一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育（需貫穿住院全程）03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)職業(yè)性皮膚潰瘍查房課件01前言前言作為從事皮膚?？谱o(hù)理近十年的臨床工作者，我對(duì)職業(yè)性皮膚潰瘍總有一種“心疼又警惕”的復(fù)雜感受——心疼的是患者因工作環(huán)境暴露致病，承受身體與心理的雙重折磨；警惕的是這類疾病往往與職業(yè)防護(hù)缺失、健康意識(shí)薄弱直接相關(guān)，本可通過規(guī)范干預(yù)降低發(fā)生率。職業(yè)性皮膚潰瘍是我國法定職業(yè)病之一，主要因勞動(dòng)者在生產(chǎn)環(huán)境中直接或間接接觸某些化學(xué)物質(zhì)（如鉻、鈹、砷化合物等）引發(fā)，好發(fā)于手、前臂等暴露部位。近年來，隨著電鍍、化工、金屬加工等行業(yè)的發(fā)展，我所在的三甲醫(yī)院皮膚科門診中，職業(yè)性皮膚潰瘍的接診量較五年前增長了37%，其中35-50歲的一線操作工人占比超60%。這類潰瘍不僅愈合緩慢（平均病程3-6個(gè)月），若處理不當(dāng)還可能繼發(fā)感染、深部組織損傷，甚至影響勞動(dòng)能力。前言今天的查房病例，是我們科上周剛收入院的一位典型職業(yè)性皮膚潰瘍患者。通過對(duì)這一病例的全流程分析，我希望能和各位護(hù)理同仁共同梳理職業(yè)性皮膚潰瘍的評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理難點(diǎn)及預(yù)防策略，更重要的是——讓“職業(yè)防護(hù)”的理念真正融入臨床護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹先和大家分享患者基本情況：患者張某，男，43歲，某電鍍廠一線操作工，工齡12年，主要接觸鉻酸霧、硫酸及電鍍液（含六價(jià)鉻）。主訴：右手背潰瘍伴疼痛2月余，加重1周。現(xiàn)病史：2月前工作時(shí)不慎被電鍍液濺到右手背，當(dāng)時(shí)僅用清水沖洗，未做其他處理；3天后局部出現(xiàn)紅斑、水皰，自行涂抹“皮炎平”無緩解；1周后水皰破潰形成潰瘍，伴有黃色滲液，疼痛評(píng)分（NRS）3-4分；近1周因連續(xù)加班接觸電鍍液時(shí)間延長，潰瘍面積擴(kuò)大，滲液增多呈膿性，疼痛加劇至NRS6分，夜間影響睡眠，遂來我院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg；右手背可見一3cm×4cm不規(guī)則潰瘍，基底呈灰黃色壞死組織，邊緣隆起、質(zhì)地硬，周圍皮膚紅腫（范圍約5cm×6cm），觸痛明顯；雙側(cè)手背、前臂可見散在色素沉著及陳舊性瘢痕；心肺腹未見異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70）；潰瘍分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+）；血鉻檢測：12.5μg/L（正常<5μg/L）；皮膚鏡檢查提示潰瘍深度達(dá)真皮中層，周圍血管擴(kuò)張。目前治療：局部予0.1%依沙吖啶溶液濕敷，清創(chuàng)后外用磺胺嘧啶銀乳膏；全身予頭孢呋辛抗感染，維生素C、葡萄糖酸鈣促進(jìn)鉻代謝；疼痛管理予洛索洛芬鈉口服。這個(gè)病例的典型性在于：患者有明確的職業(yè)暴露史、潰瘍形態(tài)符合“鳥眼狀”特征（邊緣隆起、中央凹陷），且病程發(fā)展與防護(hù)缺失直接相關(guān)。接下來，我們需要從護(hù)理角度深入分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)職業(yè)性皮膚潰瘍患者，護(hù)理評(píng)估需兼顧“局部創(chuàng)面”與“整體狀態(tài)”，更要關(guān)注“職業(yè)因素”這一核心誘因。主觀資料評(píng)估癥狀感知：患者主訴“潰瘍處像被火燒，尤其是接觸電鍍液后更疼”，NRS評(píng)分6分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)/接觸刺激物時(shí)6分），夜間因疼痛入睡困難（約2小時(shí)/夜）。疾病認(rèn)知：患者認(rèn)為“車間里很多人都有類似小傷口，擦點(diǎn)藥膏就行”，對(duì)六價(jià)鉻的毒性、潰瘍進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足；提及“老板說戴手套影響操作，所以平時(shí)只戴紗線手套”，防護(hù)意識(shí)薄弱。心理狀態(tài)：因潰瘍影響工作（需暫停崗位）、擔(dān)心預(yù)后（“會(huì)不會(huì)留疤？還能繼續(xù)干活嗎？”），表現(xiàn)出焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。客觀資料評(píng)估創(chuàng)面評(píng)估：采用PUSH工具（PressureUlcerScaleforHealing）評(píng)分：面積3×4=12分，滲出量（大量膿性滲液）3分，組織類型（壞死組織為主）3分，總分18分（≥17分提示愈合難度大）。局部體征：潰瘍邊緣隆起呈“堤狀”，周圍皮膚紅腫熱痛（皮溫37.5℃，高于對(duì)側(cè)36.2℃），觸診基底質(zhì)硬（提示炎癥浸潤）；右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限（因疼痛不敢用力）。全身情況：營養(yǎng)狀況（BMI22.5，正常），但血清前白蛋白200mg/L（正常250-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足（患者自述“潰瘍疼得吃不下飯”）；睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)10分，高于7分異常）。職業(yè)暴露史：每日接觸電鍍液6-8小時(shí)，防護(hù)措施僅為紗線手套（無耐酸堿手套），車間通風(fēng)系統(tǒng)老化（患者描述“氣味重，眼睛經(jīng)常刺痛”），近3個(gè)月未做職業(yè)健康體檢。評(píng)估小結(jié)患者的核心問題可歸納為：六價(jià)鉻暴露導(dǎo)致的慢性皮膚損傷，因防護(hù)缺失、早期處理不當(dāng)進(jìn)展為感染性潰瘍，伴隨疼痛、焦慮及潛在的全身感染風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（與化學(xué)物質(zhì)腐蝕、感染導(dǎo)致的組織破壞有關(guān)）——目標(biāo)：2周內(nèi)潰瘍面積縮小≥30%，壞死組織減少，出現(xiàn)新鮮肉芽。05焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、工作能力喪失有關(guān)）——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)表達(dá)需求。急性疼痛（與潰瘍炎癥刺激、壞死組織浸潤有關(guān)）——目標(biāo)：3日內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤4分，夜間睡眠≥5小時(shí)。有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)（與創(chuàng)面細(xì)菌定植、患者免疫力下降有關(guān)）——目標(biāo)：住院期間無蜂窩織炎、敗血癥等并發(fā)癥。知識(shí)缺乏（特定）（缺乏職業(yè)性皮膚潰瘍的防護(hù)及自我管理知識(shí)）——目標(biāo)：出院前掌握正確的創(chuàng)面護(hù)理、職業(yè)防護(hù)方法。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施需圍繞“控制感染-促進(jìn)愈合-緩解癥狀-心理支持-健康指導(dǎo)”多維度展開，且每項(xiàng)措施均需結(jié)合患者的職業(yè)特點(diǎn)調(diào)整。急性疼痛管理評(píng)估與記錄：每4小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（NRS評(píng)分、疼痛性質(zhì)），觀察疼痛與活動(dòng)、接觸刺激物的關(guān)系。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者抬高右手（高于心臟水平）減輕充血；采用冷敷（15分鐘/次，間隔1小時(shí)）緩解灼痛；播放輕音樂、指導(dǎo)正念呼吸分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉餐后口服，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（目標(biāo)NRS下降≥2分）；若夜間疼痛影響睡眠，臨時(shí)予地西泮2.5mg助眠。010203創(chuàng)面護(hù)理（核心措施）清創(chuàng)與消毒：每日2次無菌操作：先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（水溫37℃，避免冷刺激），再用棉簽輕輕去除松散壞死組織（不可暴力刮除），最后用0.5%聚維酮碘消毒周圍皮膚（注意避開潰瘍面，防止碘劑刺激）。01局部用藥：遵醫(yī)囑在清創(chuàng)后涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（需覆蓋潰瘍面及周圍0.5cm皮膚），注意觀察是否有過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。03敷料選擇：根據(jù)滲出量調(diào)整——初期大量滲液時(shí)使用藻酸鹽敷料（吸收滲液、形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面）；3-5天后滲液減少，換用銀離子敷料（抑制金黃色葡萄球菌）；待出現(xiàn)肉芽組織后，改用透明質(zhì)酸敷料（促進(jìn)細(xì)胞增殖）。02感染防控監(jiān)測指標(biāo)：每日觀察創(chuàng)面滲出顏色（黃色→淡紅色為好轉(zhuǎn)）、氣味（無異味或輕微腥味），每3天復(fù)查血常規(guī)（目標(biāo)白細(xì)胞≤10×10?/L）；若體溫>38.5℃或創(chuàng)面紅腫擴(kuò)大，立即匯報(bào)醫(yī)生。01手衛(wèi)生管理：指導(dǎo)患者及家屬接觸創(chuàng)面前后用含酒精洗手液消毒，避免用手抓撓；護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，一人一巾一帶。02環(huán)境控制：病房每日通風(fēng)2次（30分鐘/次），紫外線消毒1次（30分鐘），保持濕度50-60%（利于創(chuàng)面愈合）。03心理支持建立信任：首次溝通時(shí)，我握著患者的左手說：“張哥，我知道您現(xiàn)在著急，但咱們一步步來——您看，昨天潰瘍滲液已經(jīng)少了點(diǎn)，這就是好現(xiàn)象?！庇镁唧w進(jìn)展緩解焦慮。認(rèn)知干預(yù)：通過圖片對(duì)比（展示類似患者愈合前后的創(chuàng)面）、發(fā)放科普手冊(cè)，解釋“潰瘍愈合需要時(shí)間，但規(guī)范治療能避免留大疤”；針對(duì)“擔(dān)心丟工作”的顧慮，聯(lián)系職業(yè)健康科評(píng)估其復(fù)工條件（如治愈后可調(diào)整至低暴露崗位）。社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄疼痛日記），聯(lián)系車間組長電話溝通（說明患者需要休息，避免經(jīng)濟(jì)壓力加重焦慮）。營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白質(zhì)+高維生素C”食譜（如魚、雞蛋、獼猴桃、青椒），解釋“蛋白質(zhì)是肉芽生長的原料，維生素C能促進(jìn)鉻排出”；患者因疼痛食欲差，建議少量多餐（每日5-6餐），避免辛辣刺激食物。營養(yǎng)監(jiān)測：每周檢測前白蛋白、血紅蛋白，若持續(xù)下降，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）口服。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理職業(yè)性皮膚潰瘍的并發(fā)癥往往“來勢快、危害大”，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類：蜂窩織炎表現(xiàn)為潰瘍周圍紅腫范圍擴(kuò)大（>原紅腫區(qū)2cm）、皮溫升高（>38℃）、伴寒戰(zhàn)發(fā)熱；護(hù)理關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早處理——每班次測量紅腫范圍并標(biāo)記，若24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大≥1cm，立即匯報(bào)醫(yī)生，加強(qiáng)抗感染治療（可能升級(jí)抗生素），局部予50%硫酸鎂濕敷（減輕水腫）。深部組織損傷（如肌腱、骨膜受累）若患者出現(xiàn)“潰瘍基底發(fā)白、觸之無出血”“手指活動(dòng)時(shí)劇痛”，需警惕深部損傷；此時(shí)需配合醫(yī)生行超聲或MRI檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科行清創(chuàng)手術(shù)；護(hù)理上需限制患肢活動(dòng)（用三角巾懸吊），避免加重?fù)p傷。鉻中毒（全身影響）六價(jià)鉻可經(jīng)創(chuàng)面吸收引起肝腎功能損害，表現(xiàn)為尿少、乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高等；護(hù)理中需每日觀察尿量（≥1500ml/日），每周復(fù)查肝腎功能；指導(dǎo)患者多飲水（2000ml/日），促進(jìn)鉻排出。上周三晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者潰瘍周圍紅腫范圍從5cm×6cm擴(kuò)大至6cm×7cm，立即匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞升至13×10?/L，及時(shí)調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦，3天后紅腫開始消退——這就是“早觀察、早干預(yù)”的重要性。07健康教育（需貫穿住院全程）健康教育（需貫穿住院全程）職業(yè)性皮膚潰瘍的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，健康教育的核心是“教會(huì)患者做自己的防護(hù)師”。職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)（最關(guān)鍵！）個(gè)人防護(hù)：強(qiáng)調(diào)“耐酸堿手套+長袖工作服”是基礎(chǔ)，接觸電鍍液前需檢查手套是否破損（可提前做“注水試驗(yàn)”）；工作中避免用手直接接觸槽液，工具使用后及時(shí)清洗。環(huán)境防護(hù)：建議患者向工廠提出“定期檢測車間鉻酸霧濃度（需≤0.05mg/m3）”“維修通風(fēng)設(shè)備”“設(shè)置沖淋裝置（接觸后15秒內(nèi)沖洗）”，并告知其有權(quán)拒絕無防護(hù)的作業(yè)（引用《職業(yè)病防治法》相關(guān)條款）。創(chuàng)面自我護(hù)理清潔方法：用溫水（37℃）+中性肥皂清洗潰瘍周圍皮膚，避免用力搓擦；清洗后用無菌紗布輕拍吸干，不可摩擦。敷料更換：教會(huì)患者及家屬“一撕二看三換”——撕敷料時(shí)沿毛發(fā)生長方向輕揭；觀察滲液顏色、量；更換時(shí)戴清潔手套，敷料覆蓋潰瘍面需超出邊緣1cm。禁忌事項(xiàng)：禁止自行涂抹“偏方藥膏”（如牙膏、醬油），避免接觸酒精、碘酒等刺激性液體。復(fù)診與隨訪出院后1周、2周、1個(gè)月定期復(fù)診（重點(diǎn)查創(chuàng)面愈合情況、血鉻水平）；若出現(xiàn)“滲液增多、疼痛加劇、發(fā)熱”，立即就診。指導(dǎo)患者加入“職業(yè)性皮膚病患者群”，分享防護(hù)經(jīng)驗(yàn)，避免孤立無援。昨天查房時(shí)，患者拉著我的手說：“小王護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，戴手套不是麻煩，是保命——等我好了，回車間要給工友們講講這事兒！”這讓我特別欣慰，健康教育的目的，不就是讓患者從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)傳播”嗎？08總結(jié)總結(jié)從張某的病例中，我們能清晰看到職業(yè)性皮膚潰瘍的“因果鏈”：防護(hù)缺失→化學(xué)物質(zhì)暴露→皮膚損傷→處理不當(dāng)→潰瘍進(jìn)展