一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)鞘瘤查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下護士們專注的眼神，指尖輕輕劃過投影儀上那張清晰的顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤MRI圖像。作為神經(jīng)外科帶教老師，這已是我今年第8次組織神經(jīng)鞘瘤專項查房——這個看似“小眾”的疾病，近年來隨著影像學技術(shù)的普及和患者健康意識的提升，門診接診量較5年前增長了30%。神經(jīng)鞘瘤，起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細胞，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、脊神經(jīng)等部位。我曾遇到過一位45歲的貨車司機，因“右耳聽力下降半年”就診，最終確診為聽神經(jīng)鞘瘤；也見過28歲的年輕教師，因“后頸部刺痛伴左上肢麻木”查出頸段脊神經(jīng)鞘瘤。這些患者的故事讓我深刻意識到：神經(jīng)鞘瘤雖多為良性，但若未及時干預，腫瘤生長可能壓迫周圍神經(jīng)、血管甚至腦干，導致不可逆的神經(jīng)功能損傷；而圍手術(shù)期護理的質(zhì)量，更直接影響著患者的康復進程和生活質(zhì)量。前言今天，我們以本科室近期收治的一例“右側(cè)橋小腦角區(qū)聽神經(jīng)鞘瘤”患者為切入點，從病例到護理全程抽絲剝繭，希望能為大家梳理出一套更系統(tǒng)、更人性化的神經(jīng)鞘瘤護理方案。02病例介紹病例介紹“王女士，52歲，家庭主婦，因‘間斷性眩暈3個月，右耳聽力下降1月’于2025年3月10日入院?！蔽曳_病歷夾，投影儀同步切換出患者的就診時間軸：主訴進展：3個月前無誘因出現(xiàn)晨起時短暫眩暈（持續(xù)約10秒），未重視；1月前自覺右耳“像蒙了層布”，聽不清家人說話，在社區(qū)醫(yī)院查純音測聽提示“右耳感音神經(jīng)性耳聾（中重度）”；外院頭顱MRI平掃+增強顯示“右側(cè)橋小腦角區(qū)類圓形占位，大小約2.8cm×2.5cm×2.3cm，邊界清，T1低信號、T2高信號，明顯強化”，考慮聽神經(jīng)鞘瘤。入院評估：神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；右側(cè)角膜反射減弱，右側(cè)額紋、鼻唇溝略淺（洼田飲水試驗Ⅰ級，無吞咽困難）；右側(cè)聽力：氣導25cm外僅能聽到大聲說話，韋伯試驗偏左；左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力5-級，病理征陰性；NRS疼痛評分0分，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。病例介紹診療經(jīng)過：完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT均未見異常），3月15日在全麻下行“右側(cè)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤顯微切除術(shù)”，術(shù)中見腫瘤與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)粘連緊密，鏡下分塊切除，面神經(jīng)解剖保留完整；術(shù)后返回ICU，6小時后意識轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管，3月17日轉(zhuǎn)回普通病房。“大家注意看術(shù)后第1天的CT。”我點擊切換影像，“術(shù)區(qū)無出血，腦室形態(tài)正常，但右側(cè)乳突區(qū)可見少量積氣——這是開顱手術(shù)常見的‘氣顱’，通常2-3天可自行吸收?！?3護理評估護理評估“護理評估是制定方案的基石。我們需要從‘生理-心理-社會’多維度切入，尤其關(guān)注神經(jīng)功能的動態(tài)變化?！蔽肄D(zhuǎn)向黑板，邊寫邊解釋：生理評估生命體征：術(shù)后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測BP、P、R、SpO?。王女士術(shù)后6小時BP135/85mmHg（基礎(chǔ)值120/75mmHg），考慮與應激反應有關(guān)；SpO?持續(xù)＞95%（鼻導管吸氧2L/min）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：重點觀察“一反射、兩神經(jīng)、三功能”——角膜反射（右側(cè)仍減弱，提示三叉神經(jīng)眼支受累）；面神經(jīng)（右側(cè)額紋、鼻唇溝較術(shù)前略淺，但能完成抬眉、閉眼動作）；聽神經(jīng)（右耳完全失聰，與腫瘤壓迫導致神經(jīng)變性有關(guān)）；肢體運動（右側(cè)肌力恢復至5級）、感覺（右側(cè)顏面部痛溫覺減退）、平衡（閉目站立試驗陽性，需扶行）。疼痛與舒適：術(shù)后第1天主訴“后枕部脹痛”，NRS評分4分；術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；留置導尿管在位通暢（術(shù)后24小時拔除）。心理評估晨間護理時，我曾聽到王女士對丈夫說：“耳朵聾了倒罷了，就怕臉歪了沒法見人……”她的SAS評分從入院時的52分升至術(shù)后第1天的58分（中度焦慮），主要源于對神經(jīng)功能恢復的擔憂——這是聽神經(jīng)鞘瘤患者最常見的心理癥結(jié)。社會支持王女士的丈夫是退休工人，女兒在本地工作，家庭關(guān)系融洽。入院后家屬主動學習護理知識（如“如何協(xié)助軸線翻身”），經(jīng)濟狀況良好（醫(yī)保覆蓋80%，自費部分可承擔），這為后續(xù)康復提供了有力支撐?！按蠹蚁胂?，為什么要重點評估角膜反射？”我拋出問題，小張護士舉手回答：“角膜反射由三叉神經(jīng)眼支（傳入）和面神經(jīng)（傳出）共同完成，反射減弱提示腫瘤可能累及這兩條神經(jīng)，術(shù)后需警惕暴露性角膜炎！”“對！”我點頭，“護理評估的細節(jié)，往往藏著并發(fā)癥預防的線索?！?4護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護理診斷：2急性疼痛（后枕部）：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)區(qū)水腫有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4分，主訴“脹痛”）。5潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、面神經(jīng)損傷加重、顱內(nèi)感染：與橋小腦角區(qū)解剖復雜、術(shù)區(qū)鄰近腦脊液循環(huán)通路有關(guān)。4有受傷的危險：與平衡功能障礙（閉目站立試驗陽性）、右側(cè)聽力喪失有關(guān)。3焦慮：與擔心神經(jīng)功能恢復及預后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復詢問“臉能恢復嗎？”）。05護理目標與措施護理目標與措施“目標要具體、可衡量，措施要‘有的放矢’?！蔽曳_護理記錄單，逐項講解：目標1：術(shù)后72小時內(nèi)患者NRS疼痛評分≤3分，主訴疼痛緩解。措施：①非藥物干預：取頭高位15-30（降低顱內(nèi)壓，減輕術(shù)區(qū)張力）；指導患者用左手輕托后枕部（避免頭部劇烈活動牽拉傷口）；播放輕音樂（《雨的印記》是王女士喜歡的曲目）分散注意力。②藥物干預：術(shù)后6小時起每8小時口服加巴噴丁0.3g（針對神經(jīng)病理性疼痛），必要時肌注地佐辛5mg（嚴格記錄用藥時間及效果）。目標2：術(shù)后5天內(nèi)患者SAS評分≤50分，能復述面神經(jīng)康復訓練方法。措施：①認知干預：用模型圖講解“面神經(jīng)解剖位置”“腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系”，告知“術(shù)中已完整保留神經(jīng)，術(shù)后恢復需3-6個月”（降低認知偏差）。②情感支持：請本科室1例術(shù)后3個月面神經(jīng)功能恢復良好的患者視頻連線，分享“每天做鼓腮、抬眉訓練，現(xiàn)在笑起來基本對稱”的經(jīng)驗。③家屬參與：教會丈夫“觀察妻子面部對稱性的方法”（如拍照對比每日變化），鼓勵其多陪伴、少抱怨。護理目標與措施目標3：住院期間患者無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。措施：①環(huán)境改造：病房地面防滑，移除床旁障礙物；床欄雙側(cè)拉起，呼叫鈴置于左手邊（王女士習慣用右手，但右側(cè)聽力喪失，左側(cè)更安全）。②活動指導：首次下床時由2名護士協(xié)助，先坐于床沿5分鐘（防直立性低血壓），再扶步行器行走（步幅＜30cm）；如廁時需家屬陪同（避免閉氣用力增加顱內(nèi)壓）。③聽力補償：為右耳佩戴醒目標識（黃色條紋腕帶），告知家屬“與患者交流時站在左側(cè)，語速放慢、聲音清晰”?！斑@里有個細節(jié)——為什么選擇《雨的印記》？”我停頓，“因為入院時王女士說‘平時做家務(wù)愛聽鋼琴曲’，個性化的護理才能真正走進患者心里。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理神經(jīng)鞘瘤術(shù)后并發(fā)癥往往“來勢隱匿，后果嚴重”，我們總結(jié)了3類重點：腦脊液漏觀察要點：①敷料滲液：若后枕部敷料出現(xiàn)“中心性濕漬”（淡紅色→無色透明），按壓頸靜脈后滲液增多，提示腦脊液漏。②癥狀：患者主訴“低頭時頭痛加重”（低顱壓性頭痛），或發(fā)熱（繼發(fā)感染）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取去枕平臥位，頭部制動；通知醫(yī)生行腰大池引流（降低顱內(nèi)壓，促進漏口愈合）；保持外耳道、鼻腔清潔（避免用力擤鼻、咳嗽）；每日監(jiān)測腦脊液常規(guī)+生化（觀察白細胞計數(shù)）。王女士術(shù)后3天敷料干燥，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。面神經(jīng)損傷加重觀察要點：①靜態(tài)：雙側(cè)額紋、鼻唇溝是否對稱；②動態(tài)：能否完成閉眼（用力閉眼時睫毛是否完全遮蓋）、鼓腮（是否漏氣）、示齒（口角是否歪斜）。護理措施：①眼部護理：右側(cè)眼瞼閉合不全時，白天每2小時滴人工淚液（王女士術(shù)后閉合可，未使用），夜間涂紅霉素眼膏+無菌紗布覆蓋（防角膜干燥）。②康復訓練：術(shù)后第2天開始，指導“抬眉-閉眼-鼓腮-示齒”四步操，每日3組，每組10次（家屬協(xié)助計數(shù)）。顱內(nèi)感染觀察要點：體溫＞38.5℃且持續(xù)不退；頸項強直（被動屈頸時抵抗感）；腦脊液白細胞＞100×10?/L，糖含量＜2.2mmol/L。護理措施：嚴格無菌操作（如更換敷料時戴無菌手套）；保持術(shù)區(qū)干燥（出汗時及時擦干）；遵醫(yī)囑使用頭孢曲松2gq12h（覆蓋革蘭陽性、陰性菌）；每日晨留取血培養(yǎng)（連續(xù)3天）?！吧现芪夜艿囊晃换颊?，術(shù)后第4天突然高熱39℃，腦脊液白細胞200×10?/L——后來發(fā)現(xiàn)是家屬自行揭掉了部分敷料?！蔽艺Z氣嚴肅，“并發(fā)癥的預防，70%靠‘早觀察、早干預’，30%靠‘健康教育到位’?！?7健康教育健康教育“出院不是終點，而是康復的起點?！蔽遗e起王女士的《出院指導手冊》，封面上印著她的名字和主管護士電話：1.術(shù)后1個月內(nèi)活動：避免低頭、彎腰提重物（≤5kg），洗頭時去理發(fā)店取仰臥位（避免術(shù)區(qū)沾水）。用藥：繼續(xù)口服甲鈷胺0.5mgtid（營養(yǎng)神經(jīng)），若頭痛加重可短期服用布洛芬（但需警惕顱內(nèi)壓升高）。監(jiān)測：每日記錄“3個1”——1次血壓（目標＜140/90mmHg）、1次體溫（＜37.5℃）、1次面部對稱性（拍照對比）。健康教育2.術(shù)后1-3個月康復訓練：面神經(jīng)操增加至每日5組，可配合熱敷（40℃熱毛巾敷患側(cè)面部，每次15分鐘）；平衡訓練：在平地上練習單腳站立（從5秒開始，逐漸延長）。復查：術(shù)后1個月復查頭顱MRI（評估腫瘤切除情況），3個月復查面神經(jīng)肌電圖（評估神經(jīng)恢復程度）。長期注意事項聽力補償：右耳失聰可在3個月后至耳鼻喉科評估，考慮佩戴助聽器（改善生活質(zhì)量）。心理調(diào)適：加入“神經(jīng)鞘瘤患者康復群”（本科室已建立，由康復護士定期答疑），避免因“外貌變化”自我封閉。王女士出院前，拉著我的手說：“原來以為做完手術(shù)就萬事大吉，現(xiàn)在才知道康復要這么用心?！彼脑捵屛腋_信：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“教會患者當自己的護士”。08總結(jié)總結(jié)合上病歷夾，窗外的陽光透過示教室的玻璃灑在“護理質(zhì)量優(yōu)秀病房”的獎牌上。這次查房，我們從一個具體病例出發(fā)，串聯(lián)起神經(jīng)鞘瘤護理的“評估-診斷-干預-教育”全鏈條。我想起王女士出院時的笑容——盡管右耳仍聽不見，但她能流暢完成鼓腮動作，步態(tài)也越來越