS評(píng)分≤50分措施：建立信任：責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與小林溝通（晨交班后10分鐘、晚查房后10分鐘），主動(dòng)詢(xún)問(wèn)需求（如“今天看手機(jī)清楚些嗎？”“晚上睡得怎么樣？”）。認(rèn)知干預(yù)：用示意圖講解“血管炎-炎癥-視力下降”的關(guān)系（如“血管像水管，發(fā)炎后漏水（滲出），遮擋了看東西的‘鏡頭’（視網(wǎng)膜），治療就是讓水管不漏水”）；展示同類(lèi)患者治療前后對(duì)比（如一位32歲患者治療3月后視力從0.05恢復(fù)至0.6）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：邀請(qǐng)丈夫參與宣教，指導(dǎo)其“多傾聽(tīng)、少說(shuō)教”（如小林抱怨“看不清教案”時(shí)，丈夫可回應(yīng)“我?guī)湍闩恼n件照片放大”而非“別著急，會(huì)好的”）。1周后復(fù)測(cè)SAS，得分45分，睡眠改善（夜間覺(jué)醒1-2次）。目標(biāo)4：出院前掌握“用藥-復(fù)查-生活”核心要點(diǎn)措施：用藥清單：用大字版表格列出藥物名稱(chēng)（甲潑尼龍、環(huán)孢素、溴芬酸鈉滴眼液）、劑量（如“甲潑尼龍每日早8點(diǎn)口服24mg”）、注意事項(xiàng)（如“激素需飯后服，不可自行增減”“環(huán)孢素需與牛奶同服減少胃腸刺激”）。示范指導(dǎo)：護(hù)士演示正確滴眼方法（洗手→頭后仰→下拉下瞼→滴1滴→閉眼1分鐘），小林復(fù)述并操作，確認(rèn)無(wú)誤。護(hù)理目標(biāo)與措施重點(diǎn)提醒：用紅色記號(hào)筆標(biāo)注“危險(xiǎn)信號(hào)”——如突發(fā)視力驟降、眼前固定黑影（可能視網(wǎng)膜脫離）、胃痛/黑便（激素引起消化道潰瘍），需立即就診。這些措施不是“紙上談兵”，而是結(jié)合了患者的個(gè)體需求——比如，針對(duì)教師職業(yè)，我們特別強(qiáng)調(diào)“避免長(zhǎng)時(shí)間備課用眼”，建議用語(yǔ)音轉(zhuǎn)文字軟件輔助；針對(duì)年輕女性對(duì)“變胖”的擔(dān)憂，解釋“激素劑量會(huì)逐漸遞減，配合飲食控制（低鹽、高蛋白）可減輕水腫”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理視網(wǎng)膜血管炎的并發(fā)癥是“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。結(jié)合小林的病情，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：視網(wǎng)膜脫離觀察：若患者主訴“眼前閃光感突然增多（每10分鐘≥3次）”“視野出現(xiàn)固定黑影（如‘眼前像拉了一道黑幕’）”，需警惕視網(wǎng)膜裂孔或脫離。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即囑患者絕對(duì)臥床（根據(jù)脫離部位選擇體位，如顳上方脫離取患眼高位），避免眼球轉(zhuǎn)動(dòng)；快速聯(lián)系醫(yī)生，準(zhǔn)備眼部B超檢查（小林住院期間未出現(xiàn)此情況，但我們每日都會(huì)詢(xún)問(wèn)閃光感變化）。玻璃體積血觀察：視力突然降至手動(dòng)或光感，眼底檢查見(jiàn)玻璃體混濁（紅色反光減弱）。護(hù)理：指導(dǎo)患者取半臥位（促進(jìn)血液下沉），減少活動(dòng)（防出血加重）；監(jiān)測(cè)血壓（高血壓會(huì)加劇出血），必要時(shí)予止血藥物（如卡洛磺鈉）。黃斑水腫加重觀察：患者訴“看直線變彎（視物變形）”“中心視野變暗”，OCT顯示黃斑厚度≥400μm。護(hù)理：遵醫(yī)囑再次玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如康柏西普），注射后監(jiān)測(cè)眼壓（避免高眼壓損傷視神經(jīng)）；指導(dǎo)患者避免提重物（增加腹壓會(huì)加重水腫）。對(duì)小林的護(hù)理中，我們每天通過(guò)“三問(wèn)”（“今天閃光感多嗎？”“看手機(jī)字清楚嗎？”“有沒(méi)有眼脹頭痛？”）和“三查”（查視力、查眼壓、查用藥依從性），將并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降到最低——她住院10天，炎癥指標(biāo)（血沉22mm/h，CRP8mg/L）顯著下降，黃斑厚度降至300μm，右眼視力穩(wěn)定在0.15，帶藥出院。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)樾×种贫恕?個(gè)月-6個(gè)月-1年”分層教育計(jì)劃：1.近期（出院1-3個(gè)月）用藥：激素每2周減4mg（至16mg后慢減），環(huán)孢素維持3mg/kg（每月查肝腎功能）；滴眼液（溴芬酸鈉）每日3次，用滿1月。生活：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）、游泳（防眼部感染）；飲食清淡（少鹽、少辛辣），多吃藍(lán)莓、菠菜（含葉黃素）；佩戴防紫外線墨鏡（減少光損傷）。復(fù)查：出院1周查視力、眼壓、OCT；2周查FFA（評(píng)估無(wú)灌注區(qū)）；1月風(fēng)濕科隨診（排查白塞?。?。健康教育若炎癥穩(wěn)定，逐步恢復(fù)低強(qiáng)度工作（如批改作業(yè)30分鐘/次，中間休息10分鐘）；01學(xué)習(xí)“20-20-20”用眼法則（每20分鐘看20英尺外20秒）；02監(jiān)測(cè)體重（每月測(cè)1次，增幅＞2kg需調(diào)整飲食）。032.中期（3-6個(gè)月）長(zhǎng)期（6個(gè)月后）每年行眼底照相+OCT-A（早期發(fā)現(xiàn)血管異常）；若確診白塞病（需風(fēng)濕科進(jìn)一步檢查），需終身關(guān)注口腔、皮膚、關(guān)節(jié)癥狀（如出現(xiàn)新發(fā)潰瘍或皮疹，及時(shí)就診）；心理支持：加入“眼健康患者群”，與同類(lèi)患者交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（避免焦慮復(fù)發(fā)）。教育時(shí)，我們用“清單式”語(yǔ)言（如“記住三個(gè)‘不’：不揉眼、不熬夜、不生氣”），避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，確保小林和家屬“聽(tīng)得懂、記得住、做得到”。08總結(jié)總結(jié)從小林的病例中，我們深刻體會(huì)到：視網(wǎng)膜血管炎的診療是“醫(yī)學(xué)+護(hù)理”的雙重戰(zhàn)役——醫(yī)生通過(guò)精準(zhǔn)診斷和治療控制炎癥，護(hù)士則通過(guò)細(xì)致評(píng)估、個(gè)性化干預(yù)和全程教育，為患者筑起“視功能保護(hù)網(wǎng)”。202